Недифференцированная терапия полинейропатий - полинейропатия
Лечение полинейропатий остается значимой проблемой. Современный уровень знаний в сфере этиологического и патогенетического аспектов данной группы заболеваний обозначил целесообразность выделения недифференцированных и дифференцированных подходов терапевтического воздействия.
Недифференцированная терапия представлена глюкокортикоидами, иммуносупрессантами и плазмаферезом. Большинство исследований склоняются к данной триаде в случае «идиопатического» процесса (синдром Ландри-Гийена-Барре) острых или хронических рецидивирующих полинейропатий в период обострения. Существуют разные схемы лечения с применением нарастающих и убывающих доз гормональных препаратов. В крайне тяжелом состоянии, возможном развитии респираторных и бульбарных нарушений, показана максимальная доза глюкокортикоидов (пульс-терапия) (внутривенно капельно до 1000 мг преднизолона либо эквивалентные дозы метилпреднизолона по следующей схеме: 1 -й день — 500 мг, 2-й день — 1000 мг, 3-й день — 1000 мг) с последующим переходом в случае улучшения на лимитированные и поддерживающие дозы. Значение аутоиммунных механизмов в патогенезе ряда полирадикулопатий обуславливает успешное включение в лечебную программу плазмафереза, что наиболее эффективно при острых или хронически-рецидивирующих полинейропатий в период обострения. Есть данные, что плазмаферез, начатый в первые 7 суток болезни, ускоряет восстановление у 60-70% больных с тяжелой формой синдрома Гийена-Барре. Обычно курс включает 3-5 сеансов через день. Объем взятой плазмы должен быть не менее 2,5±0,5 л.
При острой дифтерийной полинейропатии плазмаферез особенно эффективен в первые 2 недели заболевания. Это связано с тем, что развитие демиелинизации в первые дни возникновения дифтерийного процесса обусловлено непосредственным воздействием дифтерийного токсина на миелин и появлением в крови больного большого количества антител.
Необходимо отметить, что в настоящее время методом выбора при лечении острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ОВДП) является плазмаферез, а при возможности — иммуноглобулин. С этой целью используют человеческий иммуноглобулин (0,4 г/кг в 1 л физиологического раствора в/в в течение 6-8 ч). Применение малых доз JgG — сандоглобулина (от 0,16 до 0,98 г на 1 кг массы тела на курс) оказалось эффективным у больных с острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии и в случаях дифтерийной полинейропатии. Механизм действия IgG при демиелинизирующих полинейропатии до конца не ясен. Ряд авторов объясняют хороший эффект лечения воздействием препарата на многие звенья иммунитета: возможно усилением функции Т-супрессоров или неспецифическим эффектом на натуральные киллеры, имеющие общую антигенную детерминанту с миелином, ассоциированным с гликопротеином. Предполагают, что насыщение FC-рецепторов макрофагов IgG блокирует процесс демиелинизации. Восстановление двигательных функций происходит спустя 24-48 ч после применения IgG в указанной дозе. Диапозон дозы IgG от 0,16 до 0,3 г/кг еженедельно или каждые 2 нед используют также для профилактики рецидивов при ХВДП. Серьезных побочных эффектов нет, однако, пока не установлено, достаточно ли эффективен IgG в качестве монотерапии.
Представляет интерес хороший эффект малых доз в/в введения IgG (из расчета 1 мг/кг) у детей, которым плазмаферез не показан из-за малого объема крови.
В последнее время установлено, что в патогенезе ХВДП основную роль играет нарушение механизмов тканевого иммунитета, поэтому основу терапии при этих состояниях составляют методы длительной медикаментозной иммуномодуляции. Препаратами выбора в спектре недифференцированной лечебной программы остаются кортикостероиды, плазмаферез и азатиоприн.
Преднизон назначают в дозе 100 мг/сут в течение 2-4 нед, а при улучшении переходят на 100 мг ч/з день. Вывод о неэффективности кортикостероидов нельзя делать раньше чем через 3-6 месяцев лечения. Большинство больных с идиопатической ХВДП, хорошо реагирующих на кортикостероиды, вынуждены всю жизнь принимать поддерживающую дозу 5-20 мг ч/з день. Плазмаферез (2 сеанса в неделю в течение 3 нед) добавляют к кортикостероидам, если они не эффективны в течение первых 1-2 нед.
Азатиоприн (по 50 мг 3 раза в сутки) сочетают с кортикостероидами, если не получено улучшение после 3-4 нед лечения, или назначают одновременно с плазмаферезом, если он выбран в качестве основного метода лечения.
При тяжелых формах с самого начала используют сочетание азатиоприна с кортикостероидами. Во время лечения осуществляют строгий контроль за состоянием кроветворения и функции печени. Эффективным методом лечения ХВДП, по данным литературы, можно считать применение человеческого иммуноглобулина (см.выше), Описан также опыт применения другой иммуносупрессивной терапии при ХВДП, например циклоспорином, или сочетанным применением генерализованного облучения лимфатической системы и циклофосфана. Применение этих методов, как правило, обусловлено неэффективностью лечения преднизолоном, плазмаферезом и иммуноглобулином.
В качестве вспомогательного препарата, сочетающего в себе иммуномодулирующие способности, противовоспалительное, мембрано-стабилизирующее и антиоксидантное действие, в последние годы хорошо зарекомендовал себя эрбисол. Он представляет собой комплекс природных органических соединений эмбриональной ткани крупного рогатого скота. В своем составе содержит низкомолекулярные специфические "сигнальные" молекулы, выделенные из "маркеров физиологического состава клеток", которые активируют естественные, эволюционно сформированные механизмы поиска и устранения патологических изменений в органах и тканях и способствуют более полной реализации генетического потенциала организма.
Особенностью является способность препарата:
- воздействовать не столько на данное заболевание, сколько активизировать внутренние резервы организма в целом и системы, контролирующие внутреннее постоянство организма. Одной из них является иммунная система, которая в значительной степени точнее находит очаг поражения без вмешательства из вне и устраняет не только патологический процесс, но и сопутствующие ему заболевания-
- воздействовать на целый комплекс различных патологий, контроль над которыми осуществляется в рамках компетенции иммунной системы, и прежде всего клеток макрофагального ряда, N-, Т-киллеров, а также Т-супрессоров, обеспечивающих их работу-
- воздействовать только на больной орган и оставаться практически инертным для здоровых людей и животных не вызывая побочных эффектов, т.е. препарат безвреден, не вызывает лекарственных отравлений при передозировке или длительном применении.
Иммуномодулирующее действие эрбисола находит отражение в повышении активности макрофагов, а также N-, Т- киллеров, и Т- хелперов. В зависимости от иммунного статуса организма, препарат корректирует активность Т- супрессоров, В- лимфоцитов и некоторых других факторов гуморального и клеточного иммунитета, индуцирует синтез интерферона и фактора некроза опухолей. Курс лечения эрбисолом составляет 15-20 инъекций. Вводят его внутримышечно по 2 мл ежедневно (по 2 мл в каждую ягодицу) желательно вечером, перед сном в 20-22 часа, через 2-3 часа после еды, или 1-10 день по 4 мл, 11-20 день по 2 мл (3 упаковки).
Болевой синдром встречается чаще других в большинстве случаев патологии ПНС, отличается многообразием и нередко трудно поддается лечению. Несмотря на большой арсенал методов и способов купирования боли, проблема поиска новых перспективных препаратов с учетом основных положений теории ноцицепции остается актуальной. На современном этапе использование Магне В6 в комплексной терапии болевых синдромов периферического происхождения повышает эффективность лечения за счет активации центральных звеньев антиноцицептивной системы. В основе действия данного препарата лежит, с одной стороны, угнетающее влияние ионов магния на ЦНС и передачу возбуждения в вегетативных ганглиях, а с другой, нормализующее влияние пиридоксина на обмен нейромедиаторов. МАГНЕ В6 назначают в данном случае по 2 табл. 2-3 раза в сутки перорально в течение 20 дней. На фоне проводимого курса лечения наблюдается уменьшение болевого синдрома, астено-вегетативных расстройств, тревожности.
Значительная выраженность болевого синдрома предусматривает включение в терапию ненаркотических аналгетиков (аспирин по 600 мг каждые 3-4 ч, трамал и др.), иногда приходится назначать кодеин (по 30-60мг каждые 4 ч) или морфин (5-10мг в/м).
В терапевтический комплекс и ОВДП, и ХВДП традиционно включают метаболические и вазоактивные препараты, многие из которых обладают этими двумя свойствами.
В поддержании нормальной функции периферического нерва большая роль принадлежит витаминам, особенно группы В. Они усиливают нейротрофическую защиту нерва, улучшают его способность к регенерации и оказывают анальгезирующее действие. Доказана их клиническая эффективность при лечении болевых форм ДПНП Витамин В1 обеспечивает аксональный транспорт по нервному волокну, а витамины В6 и В12 учувствуют в синтезе структурных компонентов оболочки нерва. Клиническая эффективность широко применяемых водоратворимых форм витаминов группы В относительно невысока, вследствие низкой биодоступности. Большим достижением последних лет есть создание жирорастворимых форм, из которых наиболее высокой биодоступностью обладает бенфотиамин. Он значительно быстрее абсорбируется и дольше сохраняет высокую концентрацию в крови и клетках. В проведенных плацебо-контрлируемых исследованиях показана эффективность бенфотиамина с витаминами В6 и В12. Данные подтверждены клиническими (уменьшение болей, парастезий) и электромиографическими показателями. Несомненным достоинством является также возможность применения у детей.
Бенфотиамин (тиамин, В1) назначают по 25-50мг 2-4 раза в сутки. Курс 3-4 недели.
Мильгамма (вит. В1, B6, В12) 1 драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина, 1 ампула содержит 100 мг тиамина, 100 мг пиридоксина, 1000 мкг цианокобаламина. Оба препарата улучшают проводимость и антиоксидантную защиту.
Фосфаден - аденозин-5-монофосфат входит в состав важнейших ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы в клетках и тканях организма, является фрагментом АТФ. Основанием к использованию его у больных с полинейропатиями явились нормализующее действие препарата на агрегационные свойства тромбоцитов и улучшение под его влиянием микроциркуляторных процессов в сочетании с воздействием на тканевой метаболизм и соответствующим благоприятным эффектом на трофику тканей, процессы регенерации, а возможно, и ремиелинизации. Фосфаден применяют в виде 2% раствора в/м по 2мл 1-2 раза в сутки (курс лечения 20-30 дней), таблетированные формы используют в дозе 0,05г 2-3 раза в день.
Кобамамид является природной формой витамина В12 (цианкобаламина), определяющей его активность в различных метаболических процессах. Обладая свойствами витамина В12 кобамамид отличается от него выраженной анаболической активностью. Его используют как препарат с возможным ремиелинизирующим действием. Вводят кобамамид в/м в дозе 0,0005 в течение 30 дней в период ремиссии в плановом порядке либо непосредственно после купирования обострения. В период ремиссии при демиелинизирующей полинейропатии его назначают совместно с фосфаденом в виде повторных курсов в/м по 20-30 инъекций 3-4 раза в год.
Основанием к использованию дипромония при полинейропатии служит его способность улучшать периферическую гемодинамику, антигипоксический и ганглиоблокирующий эффекты. Дипромоний назначается в виде инъекций по 0,05г 2 раза в день, амбулаторно по 1 таблетке в дозе 0,02 г 3-4 раза в день. Данный препарат эффективен, прежде всего, в тех случаях, когда имеются вегетативно-сосудистые расстройства в конечностях, боли, парестезии.
Пантотенат кальция широко используется при полинейропатии различного генеза, трофических язвах, аллергических реакциях в виде в/м инъекций по 2 мл 20% раствора (15-20 инъекций на курс). Основа препарата (пантотеновая кислота) играет важную роль в обменных процессах, обладает анаболическим действием, участвует в синтезе ацетилхолина и стимулирует образование кортикостероидов в коре надпочечников.
Оксипин — водорастворимый мембранопротективный антиоксидант, оказывающий также антигипоксическое действие. Его применяют в комплексной терапии полинейропатии в виде 5% раствора в дозе 2 мл в/м (15-20 инъекций на курс).
Витамин А, С, Е, аевит (вит. А+Е) — обладают антигипоксантным действием.
Пикамелон — (молекула ГАМК и никотиновой кислоты) улучшает кровоснабжение нервной ткани. В лечении острых состояний не используется. Назначают по 20-50мг 2-3 раза в сутки. Курс 1-2 месяца.
Церебролизин (85% свободных аминокислот и 15% активных низкомолекулярных пептидов) — это мощный нейропротектор, осуществляет анаэробный метаболический эффект, нейротрофическое действие. По 5-10мл в/в кап-но №15.
ЦитоМак (цитохром С) — катализатор клеточного дыхания, стимулятор окислительных процессов, антигипоксант. Более эффективен при мышечной слабости, дистальных и проксимальных мышечных атрофиях. Назначают 15мг (1 ампула) в/в 1-2 раза в день.
Эхинохром — антиоксидант 0,1-0,5 (1ампула) в/в 1-2 раза в день.
Энкад — это смесь продуктов ферментного гидролиза РНК. Он регулирует обмен нуклеотидов в тканях, улучшает проводимость по нервному волокну периферического нерва, уменьшает миодистрофические процессы. Вводят 3-6мл 3,5% р-р в/м ежедневно №15-20 2 раза в год.
Трентал — нормализует кровоток на капиллярном уровне за счет снижения агрегации форменных элементов крови, снижение ее вязкости и повышения способности мембран эритроцитов к деформации (форма эритроцита меняется в связи с калибром сосуда). Внутрь 0,6 г (0,1 и 0,4)- в/в 2%р-р 5-10 мл 1-2 раза в сутки (0,3г/0,9г).
Инстенон — заслуживает особого упоминания. В состав его входит 3 компонента: гексабендин — повышает утилизацию глюкозы и кислорода в условиях гипоксии- этамиван — адаптационное воздействие на ретикулярную формацию- этофиллин — способствует увеличению перфузионного давления в зоне ишемии, обладает положительным инотропным, диуретическим, венотоническим действиями, улучшает реологию крови. В одном препарате 2 действия: сосудорасширяющее плюс ноотропное метаболическое. Назначают по 1 ампуле (2 мл) в/м №10-15 или 1 табл. 2-3 раза в день 3-4 недели. Положительный эффект к 10-11 дню. При тяжелых формах назначают по 1 ампуле в/ в капельно 1 раз в день на 250 мл инфузионного раствора (45 капель в минуту) №10, затем по 1 табл. 3 раза в день 3-4 недели. Курс 1,5-2 месяца 2 раза в год. Рекомендуется также пероральное и парентеральное применение препарата сочетать с его введением в виде электрофореза местно на пораженную область №5-10 (с "+" полюса). Побочное действие в виде головной боли купируется одновременным приемом препаратов венотонического ряда (анавенол). Раннее включение препарата инстенон в терапию оптимизирует течение острого периода заболевания и способствует благоприятному течению процессов саногенеза в дальнейшем. Такие эффекты инстенона как улучшение общего состояния пациентов, повышение работоспособности, концентрации внимания, памяти, создают благоприятный психологический фон.
Актовегин (низкомолекулярные пептиды и нуклеиновые кислоты). Он активизирует клеточный метаболизм, транспорт и накопление клетками кислорода и глюкозы. Эффективен при любых сосудистых нарушениях, обусловленных или сопровождаемых ПНП. За счет снижения проявлений тканевой гипоксии способствует уменьшению болевого синдрома, что ведет к уменьшению астено-невротических проявлений. Назначают при микро-, макроангиопатиях по 5-10 мл в/в кап. на 200,0-250,0 инфузионного раствора. Большое значение имеют физиотерапия, массаж и ЛФК. Приведенные выше принципы лечения ХВДП и ОВДП на практике использовать не всегда легко из-за трудностей при решении вопроса о наличии в каждом конкретном случае острого начала хронических форм болезни либо атипичного развития ОВДП. В сомнительных случаях мы рекомендуем начинать лечение с использования методов терапии, в равной степени благотворно влияющих на все формы СГБ, дифтерийной невропатии либо острого начала ХВДП. К таким методам практически все авторы относят плазмаферез и введение лимфоцитарного иммуноглобулина. В случае благоприятного эффекта лечения и стабилизации процесса и особенно при обратном его развитии дальнейшее ведение больных может осуществляться на фоне реабилитации. При прогрессирующем развитии симптоматики необходимо решить вопрос о причине столь упорного развития болезни и провести лечение иммуносупрессорами.
Всегда следует помнить об исключительной важности реабилитационных мероприятий и обеспечения адекватного ухода за больными с целью профилактики пролежней и контрактур.
