Иммунопатология ликвора и крови - полинейропатия
Состояние иммунных показателей при поражениях ПНС изучено недостаточно, а имеющиеся данные противоречивы.
С целью правильного понимания всей сложности и особенности иммунологических сдвигов при рассматриваемой группе заболеваний необходимо обратиться к структурным единицам мембран нейронов и нейроаксонов. Липиды, белки и углеводы — вот "три кита" любой живой биологической системы. Липиды играют основную роль в формировании структуры головного и спинного мозга. Цереброзиды — это типичные составные части миелина, а ганглиозиды образуют мембраны синаптосом. Белки, углеводы, которые также наряду с липидами составляют нейронные мембраны, постоянно взаимодействуют с окружающей водной средой, содержащей ионы и метаболиты. В осуществлении электрогенеза, синтеза и освобождения нейромедиаторов аксоном решающую роль играют белки, синтезируемые в теле нервной клетки и переносимые по аксону к зоне функционирования. Хорошо изучен основной белок миелина, который термостабилен и состоит из 170 аминокислот. Основные белки образуют ионные связи с липидами миелиновой мембраны, стабильность и специфичность которых зависят от типа липидов, природы преобладающей липидной группы и структуры цепей жирных кислот. При определенных ситуациях основной миелиновый белок может вызывать фазовое разделение кислых и нейтральных фосфолипидов.
Иммунные реакции на основные белки разнообразны. Небольшие возможные изменения в его сложном аминокислотном составе способны нарушить кооперацию Т- и В-клеток, макрофагов и индуцировать выработку ауто-антител.
Именно основному белку миелина отводится значительная роль в патогенезе полинейропатий.
Первичный энергетический субстрат в аксоне — глюкоза, которая расщепляется аэробным путем в аксональных митохондриях. Особенно высокие энергетические способности возникают в области перехватов Ранвье. Предполагают, что причиной перерождения аксонов при воздействии различных химических веществ и токсических факторов является торможение процесса энергетического усвоения глюкозы.
При синдроме Гийена-Барре среди механизмов демиелинизации одним из основных считают инфицирование вирусом миелинообразующих клеток периферических нервов - шванновских клеток. Ведущее значение в патогенезе синдрома Гийена-Барре, по современным представлениям, имеют иммунопатологические реакции, которые реализуются в первую очередь за счет гуморальных факторов. Это проявляется антителообразованием, направленным на ткани периферического нерва, а также синтезом циркулирующих иммунных комплексов. Изменение клеточного иммунитета представлено нарушениями в соотношении хелперы/супрессоры. Изменения в системе клеточного и гуморального иммунитета являются максимальными в острой стадии болезни и сглаживаются по мере выздоровления пациентов. На ранних стадиях заболевания наблюдается скопление мононуклеаров вблизи миелиновых оболочек, которые подвергаются распаду. Одновременно происходит пролиферация леммоцитов. Миелин набухает, приобретает ячеистое строение, происходит образование миелиновых шаров, на отдельных участках он "растворяется". В очагах демиелинизации, расположенных перивенозно, формируются очаговые некрозы со скоплением макрофагов. Аксон увеличивается, происходит его лентовидное набухание, по ходу аксона формируются четкообразные вздутия, наступает лизис волокон. Гибель нервных волокон приводит к валлеровской дегенерации. Вследствие разрушения миелина эндоневральные промежутки сближены, а периневральные пространства расширены и инфильтрированы лимфоидными элементами. Воспалительный и демиелинизирующий процессы при синдроме Гийена-Барре обратимы.
Итак, содержание Т- и В- и "нулевых" клеток как в крови, так и в спинномозговой жидкости (СМЖ) при синдроме Гийена-Барре достоверно характеризуется снижением уровня Т-лимфоцитов, относительным снижением уровня В-лимфоцитов и резким увеличением количества "нулевых" клеток, которые составляют более половины всех циркулирующих лимфоцитов.
Суммарная оценка функциональной активности Т-лимфоцитов под воздействием фитогемагглютинина (ФГА) выявляет резкое снижение пролиферативной способности Т-лимфоцитов в ответ на ФГА. Необходимо подчеркнуть четко выраженную связь между тяжестью заболевания и изменениями содержания Т-лимфоцитов и особенно "нулевых" элементов по сравнению со слабой реакцией В-системы. Поскольку Т-система регулирует как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ, нарушение функциональной активности Т-лимфоцитов может быть одной из вероятных причин этого тяжелейшего поражения нервной системы. При полирадикулонейропатиях начало заболевания с резким уменьшением количества Т-лимфоцитов и угнетением их функциональной активности в большинстве случаев свидетельствует в пользу прогрессирования процесса (по восходящему типу Ландри). Предполагают, что резкое уменьшение содержания Т-клеток и изменение их функциональной активности связаны с нарушением процесса созревания и дифференцировки этих элементов в вилочковой железе. Цитотоксические "нулевые" лимфоциты воздействуют на миелин периферических нервов и способствуют усилению их демиелинизации.
Наблюдения показывают, что явления уменьшения числа Т-лимфоцитов в СМЖ, угнетения их функциональной активности при резком увеличении незрелых "нулевых" лимфоцитов предшествуют обострению и восходящему течению полинейропатий. Отсутствие к концу лечения тенденции к улучшению иммунологических показателей свидетельствует о необходимости усиления или изменения терапии больных полинейропатией.
Альбумино-цитологическая диссоциация в СМЖ в сочетании с соответствующей клинической картиной — достоверный признак для установления диагноза синдрома Гийена-Барре. Более выраженные изменения гуморального иммунитета в сыворотке крови в виде высокого титра циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и антител против тканей периферических нервов, а также признаки синтеза lq G в ЦНС, связанного с поражением самих проксимальных отделов спинномозговых нервов на уровне их выхода из спинного мозга, локализация основных изменений в ткани нерва и в сыворотке крови, и, безусловно, генетическая детерминированность (присутствие генов, предопределяющих развитие иммунной реакции к собственным антителам нервной системы) — вот основные характеристики иммунопатологии при поражении ПНС.
Исследования последних лет говорят, что в патогенезе осложнений со стороны нервной системы при диабете так же определенную роль играют иммунопатологические сдвиги. В сыворотке крови и СМЖ обнаруживаются противоинсулиновые антитела, вследствие чего возникают инсулинрезистентные формы диабета.
Доказано участие иммунных нарушений в развитии диабетической полинейропатии, проявляющейся в выработке аутоантител, учавствующих в образовании ЦИК, которые проникая через гематоневральный барьер, оказывают повреждающее действие на миелиновую оболочку нервов, приводя к демиелинизации. Особого внимания заслуживают больные сахарным диабетом с клинически выраженными проявлениями дистальной нейропатии и ЭМГ-признаками сочетанного повреждения осевых цилиндров и миелиновых оболочек нервов. Такой характер поражения периферических нервов отмечается либо у больных с длительно текущим инсулиннезависимым сахарным диабетом и наличием сосудистых осложнений, либо при лабильном течении инсулиннезависимого сахарного диабета на фоне выраженной декомпенсации углеводного обмена. Наличие демиелинизирующего компанента подтверждается иммунологическим исследованием, выявляющим повышенное содержание IgM и ЦИК в сыворотке крови, обладающих антимиелиновой активностью. Сочетание у таких больных миелино- и аксонопатий рассматривают как проявление прогредиентности течения процесса поражения периферического нейромоторного аппарата при сахарном диабете.
Включение иммунологических исследований в комплекс диагностических мер при дефтерийных полинейропатий помогает оценить токсинемию и свидетельствует о том, что дифтерийный токсин (ДТ) циркулирует в крови не только в свободном состоянии, но и в составе высоко- и слабоавидных ЦИК как в острый период заболевания, так и на поздних сроках (3-6-я неделя болезни). Если в острый период преобладает циркуляция ДТ в свободном виде, и он оказывает непосредственное действие на периферические нервы, вызывая демиелинизацию, то в период ранней реконвалесценции ДТ находится в составе ЦИК, обуславливающих патологические процессы. Предвестником тяжелого течения дифтерийной полинейропатии являются максимальные уровни IgM, ЦИК и ДТ в составе ЦИК в острую фазу инфекции. Прогностическими критериями развития неврологических осложнений служат снижение или исчезновение ДТ из состава ЦИК и гиперпродукция IgM, тогда как появление и даже увеличение ДТ в составе ЦИК в периоде реконвалесценции при одновременной нормализации синтеза IgM предшествует регрессу симптоматики.
Больные с ранней иммуносупрессией, определяемой по ФГА-реакции бластной трансформации лимфоцитов, отличаются быстрой (через 3-5 недель) элиминацией ДТ, тогда как больные с пролонгированной иммуносупрессией характеризуются затяжным выведением ДТ (7-9 недель), что коррелирует с продолжительностью и тяжестью полинейропатии и свидетельствует о значимости длительности циркуляции ДТ в крови в патологии нейронов.
Роль провоспалительных цитокинов (в частности ФНО-а, ИЛ-1-b) в генезе дифтерийных полинейропатий очевидна. Установлена прямая связь между уровнем их содержания в крови в остром периоде заболевания и характером течения полинейропатий в динамике: тяжелое многоволновое течение наблюдается при максимальном содержании этих цитокинов (до 1000 пг/мл).
Подводя итог сказанному, следует отметить, что иммунопатологические реакции играют важную роль в патогенезе ряда заболеваний ПНС. К их формированию имеют отношение экзогенные факторы и эндогенные - генетически детерминированная неполноценность иммунитета. В течении этих заболеваний имеют значение клеточные и гуморальные иммунные механизмы, причем выраженность каждого из них различна при отдельных заболеваниях. В реализации иммунопатологических реакций имеют значение некоторые метаболические нарушения. При демиелинизирующих заболеваниях наблюдаются изменения глии в результате уменьшения миелинпродуцирующих клеток (олигодендроцитов и шванновских клеток) и разрастания астроцитов. Последнее, по-видимому, имеет компенсаторное значение в связи со способностью астроцитов выделять фактор, стимулирующий клеточную реактивность.
Кроме этого, изучение иммунологического спектра позволяет выполнить своевременную и наиболее информативную диагностику и определить прогноз целого ряда заболеваний ПНС, а также целенаправленно включиться в комплексную лечебную программу, максимально повысив эффективность терапии.
