Полинейропатия
Авторы
профессор Яворская В.А., кандидат медицинских наук, Пустовит Л.Н., Егоркина О.В.
В учебно-методическом пособии освещены анатомические, патофизиологические и клинические особенности полинейропатий. Представленный материал базируется на современном классификационном подходе до проблемы. Авторы приводят определение полинейропатий разного этиологического происхождения, а также современные подходы к их диагностике и лечению. Данное учебно-методическое пособие будет полезным интернам, врачам-невропатологам, врачам циклов специализации и усовершенствования по неврологии, а также врачам других специальностей.
1. Определение полинейропатии
Полинейропатия (ПНП) — это заболевание всего организма со специфической реализацией патологического процесса на уровне периферической нервной системы. Множественное поражение периферических нервов представляет собой преимущественно дистальный, симметричный моторно-сенсорный процесс, связанный с экзогенной интоксикацией либо с эндогенными метаболическими нарушениями, и проявляющийся периферическими параличами, чувствительными, трофическими и вегетативно-сосудистыми расстройствами.
В основе болезненного процесса лежат дистрофические, токсические, обменные, ишемические и механические факторы, приводящие к развитию изменений соединительно-тканного интерстиция, миелиновой оболочки, осевого цилиндра. Вовлечение в процесс наряду с периферическими нервами корешков спинного мозга является маркером полирадикулонейропатии (ПРНП). Поражение же отдельных нервов в различных частях тела носит название множественный мононеврит.
2. Анатомия и патоморфология периферической нервной системы
Периферическая нервная система (ПНС) состоит из аксонов и тел нейронов, расположенных в двигательных и чувствительных ядрах черепных нервов, в спинном мозге (передние и боковые рога), в спинномозговых узлах и вегетативных ганглиях.
Зона, вокруг ядра нервной клетки, является главным источником ее метаболизма. Здесь синтезируются необходимые белки, компоненты каркаса клетки, которые медленным ортоградным током аксоплазмы (1-4 мм/сут) направляются от тела к аксональным терминалям. Синтезируемые же в теле нейрона фосфолипиды, гликопротеиды, ферменты мембраны, быстрым ортоградным аксоплазматическим током (200-400 мм/сут) идут на периферию волокон. Обратная связь нервных окончаний и тела клетки реализуется с помощью быстрого ретроградного аксонального тока (150-300 мм/сут). Температура окружающей среды, содержание АТФ, ионов кальция и скорость аксоплазматических токов находятся в прямой зависимости друг от друга.
Каждое периферическое нервное волокно одето тонким нежным цитоплазматическим слоем — невролеммой или шванновской оболочкой. Когда между нервным волокном и цитоплазмой шванновских клеток имеется значительный слой миелина, — такие волокна называют миелинизированными (рис.1).
Рис. 1. Упрощенная схема участка миелинизированного периферического нерва со шванновской оболочкой. Видны шванновские клетки и два перехвата Ранвье.
Рис. 2. Схема превращения плазматической мембраны шванновской клетки в миелиновую оболочку.
Волокна иного типа (обычно более мелкие) лишены миелина и называют немиелинизированными безмякотными. В крупном нервном стволе содержатся как миелинизированные, так и немиелинизированные волокна.
Детали механизма миелинизации еще не установлены достаточно хорошо, однако, модель с наматыванием на аксон тела шванновской клетки вместе с ядром по спирали до сих пор является наилучшим объяснением миелинизации периферических волокон (рис.2).
В периферических нервах миелин покрывает нервное волокно не сплошь, а прерывается через регулярные промежутки (перехваты Ранвье), между которыми в самой миелиновой оболочке имеются небольшие щели — насечки Шмидта-Лантермана. Это те места, где при образовании миелина цитоплазма задерживалась в ходе вращения шванновской клетки вокруг нервного волокна. Роль перехватов Ранвье заключается в сальтаторной передаче нервных импульсов, когда происходит "перескакивание" импульсов от одного перехвата к другому. Этот механизм проведения возбуждения по миелинизированному волокну принципиально отличается от "волнообразного" проведения по безмякотным волокнам. Скорость проведения в миелинизированных волокнах при этом гораздо выше (60-80 м/с) чем в немиелинизированных (около 2 м/с). Она также возрастает с увеличением диаметра миелинизированного волокна (согласно закону Ома, когда сопротивление проводника обратно пропорционально его диаметру).
В здоровых волокнах миелин, обладающий высоким сопротивлением и малой емкостью, выполняет функцию изолятора, и когда импульс появляется в области перехвата Ранвье, основной его поток направляется поверх обладающей низким сопротивлением цитоплазмы аксона к следующему перехвату Ранвье. Тем самым на следующем перехвате сразу достигается надпороговый потенциал и возбуждение соответствующего участка мембраны.
Периферические нервы довольно прочны, что обусловлено значительным количеством соединительной ткани, образующей трубчатые обкладки трех порядков (эпиневрий, периневрий, эндоневрий).
Эпиневрий — рыхлая соединительная ткань, соединяющая пучки нервных волокон в единый нервный ствол.
Периневрий — соединительнотканная трубка, которая окутывает каждый пучок нервных волокон, несет гомеостатическую функцию и является барьером для большинства макромолекул.
Эндоневрий — тонкая соединительнотканная строма, окружающая каждое нервное волокно и осуществляющая роль гематоневрального барьера.
Большинство периферических нервов относится к смешанному типу, поскольку они содержат как афферентные, так и эфферентные волокна. Нервы снабжены сосудами с обильной сетью анастомозов. Система этих сосудов подразделяется на ряд уровней.
Имеются продольно расположенные эпиневральные, межпучковые, периневральные и внутрипучковые артерии и артериолы. Эндоневрий содержит сеть капилляров и большое количество коллатералей, что и обеспечивает относительную устойчивость нерва к ишемии. Питающие артерии от различных сосудов вне нерва и от продольных сосудов, сопровождающих нерв, часто проникают в нерв по его ходу и соединяются с сосудами самого нерва. Число анастомозов между этими сосудами так велико, что нерв можно отделить от окружающей его ткани на значительном протяжении.
Повреждение нервов бывают различной степени тяжести. Повреждения первой степени тяжести весьма часты и обычно вызываются непродолжительным сдавлением отдельного участка нерва. При этом могут быть сжаты кровеносные сосуды, проходящие в нерве, что может привести к местной аноксии аксонов и тем самым нарушить их функцию. Сенсорные волокна больше подвержены повреждению, и разные их виды различаются по уязвимости. После прекращения давления сенсорная или моторная функция может восстановиться через несколько минут, часов или недель в зависимости от степени повреждения. Если в течение нескольких недель восстановления не происходит, повреждение следует считать более тяжелым.
Повреждение второй степени тяжести чаще всего вызываются длительным и/или сильным сдавлением какого либо участка нерва, достаточным, чтобы разрушить аксоны в данном участке и привести к их гибели.
Морфологической основой повреждений периферических нервов являются валлеровское перерождение, аксональная дегенерация, сегментарная демиелинизация и нейронопатия.
Валлеровское перерождение — это реакция на поперечное пересечение аксона, когда дистальнее места повреждения дегенерирует миелиновая оболочка и аксон, наблюдается пролиферация шванновских клеток и развивается дегенеративная атрофия мышц (в случае повреждения двигательного аксона). Регенерация начинается почти сразу после повреждения, однако, является медленным процессом. Выздоровление может быть неполным. Прогноз тем лучше, чем дистальнее локализовано повреждение.
Аксональная дегенерация (аксонопатия) — это ответная реакция на нарушение метаболизма во всем нейроне, когда нарушается выработка энергии в митохондриях и уменьшается аксональный транспорт. Регенерация аксона более вялая и замедленная, чем при валлеровском перерождении. Выздоровление при аксонопатии возможно только в случае своевременной и адекватной коррекции нарушенного метаболизма и/или детоксикации.
Сегментарная демиелинизация (миелинопатия) — это первичное поражение миелина или шванновских клеток, когда аксон остается полностью сохраненным. Развивается блокада проводимости по нервным волокнам. Процессу ремиелинизации присуща возможность довольно быстрого восстановления проводимости по нерву (в течение нескольких недель). Регенерация наступает довольно быстро (в течение нескольких дней, недель), но скорость проведения импульса по нервному волокну к норме не всегда возвращается даже при полном клиническом восстановлении.
Нейронопатия — это первичное поражение нервных клеток, когда патологические изменения происходят в телах клеток передних рогов (моторные нейронопатии) или спинальных ганглиев (сенсорные нейронопатии). Восстановление при нейронопатиях часто длительное и неполное.
Причины полинейропатии представлены разнообразными интоксикациями (недоброкачественные продукты питания, алкоголь, промышленные токсины: мышьяк, свинец, ртуть, таллий, ортокрезилфосфат, сульфокарбонат), вирусными и бактериальными инфекциями, коллагенозами, авитаминозами, злокачественными новообразованиями (рак, лимфогранулематоз, лейкозы), заболеваниями внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа), эндокринных желез (диабет, гипер-, гипотиреоз, гиперкортицизм), введением сывороток и вакцин, ряда лекарственных препаратов (лечение эметином, висмутом, солями золота, сульфаниламидами, изониазидом, мепробаматом, имипрамином, антибиотиками).
Преимущественную заинтересованность дистальных отделов конечностей, по-видимому, можно объяснить некоторыми аспектами патогенеза полинейропатии:
- наиболее дифференцированные, фило- и онтогенетически молодые отделы конечностей (кисти и стопы) первыми реагируют на метаболические сдвиги при изменении реактивности организма механизмами дезадаптации и дискомпенсации-
- недостаточная обеспеченность дистальных отделов нерва элементами гематоэнцефалического барьера создает условия для тканевой гипоксии, а раньше и значительно сильнее страдают шванновские клетки и миелиновые оболочки.
Таблица 1-Б. Критерии диагностики приобретенных аксональных и демиелинизирующих нейропатий.
Аксонопатии | Миепинопатии (демиелинизирующие) |
Начало: постепенное | Начало: постепенное или острое |
Нижние конечности поражаются первыми | Проксимальное и дистальное вовлечение конечностей |
Нарушения чувствительности по типу «носков» и «перчаток» | Вариабельные нарушения чувствительности |
Первыми угасают ахилловы рефлексы, проксимальные рефлексы сохранены | Все рефлексы исчезают рано |
Цереброспинальная жидкость: содержание белка нормальное (корешки не вовлечены) | Цереброспинальная жидкость: содержание белка повышено (корешки вовлечены) |
Выздоровление в течение месяцев и лет | Выздоровление может быть быстрым |
Обычен резидуальный дефект | Резидуальный дефект минимальный |
Скорость проведения по нервам нормальная или слегка снижена | Скорость проведения по нервам резко снижена |
Игольчатая ЭМГ показывает выраженные нейрогенные изменения (денервация и реиннервация) | Игольчатая ЭМГ показывает минимальные изменения, пока процесс не принимает затяжное течение |
Токсические нейропатии: обычно сопровождаются вовлечением ЦНС (спиной мозг, зрительные нервы) | Редко вовлекается ЦНС |
