Токсические полинейропатии - полинейропатия
В данной группе выделяют полинейропатии, вызванные экзогенными интоксикациями и эндогенными токсическими веществами, образующимися в организме в результате различных расстройств метаболизма. Экзогенные интоксикации в современных условиях имеют важное значение. Расширяются контакты человека с токсичными веществами в результате загрязнения окружающей среды и накопления их в продуктах питания, а также в результате широкого потребления лекарственных препаратов, развития новых, гигиенически неизученных технологических процессов. Сохраняют свою активность и инфекции, реализующие нейротропное действие через токсин. Выделяют острые и хронические формы токсических полинейропатий.
Патогенез в случае эндогенных интоксикаций разработан недостаточно. Трудно определить, когда поражение нерва обусловлено непосредственно обменными дефектами, а когда — действием токсинов, образующихся в результате этих нарушений.
Дифтерийная полинейропатия
Дифтерийная полинейропатия — токсическая периферическая миелинопатия, характеризующаяся периаксиальной сегментарной демиелинизацией нервных стволов и передних корешков при интактном аксоне. ПНП является типичным осложнением дифтерии, развивающемся на фоне тяжелой токсической формы инфекции, чаще у взрослых, чем у детей. Нейропатический синдром смешанный, присутствуют двигательные, чувствительные, вегетативные расстройства.
Отличительная черта - поражение черепных нервов при ранних параличах, развивающихся между 3-м и 14-м днем основного заболевания (ранняя форма), либо на 4-7-й недели (поздняя форма). В клинике типичны парезы отводящей мышцы глаза, гладких мышц (паралич аккомодации), и особенно мышц, иннервируемых языкоглоточным и блуждающим нервами (гнусавая речь, афония, нарушение глотания, иногда тахикардия). Опасно вовлечение диафрагмального нерва. Часто наблюдают амиотрофическую и псевдотабетическую (атаксическую) формы заболевания.
В большинстве случаев прогноз благоприятный, парезы регрессируют через 2-4 недели, иногда в течении месяцев. Возможно возобновление слабости скелетной мускулатуры и отсроченное развитие симптоматики на 4-10 неделе заболевания. Опасен ранний период полинейропатии с угрозой остановки сердца в результате поражения сердечных ветвей блуждающего нерва или тяжелой аспирационной пневмонии в связи с расстройством глотания. Заболевание обусловлено нейротропным действие экзотоксина — возбудителя дифтерии.
Герпетическое поражение периферической нервной системы
При вирусных заболеваниях полинейропатии, как правило, развиваются в постинфекционном периоде. Поражение чаще представлено иммуноаллергически обусловленным полирадикулонейропатией, реже полиневритом или мононевритом. Ведущая роль принадлежит вирусам семейства герпеса: вирус простого герпеса тип I и II, вирус ветряной оспы (варицеллия-зостер), вирус Эпстайна-Барра и цитомегаловирус. Первичное заражение происходит в детском возрасте и приводит к развитию иммунитета. Вирус может персистировать в спинальных или краниальных ганглиях в латентном состоянии, пока сохранена реактивная способность организма, однако, проявляет себя в случаях выраженного снижения иммунитета. Поражения в виде баллонирующей дегенерации и внутриядерных включений с лимфоплазмоцитарными инфильтратами наблюдаются, главным образом, в нейронах спинальных ганглиев и задних рогов спинного мозга. Существует несколько клинических вариантов, но во всех случаях неврологические признаки и поражения кожи присутствуют совместно в пределах одного и того же дерматома (чаще в зоне грудных дерматомов, реже на коже головы и шеи).
Герпетические радикулонейропатии вызывает вирус простого герпеса типа I. Характерны высыпания в области лица, на слизистой оболочке носоглотки и коже головы. Боли и парестезии отмечаются в дерматомах, соответствующих распространению высыпаний. Вирус простого герпеса типа II вызывает радикулонейропатию, сопровождающуюся высыпаниями в области гениталий и промежности, а также болями, гиперестезией, гиперпатиеи, область которых может быть больше участка высыпаний (живот, ягодицы, ноги).
Кроме нейропатии черепных нервов (офтальмический, ушной, языкоглоточный опоясывающий лишай) и полирадикулонейропатии, герпетическое поражение может проявляться множественными нейропатиями. Двигательные расстройства по типу вялого паралича с атрофией мышц развиваются вслед за высыпаниями в сроки от нескольких суток до месяца. Нижние конечности вовлекаются реже, чем верхние конечности и брюшная стенка. Чувствительные расстройства имеют корешковое или невральное распределение, которое может не совпадать с топографией высыпаний. Патоморфологическая картина представляет собой воспалительное поражение корешков, спинальных ганглиев и нервов. Асимметричное распределение этих расстройств отличает их от полирадикулонейропатии.
Поражение периферической нервной системы при ВИЧ - инфекции
СПИД— это заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека 1-го типа (ВИЧ-1) реже-2-го типа (ВИЧ-2). Неврологические нарушения встречаются у половины или 2/3 больных. Они могут возникнуть в любой стадии заболевания, но чаще- в последней.
Причины первичных неврологических осложнений СПИДа различны: прямое повреждающее действие ЦНС вирусом, аутоиммунные процессы, нейротоксический эффект, который оказывают как компоненты вируса, так и продукты иммунных реакций.
Вторичные осложнения связаны с оппортунистическими инфекциями и опухолями, а также нейротоксическим действием противовирусных средств. ВИЧ- нейротропный и лимфотропный вирус выделяется из СМЖ и мозга больных СПИДом с различными неврологическими синдромами. Он проникает в нервную систему в ранней фазе заболевания и сохраняется в макрофагах в латентном состоянии.
Поначалу ВИЧ-инфекция со стороны нервной системы протекает бессимптомно. Однако, в ряде случаев именно неврологические нарушения бывают первыми проявлениями СПИДа, возникая в период сероконверсии, когда иммунологические показатели еще нормальны. К таким нарушениям относятся: ВИЧ-энцефалопатия, острый асептический менингит, нейропатии отдельных черепных нервов, а также острый восходящий или поперечный миелит. Они являются представителями острой инфекции.
Примерно у 30% больных СПИДом при тяжелом нарушении иммунитета развивается СПИД - ассоциированный когнитивно - двигательный комплекс, или СПИД - дементный синдром. Он проявляются прогрессирующей деменцией подкоркового типа, иногда с нарушением равновесия и слабостью в ногах.
Рецидивирующее или хроническое раздражение мозговых оболочек может сопровождаться нейропатией черепных нервов, особенно V, VII, VIII пар. ВИЧ-миелопатия (вакурлярная миелопатия) клинически напоминает фуникулярный миелоз при дефиците витамина В12. Нейропатии (см. табл. 3) при ВИЧ-инфекции встречаются нередко. Однако, до сих пор они плохо изучены. Их причины различны. Некоторые нейропатии, вероятно, обусловлены иммунологическими реакциями, другие (особенно прогрессирующая пояснично-кресцовая полирадикулопатия) - вторичной инфекцией. Токсические нейропатии часто наблюдаются при применении антиретровирусных препаратов (диданозина или зальцитабина), химиотерапевтических средств, используемых для лечения саркомы Капоши.
Примерно у 1/4 больных СПИДом развивается дистальная симметричная нейропатия. Характерны боль и снижение чувствительности в стопах. Возможна также множественная мононейропатия вследствие ишемического повреждения периферических нервов. Часто развивается клиническая картина синдрома Гейена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии с плеоцитозом в СМЖ. Пояснично-крестцовая полирадикулопатия иногда непосредственно связана с ВИЧ-инфекцией. В этом случае она заканчивается спонтанной ремиссией. Чаще она является излечимым, но потенциально летальным осложнением оппортунистической цитомегаловирусной инфекции. Подостро развивается нижний парапарез, иногда сопровождающийся болью в спине, корешковыми болями. Часто вскоре присоединяются нарушения функции тазовых органов. Сухожильные рефлексы на ногах снижаются или выпадают. Возможна анестезия промежности. В СМЖ, в отличие от многих других проявлений СПИДа, при данном синдроме выявляются характерные изменения: высокий плеоцитоз (больше 500 в 1 мкл), в котором часто преобладают нейтрофилы (но не всегда)- повышена концентрация белка- уровень глюкозы в пределах нормы или несколько снижен. Из СМЖ можно выделить цитомегаловирус.
СПИД-дементный синдром, рецидивирующее или хроническое раздражение мозговых оболочек, ВИЧ- миелопатия, нейропатии, пояснично-крестцовая полирадикулопатия являются представителями хронической ВИЧ-инфекции.
Экзогенные токсические полинейропатии могут быть следствием интоксикации тяжелыми металлами, органическими, в том числе и фосфорорганическими, соединениями и лекарственными средствами. В основе патологического процесса лежит аксональная дегенерация. Сопутствующая демиелинизация имеет сегментарный характер и, обычно, менее выражена. В зависимости от особенностей контакта с токсическими веществами, полинейропатия может развиваться остро или хронически- в большинстве случаев имеет смешанный сенсорный и моторный характер.
Свинцовая полинейропатия
Свинцовая полинейропатия морфологически характеризуется сегментарной демие-линизацией и дегенерацией аксонов периферических нервов. Вопрос преобладания данных процессов остается спорным. Клинически проявляется хронической двигательной нейропатией, моторными дефектами, обычно асимметричными. В верхних конечностях поражается лучевой нерв ("свисающая кисть") и, в нижних - малоберцовый нерв ("свисающая стопа"). Чувствительные расстройства незначительные. Сенсорная форма встречается при латентном и умеренно выраженном отравлении. Возможны болевой синдром, дистальная вегетативная дисфункция. Свинец попадает в организм через дыхательные пути или ЖКТ и депонируется в костях и печени. Возникают повышенная утомляемость, вялость, раздражительность, снижение внимания и памяти, "тупая" головная боль, легкая пирамидная и экстрапирамидная симптоматика (симптомы свинцовой энцефалопатии)- резкая анемия- спастический колит- боли в руках и ногах- дрожание пальцев кисти- "петушиная походка"- "свисающая кисть" (свидетельство поражения лучевого и малоберцового нервов). Прогноз относительно благоприятный. Обязательным условием является прекращение контакта со свинцом.
Мышьяковая полинейропатия
Источник заболевания — инсектициды, содержащие мышьяк, медицинские препараты, красители (в последнее время с лечебной целью или в качестве красителя мышьяк не применяется). Профессиональная интоксикация возможна у плавильщиков (протекает мягко). Однократное воздействие большой дозы ведет к сосудистой гипотензии, рвоте, нарушению сознания, возможно корсаковского типа. Если больной выживает, после латентного периода в 2-3 недели развивается полинейропатия. Мышечная слабость вариабельна, преобладает в ногах. При повторных воздействиях небольших количеств мышьяка развивается дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия, при которой доминируют боли и нарушения чувствительности. При хронической интоксикации желудочно-кишечные расстройства, обычно, отсутствуют, но часто наблюдается гиперсаливация. Отмечаются сосудистые и трофические расстройства: высыпания, пигментация, шелушение, поперечные белые полосы на ногтях (полосы Месса), гиперкератоз на ладонях и подошвах, пигментация бляшками в виде дождевых капель на животе. В связи со снижением глубокой чувствительности развивается атаксия (мышьяковый псевдотабес). Течение хроническое, восстановление длится многие месяцы. Диагностика основана на выявлении мышьяка в моче (выше 25 мкг/сут), волосах и ногтях (больше 1 мкг/г).
Алкогольная полинейропатия
Механизм развития полинейропатии при злоупотреблении алкоголем не до конца ясен. Ведущая роль отводится расстройству резорбции тиамина и созданию тиаминовой недостаточности в организме. Этому, в огромной степени, способствует развитие гастродуоденита при алкоголизме. Не исключается и непосредственное токсическое действие алкоголя.
В клинике выделяют острую и подострую формы течения. Бывает и субклинический вариант, когда ПНП- синдром можно выявить только при обследовании больного. Первые две формы течения полинейропатии иногда могут сочетаться с амиотрофическим и миопатическим синдромами. Амиотрофия может быть как диффузной, так и преимущественно в дистальных отделах. Чаще и сильнее страдают двигательные и чувствительные волокна. Встречаются чисто моторные алкогольные полинейропатии. Алкогольная полинейропатия относится к числу аксонопатий, однако может встречаться и сегментарная демиелинизация. Клиническая картина складывается из нарушений чувствительности, движений, вегетативных и трофических расстройств. Большинство больных алкоголизмом имеют субклиническую текущую полинейропатию: небольшое нарушение чувствительности в стопах, снижение или отсутствие ахилловых рефлексов, пальпаторная болезненность икроножных мышц. Развернутая клиническая картина соответствует симметричной сенсомоторной полинейропатии (симметричные парезы и атрофия мышц, преимущественно сгибателей стопы и пальцев, чувствительные нарушения вида "перчаток" и "носков", постоянные или простреливающие боли и парестезии в голенях и стопах, крампи, жгучие боли в подошвах, отечность, гиперпигментация конечностей, язвы). Выделяют псевдотабетическую форму заболевания. Иногда полинейропатия может сочетаться с церебральными проявлениями (алкогольная деменция, мозжечковая дегенерация, эпилептиформный синдром). Выздоровление течет медленно, прогноз зависит от возврата к алкоголю или отказа от него.
Клинический пример.
Больной С, 17 лет, находился на стационарном лечении с 14.02.04 по 13.03..04 г.
Жалобы: при поступлении на слабость в ногах и руках, сниженный фон настроения.
Анамнез болезни: Считает себя больным в течение последних 3- х недель, когда впервые стали беспокоить боли и парестезии в мышцах ног. В дальнейшем стал отмечать появление слабости в ногах (" ноги стали подкашиваться в коленях "), и в руках, в течение последней недели слабость усилилась. Последние два месяца злоупотреблял алкоголем, плохо питался, что связано с перенесенной психоэмоциональной травмой.
Анамнез жизни: Из перенесенных заболеваний — ОРЗ. Болезнь Боткина, сахарный диабет, туберкулез, ревматизм, малярию, венерические заболевания отрицает. Эпиданамнез и аллергологический анамнез не отягощены. Не курит.
Соматический статус: Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы, видимые слизистые бледные. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание ЧДД — 16 в 1 мин. Деятельность сердца ритмична, сердечные тоны ясные ЧСС — 120 уд. в 1 мин., достаточного наполнения, АД — 120/80 мм. рт. ст. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, пальпаторно безболезнен. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с 2- х сторон. Периферических отеков нет. Стул и мочеиспускание без особенностей.
Неврологический статус: Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован, на вопросы дает адекватные ответы. Глазные щели D = S. Зрачки правильной формы и величины D = S, фотореакции умеренной степени живости. Корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция, аккомодация не нарушены. Нистагма нет. Пальпация точек выхода тройничного нерва с 2- х сторон безболезненна. Чувствительность на лице не нарушена. Напряжение жевательных мышц при жевании равномерное. Мимическая мускулатура в покое и при активных движениях без асимметрии с 2- х сторон. Слух сохранен. Фонация и глотание не нарушены. Язык по средней линии, небные занавески напрягаются равномерно с 2- х сторон. Элементы бульбарного или псевдобульбарного
синдрома не выявлены.
Объем активных движений ограничен во всех конечностях. Мышечная сила снижена в проксимальных отделах рук до 3,5 баллов, ног - до 2 баллов, в дистальных отделах 4- х конечностей до 3,5 баллов. Гипотония мышц во всех конечностях. Гипотрофия мышц плечевого и тазового пояса, спины и проксимальных отделов конечностей. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук D > S, средней живости- коленные D < S, торпидные, быстро истощаются- ахилловы отсутствуют с 2- х сторон. Патологические знаки не вызываются. Брюшные рефлексы живые. Мозжечковые симптомы определить не удается из - за парезов. Менингеальных знаков нет Чувствительных нарушений не выявлено. Выраженные вегетативные реакции в виде общего гипергидроза с акцентом в кистях и стопах, пиломоторные кожные реакции. Тремор век и пальцев вытянутых рук. Эмоциональная лабильность. Сфинктерные нарушения отсутствуют.
Дополнительные методы обследования:
Клин, анализ крови: Эр. — 5,0-10 12 / л- Hb— 150 г/л- Л. — 6,9- 109/ л- э. — 6%- п. — 1%- с — 51%- л. — 40%- м. — 2%. СОЭ — 4 мм / ч., цв. пок. — 0,9.
Кровь на RW — отр.
Клин, анализ мочи: кол-во — 200 мл- уд. вес — 1012, прозр., реакция — слабокислая, белок — нет, сахар — нет, лейк. — 1-2 в п / зр., эпителий — переходный, местами.
Биохимия крови: мочевина — 5,4 мкмоль / л, креатинин — 69 мкмоль / л, общий белок — 71 г/л, общ. билирубин — 14 мкмоль / л, прям, билирубин — 4 мкмоль / л, непрям, билирубин — 10 мкмоль / л, щелочная фосфатаза —1199 ед.
Иммунология крови: гетерофильные гемолизины — 0,47 (N 0,6)- лимфоцитотоксические антитела 5% (N 15%)- уровень комплемента — 1,12 (N 0,9-1,2)- Т - лимфоциты — 49% (40-60%)- В - лимоциты — 9% (N 10-20%)- ЦИК— 3,5% ПЭГ— 0,020, 7% ПЭГ -0,035- Т - хелп. — 42%- Т - супр. — 16%.
Коне, окулиста: глазное дно без особенностей, показатели офтальмоскопии в норме.
ЭКГ: синусовая тахикардия, ритм синусовый (100 в 1 мин).
ЭЭГ: выраженная ирритация диэнцефально - стволовых структур.
РЭГ: уровень пульсового кровенаполнения снижен, тахикардия до 100 уд. в мин., ангиодистония по гипотоническому типу, эластичность в норме.
ЭхоЭГ: смещения М - эхо нет, внутренняя гидроцефалия.
Центральная гемодинамика — резко выраженный гиперкинетический тип циркуляции.
ЭМГ: п. peroneus dextra et sinistra снижение амплитуды по М - ответу до 1,5 мв, выше подколенной ямки — норма. СРВ — 7,5 м / сек, снижение СРВ в верхних конечностях до 4,9 м / сек.
Заключение: Учитывая данные жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания поставлен диагноз: дисметаболическая полинейропатия (алкогольная) с умеренным тетрапарезом.
Лечение: гемодез, глюкоза, аскорбиновая кислота, эссенциале, витамин B 1, витамин В 12, АТФ, прозерин, ретаболил, амитриптилин, энкад. На фоне проведенного лечебного курса состояние больного значительно улучшилось.
Адекватная терапия привела к клиническому выздоровлению.
Полинейропатия при отравлениях ФОС
Фосфорорганические соединения (ФОС) широко используются в качестве инсектицидов, пластификаторов, смазочных масел. Они являются стойкими ингибиторами холинэстеразы в вегетативных узлах, окончаниях парасимпатических нервов, в нервно-мышечных синапсах. Острое отравление течет как холинэргический криз: гиперсаливация, потливость, миоз, кишечные колики, рвота, диарея, головная боль, фасцикуляции, недержание мочи, бронхоспазм, судороги, депрессия дыхания, кома, в тяжелых случаях смерть. Необходимо отметить, что только инсектициды вызывают при своем применении периферические нейропатии. Иногда случаи полинейропатии отмечаются после суицидальных попыток при приеме трихлорфона (Диптерекс). Спустя несколько дней после купирования отравления развивается дистальная сенсомоторная ПНП с выраженным преобладанием двигательных дефектов, наличием пирамидных знаков вследствие поражения не только периферических нервов, но и ЦНС (передние рога, двигательные ядра ствола, задние канатики, корково-спинно-мозговые пути). Параличи восстанавливаются плохо.
Медикаментозные полинейропатии
Особый интерес представляют медикаментозные полинейропатии. Амиодарон (кордарон), дапсон, тетурам, препараты золота, изониазид, метронидазол, мизонидазол, пергексилен, цисплатин (препарат платины), талидомид, алкалоиды барвинка, — вот перечень тех лекарственных средств, которые могут вызывать полинейропатию.
Полинейропатия при приеме пергексилена Пергексилен (применяют для лечения коронарной недостаточности) в дозе 200-400 мг/сут ведет к развитию ПНП-синдрома спустя несколько недель. Основа полинейропатии — сегментарная демиелинизация, в меньшей степени - поражение осевого цилиндра. Начало отмечено болезненными парестезиями, снижением поверхностной чувствительности, суставно-мышечного чувства (атаксия), в дальнейшем развиваются парезы от дистальных к проксимальным мышечным группам конечностей. Отмена препарата ведет к регрессу симптоматики. Механизм нейротропного действия не ясен. Возможно, это результат обменных нарушений вследствие анорексогенного действия лекарства.
Изониазидная полинейропатия Изониазидная полинейропатия сенсомоторного типа — следствие дефицита витамина В6, вызванного препаратом у лиц с генетически детерминированным нарушением метаболизма этого витамина. Аксиома туберкулостатической терапии — назначение наряду с изониазидом 25-30 мг/день пиридоксина внутрь. ПНП преимущественно аксонального типа.
Полинейропатия при избытке пиридоксина
У новорожденных и детей раннего возраста наблюдается редкая форма эпилепсии, которая поддается лечению большими дозами пиридоксина. Избыток пиридоксина (при суточной дозе 50-300 мг) также ведет к развитию сенсорной полинейропатии с головной болью, раздражительностью, утомляемостью. Обследование выявляет симптом Лермитта.
Полинейропатия при длительном приеме гидролазина (апрессина)
Длительное применение препарата гипотензивного действия гидролазина (апрессина) способствует выведению из организма пиридоксальфосфата и развитию полинейропатии дисметаболического типа. Назначение этого препарата требует периодического применения витамина В6.
Полинейропатия при приеме тетурама Тетурам (используется при лечении алкоголизма), токсические эффекты которого следует отличать от алкогольной полинейропатии, реализует свое нейротропное действие при е/дн приеме 1,0-1,5 г. Ведущие симптомы — нарушения чувствительности на фоне умеренного пареза, возможно поражение зрительных нервов (неврит). В основе полинейропатии лежит аксональная дегенерация с преобладанием сегментарной демиелинизации.
Полинейропатия в результате лечения кордароном
Сегментарная демиелинизация с вовлечением осевых цилиндров характерна для ПНП-синдрома в результате приема кордарона (препарата для лечения коронарной недостаточности) в дозе 400 мг/сут и выше длительностью более 1 года.
Полинейропатия при дисвитаминозах Ве и Е.
Особый интерес представляют полинейропатии при дисвитаминозах В6 и Е. О гиповитаминозе В6 у лиц, принимающих изониозид и гидролазин уже было сказано выше. Однако, циклосерин, пеницилламин и пиразинамид также могут вести к его недостатку. Гиповитаминоз В6, вызванный нарушениями питания, исключительно редок. Для гиповитаминоза В6 характерна симметричная дистальная сенсомоторная полинейропатия, реже- эпилептические припадки и энцефалопатия. Гипервитаминоз В6 в свою очередь также может вызывать сенсорную полинейропатию, поэтому прием пиридоксина следует вести строго в необходимых дозах.
Витамин Е — жирорастворимый витамин, его дефицит развивается при синдроме нарушенного всасывания. Другими причинами гиповитаминоза Е служат наследственные болезни (абеталипопротеидемия), резекция кишечника, болезни печени и желчных путей. Клиническая картина представлена ПНП, атаксией и слабостью проксимальных мышц. С лечебной целью в данном случае подбирают дозу витамина Е, равную 60-70 ME внутрь или в/м. Чрезмерные дозы а-токоферола вызывают синдром миопатии, которой при адекватном лечении подвергается обратному развитию.
5.3.2 Токсические полинейропатии, вызванные эндогенными интоксикациями
Для поддержания нормальной структурно-функциональной целостности
периферической нервной системы необходим ряд гормонов. Дефицит или избыток некоторых из них может приводить к нарушению работы периферических нервов. Знание этой группы полинейропатии представляется важным, так как последние обычно являются обратимыми расстройствами при условии своевременной коррекции нарушенного гормонального состояния. Поражение щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз), гипофизарные расстройства (акромегалия, гипопитуитаризм), поражение надпочечников, расстройство функции поджелудочной железы, околощитовидных и половых желез в той или иной мере могут выступать в роли причин развития определенных форм полинейропатии.
Диабетическая полинейропатия
Диабетическая полинейропатия — одно из наиболее частых заболеваний периферической нервной системы в развитых странах. Встречается при легких и при тяжелых проявлениях болезни, имеет ряд особенностей. Отсутствие стойкой компенсации сахарного диабета, лабильность суточного ритма содержания глюкозы в крови предопределяют изменения в структуре нервного волокна. Патогенез диабетических полинейропатий сложен и до конца не ясен. Метаболическая теория уделяет большое внимание накоплению в нейронах сорбитола и снижению миоинозитола в результате активации пентозного пути утилизации глюкозы. Генетическая теория утверждает наследственную обусловленность этих нарушений вне зависимости непосредственно от недостатка инсулина. В последние годы развитие диабетической полинейропатии увязывают с микроваскулярными изменениями.
В начале поражаются шванновские клетки, далее миелиновые оболочки, осевые цилиндры. В кровеносных сосудах периферических нервов определяются утолщения капилляров эндоневрия и расширение соединительнотканных мембран периневрия, окклюзия мелких сосудов. Вероятнее всего именно инфаркт нерва вследствие сосудистых нарушений лежит в основе изолированной и множественной нейропатии при сахарном диабете.
Клинические проявления диабетической полинейропатии могут варьировать в широких пределах. Начало развития может быть острым или постепенным, а прогрессирование — быстрым или медленным.
ПНП может протекать бессимптомно или же приводить к тяжелой инвалидизации. При диабете развиваются три основных нейропатических синдрома.
Классификация диабетических нейропатий по топографии
I. Дистальная симметричная полинейропатия.
1) Смешанная моторно-сенсорно-вегетативная нейропатия.
2) Преимущественно сенсорная нейропатия:
а) с преимущественным поражением толстых волокон-
б) с поражением толстых и тонких волокон-
в) с преимущественным поражением тонких волокон.
3) Преимущественно моторная нейропатия.
4) Преимущественно вегетативная нейропатия.
II. Симметричная проксимальная моторная нейропатия.
III. Локальные и множественные нейропатии.
1) Асимметричная проксимальная моторная нейропатия.
2) Нейропатия черепных нервов.
3) Мононейропатия межреберных нервов и др. мононейропатии.
4) Туннельная нейропатия.
Наиболее распространенным клиническим типом диабетической полинейропатии является смешанная сенсорно - моторно - вегетативная. Она начинается постепенно, характеризуется симметричными чувствительными нарушениями, преимущественно в дистальных отделах ног, в виде болей и парестезии, усиливающихся ночью, гипалгезии по типу "носков" и "перчаток", снижения всех видов чувствительности. Наблюдается отсутствие коленных и ахилловых рефлексов. Выраженное снижение болевой и проприоцептивной чувствительности нередко обуславливает развитие безболезненных перфоративных язв. Слабость и атрофии мышц могут не быть выраженными. Характер же нарушений функций вегетативной нервной системы может варьировать от субклинических изменений до тяжелых расстройств.
Сенсорная полинейропатия встречается относительно часто при сахарном диабете. В патологический процесс при этом могут вовлекаться как толстые, так и тонкие волокна. Нарушение чувствительности варьируют от легкого онемения пальцев ног до глубокой анестезии с нейропатическими язвами и артропатией. Может поражаться чувствительность роговицы и слух. Расстройство чувствительности от уровня "перчаток" и "носков" могут подниматься проксимальнее паховой области и плеч. Выраженное снижение глубоких видов чувствительности может привести к сенситивной атаксии — "псевдотабетической" форме диабетической полинейропатии. Часто наблюдаются невыносимые спонтанные боли, дизестезии и парестезии. Парадоксальное сочетание спонтанных болей и отсутствие чувствительности к болевым раздражителям пока не находит достаточного объяснения.
Симметричная проксимальная моторная полинейропатия (диабетическая амиотрофия) — редкое для диабета явление. Она характеризуется слабостью преимущественно мышц бедер и тазового пояса. Слабость мышц развивается остро или подостро в течение нескольких недель, иногда сочетается с ноющими болями в области поражения мышц. Природа диабетической амиотрофии остается неясной, однако, существует предположение, что в основе синдрома лежат метаболические и сосудистые нарушения. Относительным доказательством этого является возможность удовлетворительного восстановления через несколько месяцев функции пораженных мышц на фоне терапии инсулином.
Вегетативная полинейропатия — наблюдается только у небольшого числа больных диабетом, когда в патологический процесс вовлекается избирательно вегетативная нервная система. Преобладают молодые больные диабетом I типа (инсулинозависимого). Вегетативные нарушения включают гастропарез, понос, тахикардию, ортостатическую гипотензию, нарушения потоотделения, нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и импотенцию. У больных с данным типом нейропатии существует риск безболевых инфарктов миокарда, остановки сердца и внезапной смерти во сне.
Среди локальных множественных нейропатий при сахарном диабете чаще всего поражаются бедренный, запирательный, седалищный нервы, реже — срединный и локтевой. В данном случае нейропатия развивается остро или подостро, прогноз благоприятный, регресс симптоматики наступает через 6-12 месяцев. Это характерно и для диабетической нейропатий глазодвигательного нерва (III пары).
Анализируя клинические особенности наиболее часто встречаемых типов полинейропатий при сахарном диабете, можно выделить ряд закономерностей, характерных для диабетической полинейропатии:
- чувствительная и рефлекторная функции страдают раньше и сильнее, чем двигательная-
- вибрационная и дискриминационная чувствительность поражаются раньше и сильнее, чем мышечно-суставная чувствительность-
- ахилловы рефлексы снижаются раньше, чем подошвенные-
- чувствительность тыла стопы нарушается раньше и сильнее, чем подошвенной поверхности-
- отмечается слабо и умеренно выраженная асимметричность в поражении одноименных нервов-
- при инсулинозависимом диабете развивается распространенная гипестезия-
- дистальные отделы периферических нервов страдают больше, чем проксимальные.— срединный и локтевой. В данном случае нейропатия развивается остро или подостро, прогноз благоприятный, регресс симптоматики наступает через 6-12 месяцев. Это характерно и для диабетической нейропатий глазодвигательного нерва (III пары).
Клинический пример.
Больная К., 57 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении с 29.06.98 по 22.07.98 г.
Жалобы: при поступлении на онемение в ногах, слабость в них, увеличивающуюся при ходьбе.
Анамнез болезни: В феврале 1998 г. стали беспокоить боли и парестезии в мышцах ног. В дальнейшем отметила появление слабости в ногах (" ноги подкашиваются "). В течение последней недели слабость усилилась.
Анамнез жизни: 10 лет страдает сахарным диабетом II типа, принимает манинил. Туберкулез, малярию, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает. Эпиданамнез и аллергологический анамнез не отягощены, вредных привычек не имеет.
Соматический статус: Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие. Лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, ЧДД — 16 в 1 мин. Деятельность сердца ритмична, сердечные тоны ясны ЧСС — 76 уд. в мин., достаточного наполнения, АД — 90/60 мм. рт. ст. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Живот мягкий, пальпаторно безболезнен. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с 2- х сторон. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус: Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирована, на вопросы дает адекватные ответы. Глазные щели D = S, зрачки правильной формы и величины D = S, фотореакции умеренной степени живости. Корнеальные рефлексы сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция, аккомодация не нарушены. Нистагма нет. Пальпация точек выхода тройничного нерва с 2- х сторон безболезненна. Чувствительность на лице не нарушена. Напряжение жевательных мышц при жевании равномерное. Мимическая мускулатура в покое и при активных движениях без асимметрии с 2- х сторон. Слух сохранен. Фонация и глотание не нарушены. Язык по средней линии, небные занавески напрягаются равномерно с 2- х сторон. Элементы бульбарного или псевдобульбарного синдрома не выявлены.
Объем активных движений ограничен в нижних конечностях. Мышечная сила снижена в проксимальных отделах ног до 2,5 баллов, в дистальных отделах ног до 3,5 баллов. Гипотония мышц во всех конечностях. Гипотрофия мышц плечевого и тазового пояса, проксимальных и дистальных отделов конечностей (в большей степени ног). Сухожильные и периостальные рефлексы с рук D = S, средней живости- коленные D - S, торпидные- ахилловы отсутствуют с 2- х сторон. Патологические знаки не вызываются. Брюшные рефлексы живые. Пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно. Остальные координаторные пробы определить не удается из - за нижнего парапареза. Менингеальных знаков нет. Определяется гипестезия по типу "высоких носков". Пиломоторные кожные реакции, трофические нарушения (гиперкератоз, шелушение, ломкость ногтей) в области стоп с 2- х сторон. Сфинктерные нарушения отсутствуют.
Дополнительные методы обследования:
Клин, анализ крови: Эр. — 5,0-1012/ л- Hb — 131 г/л- Лейк. — 6,7-109/ л- э. — 6%- п. — 1%- с. — 58%- л. — 40%- м. — 3%. СОЭ — 2 мм / ч.
Глюкоза крови —15,2 ммоль / л.
Кровь на RW — отр.
Клин, анализ мочи: кол-во — 100 мл- уд. вес — 1030- прозр., реакция — ел. кислая- белок — нет- сахар — 222,04 ммоль / л- лейк. — 1-2 в п / зр.- эпителий — переходный, местами- слизь — умеренное количество.
Биохимия крови: мочевина — 4,5 ммоль / л, креатинин — 83 ммоль / л, общий белок — 67 г/л, общ. билирубин — 14,5 мкмоль / л, прям. билирубин — 4,5 мкмоль / л, непрям, билирубин — 10 мкмоль / л, липопротеиды — 7,5.
Эндокринолог (13.07.98): сахарный диабет, II тип, декомпенсированный.
Реовазография нижних конечностей от 23.06.98 г.: умеренное снижение объемного кровотока на голенях больше справа, резко выраженная асимметрия на стопах.
ЭХО - ЭГ: смещения средних структур нет. Гидроцефалия.
Окулист (6.07.98 г.): диабетическая ангиопатия сетчатки, незрелая катаракта обоих глаз.
Заключение: Учитывая данные жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, данных лабораторных исследований, высказан диагноз: диабетическая полинейропатия с нижним парапарезом на фоне сахарного диабета II типа, декомпенсированного.
Лечение: курс инсулинотерапии, трентал, эссенциале, прозерин, тиоктацид, АТФ, энкад, курс лазеротерапии. На фоне проведенного лечебного курса состояние больной значительно улучшилось.
Полинейропатия при парапротеинемии и диспротеинемии
Множественная миелома или миеломная болезнь Каллера-Рустицкого может сопровождаться развитием прогрессирующей сенсорно-моторной полинейропатии нередко с поражением дыхательной и бульбарной мускулатуры. Чаще полинейропатия возникает при остеосклеротической, чем при остеолитической, форме миеломы. Возможно сдавление периферических нервов и сплетений вследствие экстрадурального скопления миеломных масс. Не исключено также демиелинизирующее воздействие иммуноглобулинов, продуцируемых миеломными клетками.
Миеломная болезнь развивается одинаково часто у мужчин и женщин старше 50 лет. Средний возраст первоначальных проявлений нейропатии — 52 года.
Первым признаком являются боли, которые вначале являются склеротомными, обусловленными раздражением костных, фиброзных рецепторов. В дальнейшем появляются корешковые боли, чаще в поясничной области и обеих ногах, снижаются ахилловы и коленные рефлексы. Пациенты жалуются на парестезии и чувство онемения в стопах, затем в кистях. В дальнейшем возникают объективные дистальные расстройства чувствительности с умеренными парезами и гипотрофиями. Снижается скорость проведения по периферическим нервам. В ликворе отмечается белково-клеточная диссоциация.
Макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема) — заболевание людей обычно пожилого возраста. Отмечается пролиферация лимфоцитарных клеток с инфильтрацией костного мозга, лимфатических узлов и других тканей. Периферическая полинейропатия развивается у каждого четвертого пациента. В основе лежит дегенерация миелинизированных волокон с преимущественной сегментарной демиелинизацией. Характерны чувствительные расстройства в дистальных отделах конечностей, парестезии, боли, крампи, дистальные вялые парезы, иногда до параличей, походка — «степпаж». ПНП-синдром развивается исподволь и прогредиентно. В начальных этапах симптоматика может быть выражена неравномерно, но в дальнейшем обычно распространяется относительно симметрично. В ликворе может регистрироваться белково-клеточная диссоциация. Скорость проведения возбуждения по чувствительным нервам снижается, по двигательным существенно не меняется. В крови возрастает концентрация IgM.
Полинейропатия при диффузных заболеваниях соединительной ткани
В основе этой группы заболеваний лежит патология соединительной ткани, которая, с одной стороны, является частью сосудистой стенки, а с другой-входит в состав нервных волокон и окружает их. В связи с этим поражение ПНС часто наблюдается при заболеваниях соединительной ткани и может быть одним из первых клинических проявлений у некоторых из них. Повреждение периферических нервов при этом может быть первичным или вторичным на фоне поражения органных систем (уремические, печеночные нейропатии и др.), а может быть результатом проведенного лечения (препараты золота и др.). Могут наблюдаться поражения одного нерва, множественная мононейропатия, симметричная сенсорная или сенсомоторная полинейропатия. Наиболее часто полинейропатия встречается при узелковом периартериите (у 25% больных), ревматоидном артрите (у 10% пациентов) и при системной красной волчанке (в 5% случаев).
Узелковый периартериит.
Клинические варианты полинейропатии при узелковом периартериите представлены мононейропатией и множественной мононейропатией. С разной последовательностью часто асимметрично поражаются седалищный, большеберцовый, срединный и локтевой нервы. Симметричная полинейропатия встречается реже. В далеко зашедшей фазе болезни поражения могут стать симметричными. Иногда полинейропатия предшествует другим проявлениям периартериита.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит может сопровождаться развитием четырех типов полинейропатии: дистальная симметричная сенсорная полинейропатия, множественная мононейропатия, смешанная сенсомоторная полинейропатия тяжелого течения, туннельная нейропатия. Как правило, полинейропатии являются частью клинической картины генерализованного васкулита.
Системная красная волчанка
Поражения ПНС у больных системной красной волчанкой проявляются в виде: симметричной детальной сенсорно-моторной полинейропатии, множественной мононейропатии,.поражения черепных нервов (особенно тройничного) и синдрома Гийена-Барре. Поражение ПНС обычно наблюдается у больных с уже диагностированной системной красной волчанкой на фоне подострого или хронического течения заболевания с высокой активностью процесса во время одного из обострений. Поражения ПНС при данном заболевании соединительной ткани часто генерализованные, отличаются большой выраженностью и стойкостью. Симметричное нарушение преимущественно поверхностных видов чувствительности (изредка страдают и глубокие виды чувствительности) с незначительными двигательными расстройствами в виде слабости в дистальных отделах конечностей, повышенной утомляемости ног при ходьбе и при переносе тяжестей доминируют в большинстве случаев клинического проявления поражения ПНС при системной красной волчанке. Вегетативные нарушения особенно выражены у детей.
Склеродермия
При склеродермии может возникать прогрессирующая тригеминальная сенсорная нейропатия или генерализованная сенсомоторная полинейропатия легкого течения.
Уремическая полинейропатия
Уремическая полинейропатия развивается только при длительном течении хронической почечной недостаточности, когда уровень клубочковой фильтрации опускается ниже 20 мл/мин, а концентрация креатинина в плазме выше 0,53 ммоль/л. Для данной полинейропатии характерны преимущественно сенсорные нарушения. Дизестезии и онемение в дистальных отделах конечностей являются ранними симптомами, однако, им могут предшествовать крампи и синдром "беспокойных ног". ПНП часто сопровождается болью и ощущением жжения в стопах и нередко приводит к инвалидизации. Снижение порога восприятия вибрации даже при отсутствии изменения скорости проведения по нервам выступает признаком усугубления состояния при уремической полинейропатии.
Патогенетические аспекты данной полинейропатии в полной мере неясны. Отмечается положительный эффект гемодиализа. Успешная трансплантация почки приводит к стойкой ремиссии полинейропатии.
Печеночная полинейропатия
Печеночная полинейропатия проявляется сенсомоторными нарушениями. В большинстве случаев причиной служит не патология печени, а алкоголизм, диабет и лекарственная терапия, лежащие в ее основе. Необходимо отметить, что в период выздоровления и на более ранних стадиях инфекционного гепатита возможно развитие синдрома Гийена-Барре. ПНП при первичном билиарном циррозе связана с ксантомотозными отложениями в периферических нервах. Существует легкая форма печеночной полинейропатии, которая развивается в начальном периоде цирроза. В начале заболевания типичны ограниченные поражения одного сегмента или одного нерва, реже всей конечности. Спустя несколько недель, чаще месяцев процесс распространяется на другие нервы. Выделяют двигательную, чувствительную, атактическую и смешанную формы полинейропатии. Наиболее часто встречаются чувствительная и смешанная формы.
Двигательные расстройства могут быть выражены в разной степени — от легкой слабости до глубоких парезов. На руках наблюдается преимущественно радиальный тип двигательных расстройств, на ногах — перонеальный. У большинства больных выявляются боли и парестезии, мышечные атрофии в дистальных отделах конечностей, снижение тонуса, угасание сухожильных рефлексов, вазомоторные и трофические нарушения (изменение окраски, температуры кожи, потоотделения, истончение кожи, гиперкератоз).
Острая форма печеночной полинейропатии наблюдается при гипертрофическом циррозе печени без асцита. Для нее характерны смешанные нарушения — моторные и сенсорные. Хроническая форма печеночной полинейропатии осложняет кахектическую стадию цирроза. Для нее характерны преимущественно моторные нарушения. Однако, сухожильные рефлексы понижаются, но не исчезают.
Поражение нервной системы при желудочно - кишечных заболеваниях
Вопрос о периферических нейропатиях при поражении желудочно-кишечного тракта связан с понятием алиментарной авитаминозной полинейропатии, когда на первый план в причинном отношении выступает патология желудка и кишечника.
В результате мальабсорбции после гастрэктомии, при карциноме желудка, резекции небольшого участка кишечника, тропической спру, региональном илеоцекальном илеите, интестинальной липодистрофии (болезни Уипла), обтурационной непроходимости кишечника, дивертикулезе тощей и подвздошной кишки и явлениях застоя содержимого желудочно-кишечного и других свищей может развиться недостаточность целого ряда витаминов (В1, В12, Е, фолиевой кислоты) и других алиментарных факторов. Патологические изменения в ПНС представлены при этом аксональной дегенерацией с вторичной сегментарной демиелинизацией.
Болезнь оперированного желудка имеет типичный набор неврологических осложнений: дисметаболическая энцефалопатия, синдром Вернике-Корсакова, прогрессирующая миелопатия, атрофия зрительных нервов и смешанная полинейропатия. В основе представленных осложнений — неукротимая рвота и, главным образом, дефицит витаминов B1, B12, E, фолиевой кислоты.
Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия) — болезнь, связанная с нарушением усвоения злаков, содержащих белок глиадин. Характеризуется она стойкой стеатореей, потерей массы, множественными дефицитными состояниями, связанными с изменениями слизистой оболочки тощей кишки. Заболевание осложняется поражением ЦНС в виде нарушения сроков миелинизации, задержки психомоторного развития- возможны миопатия и полинейропатия. В основе осложнений — мальабсорбция с дефицитом витаминов B1, B12, E, фолиевой кислоты.
Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия) — это мультисистемное заболевание неясного генеза, связанное с накоплением в клетках тонкой кишки ШИК-положительных включений с бактериями или без них. Осложняется поражением ЦНС в виде деменции, гипоталамических нарушений, хронического менингита. В ликворе может быть повышен белок. Изредка возникают полинейропатия, миопатия, отек диска зрительного нерва, эпилептические припадки, миоклонии, атаксия, надъядерная офтальмоплегия. На компьютерной томографии (КТ) определяются очаги пониженной плотности.
