Транквилизаторы и ноотропы

Миорелаксантное действие транквилизаторов. В условиях лечения больных с неврозами, это действие, конечно, можно расценивать как побочное, связанное с тормозящим воздействие на постсинаптическую передачу в спинном и продолговатом мозге. Миорелаксантное действие проявляется в том, что в первый же день после начала курсового лечения некоторыми транквилизаторами у больных появляется ощущение тяжести век, тяжести рук и ног, им становится трудно подниматься по лестнице, они начинают быстро уставать при привычной физической нагрузке. При продолжении терапии у больных обнаруживается вялость, астения, адинамия- крайним проявлением миорелаксации может быть атаксия, дизартрия, непроизвольное мочеиспускание, дефекация у пожилых больных (такие случаи тоже возможны). Таким образом, миорелаксантное действие транквилизаторов следует отнести к побочным явлениям, а в отдельных случаях - к осложнениям, возникающим во время курсового лечения этими препаратами.
И, наконец, противосудорожное действие. Оно присуще лишь некоторым типичным транквилизаторам, может выражаться и в прямом купирующем их влиянии на различные пароксизмальные нарушения у больных эпилепсией, в т.ч. и при эпилептическом статусе (нет ничего лучше для купирования эпилептического статуса как внутривенное струйное введение реланиума), а также при гипо- и атактических миоклонических, молниеносных припадках и потенциирущем влиянии на классические противосудорожные препараты. Терапевтическая ценность противосудорожного действия транквилизаторов (может быть, за исключением анталепсина (клоназепама, он, конечно, может считаться классическим противосудорожным препаратом) спорна из-за нестойкости оказываемого действия, а также из-за того, что наряду с купированием одних терапевтических параксизмов, они могут провоцировать усиление или появление других противосудорожных расстройств.
Заканчивая анализ основных видов психотропной и нейровегетотропной активности транквилизаторов, следует пояснить предлагаемое отечественными исследователями разделение их на «типичные» и «атипичные».

К «типичным» транквилизаторам можно отнести препараты с наиболее отчетливо выраженными собственно транквилизирующими свойствами. Это атарактическое (от греч. ataraxia-спокойный, невозмутимый) /собственно успокаивающее/, анксиолитическое (противотревожное), антифобическое («противостраховое») действия (три «А»). Нейровегетотропная активность у этих транквилизаторов чаще представлены в умеренной степени. Примерами типичных транквилизаторов могут быть феназепам, бромазепам, лоразепам, диазепам, оксазепам, хлордиазепоксид, клобазам, клоразепат.
У «атипичных» транквилизаторов, напротив, отдельные виды нейро-вегетотропной активности (противосудорожной, снотворной и др.) выражены настолько отчетливо, что перекрывают психотропные виды действия, т.е. собственно транквилизирующее. К «атипичным» транквилизаторам можно отнести: флунитразепам, нитразепам, эстазалам, триазалам, клоназепам, альпразолам. Разделение на «типичные» и «атипичные» несколько относительно. В клинической практике у больных с индивидуальными особенностями реагирования на лекарственные препараты не всегда можно четко дифференцировать такое разделение на «типичные» и «атипичные» транквилизаторы.

Если говорить о мощности глобального транквилизирующего эффекта, если попытаться расставить их, в порядке ранжирования, слева направо, от наиболее сильного до наиболее слабого, то получим следующий ряд:
феназепам - бромазепам - лоразепам - клоразепат - тразепам - диазепам - альпрозалам - оксазепам - темазепам - хлордиазепоксид - медазепам - хлорзепам - клоназепам - эстозалам - флунитразепам - нитразепам.

Степень тяжести и устойчивости психопатологических состояний у больных отчетливо сказывается на эффективности терапии транквилизаторами. В целом можно отметить, что чем более тяжелым является состояние больных, чем более тесно связаны наблюдающиеся психопатологические расстройства с их функциональными особенностями или имеющимися изменениями личности (органического, эпилептического или социального генеза) и чем больше удельного веса занимают последние в клинической картине, тем меньше оказывается эффект транквилизаторов.

Синдромально транквилизаторы оказываются наиболее эффективными при воздействии на больных с разнообразными астеническими состояниями, астеническими синдромами. Изменение симптоматики под влиянием большинства типичных транквилизаторов обычно идет быстро и в большинстве случаев приводит к редукции этого астенического синдрома в целом. Несколько медленнее регрессирует, причем в некоторых случаях частично, болезненная симптоматика у лиц с обсессивно-фобическим синдромом. При более сложных синдромах - и эффект будет меньше. Достаточно эффективно воздействовать на больных со сложными синдромами (например, с обссесивно-фобическом) способны лишь наиболее сильные типичные транквилизаторы (феназепам). Еще меньше эффективность транквилизаторов при воздействии на больных с сенесто-ипохондрическим синдромом. Терапевтические результаты у этих больных достигаются медленно, они не всегда глубоки, не всегда достаточны, т.е. эффективными для подобных больных могут быть самые сильные транквилизаторы. А наименее эффективными оказались транквилизаторы при лечении больных с депрессивными синдромами, даже невротического уровня. У этих больных еще меньшее количество транквилизаторов было способно отчетливо и стойко влиять на депрессивную симптоматику, за исключением альпрозалама (ксанакс), который, как известно, сочетает в себе свойства сильного транквилизатора и умеренного антидепрессанта.

По нозологическим критериям эффект транквилизаторов уменьшается в воздействии на больных в ряду следующих клинических картин: невротические реакции и неврозы - наиболее лучший эффект- затяжные невротические развития - лечебный эффект развивается медленнее и в меньшей степени- при ядерных психопатиях - эффект несколько меньший. При неврозо- и психопатоподобных состояниях у соматических больных - достигается еще меньший эффект- при неврозо- и психопатоподобных расстройствах у больных с резидуальными явлениями органического поражения головного мозга - еще меньше- и, пожалуй, наименьший - при неврозо- и психопатоподобных расстройствах у больных эпилепсией и шизофренией.

Скорость возникновения явлений толерантности к отдельным видам клинического действия транквилизаторов также существенно сказываются на терапевтических эффектах этих препаратов, причем это наблюдается и в фармакологических экспериментах, и при неправомерно длительном лечении, когда лечат транквилизаторами непрерывно 3-4 месяца (чего делать не надо).

В клинической практике обнаруживаются своеобразные явления определенного и неравномерного уменьшения выраженности отдельных компонентов психотропного и нейро-вегетотропного действия этих препаратов. Вот как это происходит: одновременно с небольшим уменьшением глобального транквилизирующего действия (атарактического, анксиолитического, антифобического) происходит более значительное уменьшение миорелаксирующего, снотворного и противосудорожного (последнее, практически, совсем исчезает). Было обнаружено наличие явления перекрестной толерантности в клинике при переходе от препаратов, обладающих мощным глобальным транквилизирующим эффектом и отсутствие такой перекрестной толерантности при смене препаратов в обратном порядке. Это обязательно следует учитывать в клинической практике.

Побочные действия при терапии транквилизаторами. Они встречаются у этих препаратов относительно редко. Эти побочные действия могут быть обусловлены фармакологическими особенностями действия препарата, связанные с его химическим строением, индивидуальной чувствительностью конкретного больного к фармакологическим эффектам назначенного ему транквилизатора и связанным с этим особенностями его фармакокинетики- с привыканием к препарату.

К числу побочных явлений, связанных с фармакологическими особенностями, таких типичных транквилизаторов, какими являются производными бензодиазепина, следует отнести дневную сонливость при назначении этих препаратов в средних или больших дозах, развивающаяся в утренние и дневные часы, мышечную слабость, нарушение походки, нарушение артикуляции речи, атаксия, ослабление памяти, эпизоды антероградной амнезии. Соматические побочные действия при приеме бензодиазепинов незначительны и возникают крайне редко: сухость слизистых оболочек полости рта, незначительная отечность лица, головные боли, тошнота, легкие диспептические нарушения, артериальная гипотензия, гипергидроз. Парэентеральное введение препарата может приводить к стойкой артериальной гипотензии, атонии мочевого пузыря и связанной с этим задержкой мочи, замедлению пульса, ухудшению сократительной способности миокарда.
Крайне редко, у пожилых больных с сосудистой патологией мозга во время терапии бензодиазепинами побочные эффекты приобретают столь выраженный характер, что их уже надо считать осложнениями: начинаясь с астении, мышечной слабости, сомнолентности эти состояния вскоре утяжеляются. Может появиться нарушение дыхания, вследствие недостаточного участия мышц грудной клетки в дыхательном акте, возникают расстройства сознания от легкой обнубиляции до глубокого оглушения.

Побочные эффекты, обусловленные индивидуальной чувствительностью больного к отдельным транквилизаторам связаны со многими факторами, в т.ч. с иммунологическими особенностями организма, функциональной активностью желудочно-кишечного тракта, печени и почек, а также возрастом, особенностями питания, приемом других медикаментов, наличием того или иного коморбидного соматического или невротического заболевания. К подобным побочным эффектам относятся кожно-аллергические реакции: преходящие или иные высыпания, зуд, сыпь, острый дерматит, чаще вызываемые мепротаном (мепробаматом). Как единичные побочные явления отмечаются геморраргический диатез с исходом в апластическую анемию, различные формы пурпуры- они также чаще встречаются при лечении мепротаном. Но сугубо к индивидуальным реакциям относятся и параксизмальные реакции беспокойства (вместо успокоения), ажитации или даже гиперседации.

В зависимости от возраста больных и наличия у них резидуальных явлений органического поражения головного мозга возможность побочных реакций и степень их выраженности значительно возрастают как при терапии бензодиазепинами, так и другими транквилизаторами. Это объясняется изменениями фармакокинетики, обусловленной нарушением распределения лекарственных веществ, уменьшением почечного и печеночного клиренса, кумуляцией препаратов, снижением компенсаторно-приспособительных механизмов, проявлений парадоксальных реакций. Более выраженным оказывается у этих больных-органиков миорелаксирующее действие, распространяемое иногда на сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки. Могут быть также рече-двигательные нарушения, расстройства конвергенции и птоза.