Транквилизаторы и ноотропы

Видео: Ноотропы и антидепрессанты

доц. В.Н.Прокудин.
Лекция 28 ноября 2001 года

Владимир Николаевич Прокудин с 1965 г., будучи научным сотрудником отдела психофармакологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (руководитель - проф. Г.Я. Авруцкий), первым в нашей стране начал изучение клинического действия транквилизаторов- в 1967 г. опубликовал «Методическое письмо по применению элениума в медицинской практике» (издание МЗ СССР), в 1971 г. – по применению седуксена (издание МЗ РФ)- в 1972 г. защитил канд. дисс. на тему: «Особенности клинического действия транквилизаторов бензодиазепинового ряда», автор более 120 научных работ (около 60 из них посвящено транквилизаторам). Последние 10 лет работает доцентом кафедры психиатрии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета и дополнительно уже 4 года - заведующий отделением (кабинетом) психотерапии в Московской городской клинической больницы № 36.

Часть 1-ая: ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

Термин «транквилизатор» (от лат. tranquille (are) - делать спокойным, безмятежным) ввел американский психиатр В. Rush в 1810 г., назвав так сконструированное им деревянное смирительное кресло.
В 1954 году появился первый медикамент, который в своем клиническом действии обнаружил отчетливое успокаивающее действие – этим первым транквилизатором, внедренным в широкую клиническую практику был мепробамат. В 1960 г. был синтезирован еще один транквилизатор - триоксазин. В 1959 г. L.Shternbach (химик-синтетик польского происхождения, работавший в 50-х годах 20 века в фармацевтическом концерне Hoffman La Roche, синтезировал первый транкилизатор бензодиазепинового ряда – хлордиазеполксид (элениум, либриум, хлозепид). В 1961 г. был синтезирован второй бензодиазепиновый транквилизатор – диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон). С этого времени началось широкое внедрение транквилизаторов бензодиазепинового ряда в клиническую практику.

Следует напомнить, что в 50-60-х годах 20 века существовали термины «большие транквилизаторы», подразумевая под этим названием антипсихотические препараты и «малые транквилизаторы» - успокаивающие, противотревожные средства. В 1967 г. эксперты по психофармакологии Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) предложили отказаться от такого широкого понимания термина транквилизатор, заменив его двумя: «нейролептик» (от греч. neuron/нерв/ +leptikos/способный взять, воспринять/ и «анксиолитик» (от лат. anxietas /тревога / +lytikos/ растворяющий, ослабляющий/). Термин «нейролептик» сразу же закрепился в медицине. Однако, поскольку фармакологический эффект успокаивающих средств не ограничивается воздействием на тревогу, а проявляется также в снижении психической напряженности, легким седативным действием, стабилизацией нарушенных вегетативных функций, мышечной релаксацией и другими свойствами, термин «анксиолитик» в нашей стране, как и в ряде других, не нашел поддержки. Успокаивающие средства продолжают называть транквилизаторами.

Определение: Транквилизаторы - это группа успокаивающих лекарственных средств разной химической структуры, действие которых адресуется, главным образом, к невротическим (неврозоподобным), психопатическим (психопатоподобным) расстройствам и способствует устранению эмоциональной напряженности, тревоги и страха, сопровождаясь двумя компонентами: седативным и активирующим.
В нашей стране ресинтезированы следующие транквилизаторы бензодиазепинового ряда: хлордиазепоксид – под названием хлозепид, диазепам – под названием сибазон.

Большим достижением отечественных ученых (химиков-синтетиков, экспериментальных психофармакологов и клинических психофармакологов) было создание оригинального мощного транквилизатора бензодиазеинового ряда - феназепама. Этот транквилизатор, содержащий в своей структуре бром, обнаружил в клинике широкий спектр успокаивающего, снотворного и противосудорожного действия. Он очень широко внедрился в современную клиническую практику не только психиатров, но и врачей всех специальностей. Немаловажное значение имеет его дешевизна: 50 таблеток по 1 мг стоят около 15 рублей. В последние годы появился ампулированный феназепам, что ещё более расширило сферу его применения.

Показания к назначению транквилизаторов: кроме широкого круга психопатологических состояний невротического уровня (страха, напряженности, беспокойства), могут быть состояния алкогольной абстиненции, эпилептический статус, малые припадки и детские спазмы, бессонница и другие нарушения сна, мышечные спазмы и дистонии, дискинезии, вызванные нейролептиками. Внутривенное введение больших доз транквилизаторов может вызвать отчетливый седативный эффект даже при психомоторном возбуждении. Вместе с нейролептиками и литием они способствуют купированию маниакального возбуждения.
В других областях медицины транквилизаторы используются как вспомогательные средства при электроимпульсной терапии сердечных аритмий, при проведении эндоскопий и бронхоскопий, для усиления аналгезии при родах и как средство предоперационной седации (премедикации).

Фармакологическое действие транквилизаторов. В самом общем виде их фармакологическое действие можно объяснить торможением ЦНС на уровне лимбической системы, ретикулярной формации ствола головного мозга и коры. Что касается бензодиазепиновых транквилизаторов, то механизм их действия обусловлен связыванием с бензодиазепиновыми нейрональными рецепторами, что, в свою очередь, облегчает действие тормозного нейротранссмитера гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) на возбужденную ЦНС.

Особенности клинического действия транквилизаторов. Свойственное им психолептическое (т.е. транквилизирующее, успокаивающее) влияние не является однородным. Транквилизаторы вызывают у больных с невротическим уровнем психопатологических расстройств аффективную блокаду, но качественно отличающуюся от нейролептической седации. Это успокаивающее действие транквилизаторов скорее может быть названо эмоционально-нормализующим, а не эмоционально-сковывающим, характерным для седативного действия нейролептиков. В процессе терапии транквилизаторами достаточно быстро подвергаются редукции различные эмоциональные расстройства, прежде всего тревога и страх невротического происхождения. В отличие от этого, острые бредовые, галлюцинаторные, витальные, аффективные и другие психотические расстройства, сопровождающиеся тревогой и страхом (психотического уровня), при назначении транквилизаторов практически не редуцируются.

Влияние большинства транквилизаторов на эмоциональные расстройства невротического уровня сопровождается определенным седативным эффектом, проявляющимся в снижении у больных моторной активности, появлением некоторой индифферентности к окружающему Больные мне говорили: «Доктор, после этих препаратов я стал относиться к своим несчастьям, как к «трынтраве» (т.е. по В. Далю: как к чему-то ничтожному, вздорному, пустому, не стоящему внимания). Ситуация не разрешилась, но она как-то меньше тревожит»). Однако, эта степень аспонтанности и других компонентов психоседации, вызываемой транквилизаторами, никогда не достигает выраженности сходных эффектов нейролептиков. Седативный компонент в действии транквилизаторов проявляется более отчетливо при их назначении в больших дозах.

С другой стороны, при назначении некоторых транквилизаторов в малых дозах (например, диазепама реланиума) отмечается повышение активности больных, улучшение настроения, усиление побуждений, т.е. наряду с успокаивающим действием у транквилизаторов может проявляться активирующий компонент.
Таким образом, снижение эмоциональной возбудимости и аффективной насыщенности невротических расстройств (прежде всего, тревоги и страха), сопровождается двумя противоположными друг другу оттенками: седативным и активирующим- они и составляют клиническую основу действия транквилизаторов.

Видео: Тревожное состояние снимают только транквилизаторы...

Если переходить от общих характеристик транквилизаторов к более детальному анализу, то следует указать, что из всего многообразия клинического действия этих препаратов можно выделить две группы эффектов, присущих большинству типичных транквилизаторов. Первая группа эффектов определяется психотропной активностью, а вторая группа клинических эффектов - нейро-вегетотропной активностью.
Психотропная активность транквилизаторов складывается из их влияния на симптомы повышенной раздражительности и истощаемости, психоастенические проявления, симптомы невротической депрессии, а также на навязчивости и сенесто-ипохондрические расстройства.

К числу важнейших и наиболее общих показателей психотропной активности транквилизаторов относится и влияние на симптомы повышенной раздражительности и истощаемости при неврастенических, а также при других невротических и неврозоподобных расстройствах. Терапия транквилизаторами дает следующий результат: у большинства больных обычно снижается интенсивность раздражительной слабости (уже в первые дни, а иногда даже и часы после начала лечения они отмечают возможность не раздражаться, у них исчезает несдержанность, непереносимость окружающей обстановки, нетерпеливость, и, в результате, значительно упорядочивается поведение).

Сравнительно менее выраженное действие оказывают транквилизаторы на вторую группу симптомов, характерных для раздражительной слабости: на повышенную истощаемость. И вообще, при преобладании повышенной истощаемости с проявлениями раздражительности эффективность терапии транквилизаторами оказывается не столь значительной. В этих случаях обычно не наблюдается полного исчезновения свойственным больным ощущения слабости, вялости, нарушения активного внимания, нервозности, длительного напряжения, быстрой истощаемости при вспышках раздражения.

Психастенические нарушения в виде постоянных сомнений, нерешительности, тревожной мнительности, тягостных ощущений собственной неполноценности в процессе терапии если и не исчезают, то, по крайней мере, отчетливо претерпевают определенную динамику: в первую очередь снижается выраженность тревожного беспокойства больного по поводу своего состояния- на этом фоне типичные психастенические расстройства как бы блекнут, существуют без прежней аффективной насыщенности.

Хотя транквилизаторы не обладают истинным тимоаналептическим эффектом (сравнимым с таковым у антидепрессантов), все-таки они могут оказывать определенное антидепрессивное действие у больных с легкой невротической депрессией. Транквилизаторы в этом случае оказывают влияние в первую очередь на тревогу, беспокойство, нарушение сна, входящие в подобные субдепрессивные расстройства. А по поводу альпрозалама (ксанакса) можно с определенностью говорить, что у него имеются отчетливые антидепрессивные свойства. Но это атипичный транквилизатор. Одновременно назначение транквилизаторов и антидепрессантов оказывается высокоэффективным при лечении широкого круга больных с депрессивными расстройствами, в т.ч. и с витальными депрессиями.

Таким образом, с полной определенностью можно говорить о своеобразном антидепрессивном компоненте психотропной активности транквилизаторов.
К числу психопатологических синдромов, на которые транквилизаторы оказывают отчетливое терапевтическое воздействие, относятся обсессивный и фобический синдромы. У больных с разнообразными навязчивостями и навязчивыми страхами при лечении транквилизаторами обнаруживается определенный параллелизм между эмоциональной насыщенностью этих психопатологических расстройств и степенью терапевтического эффекта. Чем более образно, чувственно, аффективно насыщены обсессии и фобии, чем значительнее выражены вегетативные расстройства, тем более быстро и полно проявляется терапевтическое действие транквилизаторов.

Видео: Пришлось использовать транквилизаторы

Несколько меньшее, но все же достаточно определенное терапевтическое воздействие транквилизаторы оказывают на сенесто-ипохондрические проявления невротического уровня. Как у больных с обсессивно-фобическим синдромом, при лечении транквилизаторами больных с невротическими и ипохондрическими расстройствами обнаруживается четкая зависимость между насыщенностью этих нарушений и достижением терапевтического эффекта.

Нейро-вегетотропная активность транквилизаторов складывется из снотворного, нормализующего, вегетотропного, релаксантного и противосудорожного вида действия. Нейро-вегетотропная активность в наиболее полном виде представлена у производных бензодиазепина, большинство из которых считается типичными транквилизаторами. У других транквилизаторов отдельные или даже все виды нейровегетотропной активности могут отсутствовать. Оценка наличия выраженности снотворного влияния транквилизаторов затруднена в силу неоднородных причин расстройств сна при неврозах, неврозоподобных и других состояниях.
Обычно под влиянием транквилизаторов, прежде всего, исчезают расстройства засыпания, т.е. пресомнические расстройства, характерные для различных невротических и неврозоподобных состояний. В других случаях, в силу общего успокоения от действия транквилизаторов быстрее наступает ночной сон, хотя выраженностью собственно сомнолентных эффектов, сходных с действием барбитуратами, когда сон имеет насильственный характер, транквилизаторы, конечно, не обладают. Отчетливое терапевтическое воздействие транквилизаторов отмечается и в некоторых других пресомнических нарушениях, при дремозных состояниях, при парадоксальной сонливости, сочетающейся с невозможностью уснуть. Интрасомнические расстройства в виде привычного недосыпания, раздробленного, диссоциированного сна, а также синдромы ночных страхов после назначения типичных транквилизаторов уменьшаются. Вместе с тем, во время курсового лечения этими препаратами возможно появление или увеличение имевшихся ранее запоминающихся сновидений и больные говорят, что сновидения у них стали более обильными. Постсомнические расстройства в виде просоночной дезориентировки, речедвигательных нарушений под влиянием типичных транквилизаторов в большинстве случаев либо усложняются, либо нередко возникают. На это надо обратить внимание.

Транквилизаторы, особенно производные бензодиазепина, оказывают особое, в значительной степени универсальное нормализующее вегетотропное действие при лечении вегетативной дисфункции широкого круга у невротических больных. У таких больных вегетативные нарушения могут проявляться либо в особых условиях (например, в случае непереносимости жары: с потоотделением, затруднением дыхания- легко возникающим ознобом при охлаждении- покраснением и побледнением лица, учащением пульса даже при незначительном волнении)- либо у них просто могут отмечаться пароксизмально возникающие колебания давления, приступы тахикардии, гипертирмии, не обусловленные соматическим заболеванием, сопровождающиеся реакциями тревоги вплоть до панических атак. Наконец, при наибольшей выраженности вегетативных дисфункций они характеризуются значительными пароксизмальными расстройствами, преимущественно генерализованного характера на фоне менее выраженных состояний дисфункции, то, что раньше называли «диэнцефальный синдром», «диэнцефальная эпилепсия», а сейчас модно называть «панические атаки». В последнем случае, вегетативная дисфункция обязательно сопровождается реакциями страха, тревоги, паники. Нормализация вегетативной нервной системы, занимающая значительное место в клинической практике расстройств невротического уровня, составляет исключительную ценность терапевтического действия транквилизаторов.