Лечение - язвенная болезнь
| Оглавление |
|---|
| Язвенная болезнь |
| Классификация |
| Диагноз |
| Лечение |
Лечение и профилактика
В лечении больных язвенной болезнью можно выделить 3 периода:
1) терапия в период обострения, направленная на ликвидацию клинических проявлений и ускорение заживления язвы-
2) реабилитация, которая начинается с первого периода и продолжается до восстановления структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной системы и наступления стойкой ремиссии-
3) в период стойкой ремиссии проводятся профилактические мероприятия по предупреждению рецидивов и удлинению продолжительности ремиссии.
Лечение при обострении язвы.
Все методы противоязвенного лечения могут быть разделены на нефармакологические и фармакологические.
К нефармакологическим методам относятся режим, диета, физио- и психотерапия.
Режим. До недавнего времени существовало общепринятое положение, в соответствии с которым больные с выявленными гастродуоденальными язвами подлежат госпитализации. Однако в последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились исследования, в которых не было установлено достоверного различия в сроках заживления язв при стационарном и поликлиническом лечении больных. В этой связи при обострении неосложненной формы язвенной болезни предложено использовать прерывистую госпитализацию или амбулаторное лечение.
Прерывистая госпитализация предусматривает лечение в стационаре в течение 10—15 дней до купирования болевого синдрома и наметившейся, по данным эндоскопии, тенденции к рубцеванию язвы. Затем больной переводится на домашнее лечение с оформлением больничного листа или лечится амбулаторно, продолжая трудовую деятельность. Наблюдение за лечением и заключительный эндоскопический или рентгенологический контроль осуществляются в поликлинике.
Амбулаторное лечение показано больным с обострением язвенной болезни при отсутствии выраженного болевого синдрома, размерах язвы менее 1 см, особенно если она находится в фазе заживления. Дополнительным условием поликлинического лечения больных с локализацией язвы в желудке служит типичный для больного рецидив язвы и возможность проводить эндоскопический контроль с прицельной ее биопсией. Амбулаторное лечение должно осуществляться при заинтересованности больного и при условии, что больной будет обеспечен в домашних условиях необходимой терапией. Вопрос о трудовой деятельности решается индивидуально с учетом характера, объема выполняемой работы и отношения к ней пациента, от организации рационального питания и своевременного приема медикаментов.
Обязательной госпитализации подлежат больные с осложненным, в том числе при наличии осложнений в анамнезе, и часто рецидивирующим течением болезни- впервые выявленной язвой желудка, язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом, крупных размеров (более 1 см) и глубокой язвой- с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний- при невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях.
Диета остается важным компонентом лечения больных язвенной болезнью. Основная идея диетотерапии заключается в том, что определенный набор продуктов, способ кулинарной обработки и режим питания могут ускорять заживление язвы. Для достижения этой цели было предложено большое число диет, основанных на принципах химического, механического и термического щажения желудочно-кишечного тракта. Широкое распространение получили противоязвенные диеты, — № 1а, 1б, 1.
По первоначально предложенной схеме в начале лечения на 10— 14 дней назначалась диета № 1а. Пища при этой диете дается в жидком и кашицеобразном виде. В меню включают слизистые супы, нежирные сорта мяса, птицы, рыбы в виде пюре и парового суфле, молочные продукты (молоко, сливки, свежеприготовленный творог), яйца, кисели и желе из сладких ягод и фруктов. Дневной рацион содержит: белков 80 г, жиров 100 г, углеводов 200 г, энергетическая ценность пищи 2000 ккал. Затем еще на 10—14 дней больной переводится на диету № 16, при которой расширяется пищевой режим за счет добавления белых сухарей, протертых мясных и рыбных блюд, овощей (картофель, свекла, морковь, тыква) в виде пюре и паровых пудингов. Состав рациона: белков 100 г, жиров 110 г, углеводов 300 г- энергетическая ценность около 2500 ккал. При благоприятном течении болезни на 3—4-й неделе назначалась диета № 1. В рацион включается белый черствый хлеб, суп из протертых круп, овощей, хорошо разваренные, а не протертые каши. Негрубые сорта мяса, птицы и рыбы можно давать куском. Разрешаются спелые фрукты, ягоды, кроме кислых сортов, в натуральном, запеченном или вареном виде, ягодные и фруктовые соки. Диета № 1 является физиологической и содержит белков 110—120 г, жиров 110—120 г, углеводов 400—450 г и энергетическая ценность рациона 3000—3500 ккал. Непременным условием всех перечисленных диет является соблюдение режима питания — прием пищи не реже 5—6 раз в день.
В зарубежной литературе в настоящее время берется под сомнение необходимость специального лечебного питания для больных пептическими язвами и рекомендуется только избегать приема пищи на ночь. Основанием для этого послужило отсутствие какого-либо влияния диетотерапии на сроки заживления язвы при строго контролируемых исследованиях. Кроме того, предлагается учитывать психологический ущерб от всякого рода запретов в еде и современные возможности с помощью фармакологических средств блокировать кислотообразование, стимулированное приемом пищи.
Большинство отечественных ученых также указывают на необходимость пересмотра некоторых устаревших традиций в отношении диетотерапии язвенной болезни, но считают целесообразным в период обострения болезни сохранять принцип умеренного механического и химического щажения с регулярным приемом пищи 5—6 раз в день. Этим требованиям отвечает диета № 1. Более щадящие диеты № 1а и 1б назначают на короткий срок (не более 5 дней) и только при выраженных обострениях. При назначении лечебного питания больным язвенной болезнью следует также учитывать наличие сопутствующих заболеваний органов пищеварения и индивидуальную непереносимость некоторых продуктов питания, например молока.
Для лечения больных с обострением язвенной болезни разработано и внедрено в клиническую практику большое число разнообразных физиотерапевтических методов.
Наиболее оправдали себя тепловые процедуры (грелки, парафиновые и озокеритовые аппликации). С этой же целью используется дециметровая терапия (ДМВ). Тепловое лечение противопоказано при осложненных формах язвенной болезни и при подозрении на злокачественный характер изъязвлений.
При выраженном болевом синдроме нашли широкое применение синусоидальные модулированные токи (СМТ). При сопутствующих заболеваниях, отрицательно реагирующих на тепловые процедуры (хронический панкреатит, холецистит и др.), может быть назначена магнитотерапия. Она хорошо переносится больными и дает определенный эффект. В результате применения магнитотерапии обычно купируются болевой синдром и диспепсические нарушения.
Больным с сопутствующими функциональными расстройствами нервной системы показана гидротерапия в виде лечебных душей, хвойных, кислородных и жемчужных ванн. Положительный эффект в этих случаях дают также электросон и центральная (церебральная) электроаналгезия.
К физическим методам лечения относится гипербарическая оксигенация (ГБО). Применение ГБО в комплексном лечении язвенной болезни позволяет в ряде случаев ускорить заживление язвенного дефекта.
Психотерапия в лечении больных язвенной болезнью явно недооценивается, хотя хорошо известно, что заболевание нередко развивается после эмоциональных стрессов. Врач должен уметь находить травматизирующие факторы, устанавливать временные связи между стрессовыми ситуациями и началом болезни, быть информированным об образе жизни, семейных и служебных отношениях пациента. Все это позволяет лучше понять больного, оказать ему психологическую поддержку, по возможности изменить стереотип эмоционального реагирования, социального поведения, ценностных ориентации и уровня притязаний, что в конечном счете может положительно сказаться на сроках заживления язвы. 
Регуляция секреции НСl и место приложения действия блокаторов секреции и антацидов.
M1 — R - m1 рецептор ацетилхолина- M2 — R - m2 рецептор ацетилхолина- G — R рецептор гастрина- Н2 —R — рецептор гистамина- РР — Н+, К+-протоиовый насос- СС — кальциевый канал- ВСС — блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин).
Фармакотерапия является основным компонентом лечения при обострении язвенной болезнью. Все фармакологические средства, применяемые при лечении больных язвенной болезнью, можно разделить на 3 группы:
1) местно-действующие средства, направленные на подавление агрессивных свойств желудочного сока-
2) препараты, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки-
3) препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию гастродуоденальной системы.
1. Местно-действующие средства, направленные на подавление факторов агрессии. Регуляция секреции НСl и место приложения блокаторов секреции и антацидов представлены на рисунке.
Неселективные периферические М-холинолитики (атропин, платифиллин, метацин) оказывают антисекреторное и тормозящее моторно-эвакуаторную функцию желудка действие- они устраняют или существенно уменьшают болевой синдром и диспепсические явления. Вместе с тем длительное их применение неминуемо приводит к побочным явлениям: тахикардии, сухости во рту, нарушению аккомодации и ухудшению зрения, раздражительности, головной боли, бессоннице. Неселективные периферические М-холинолитики противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, стенокардии и некоторых других заболеваниях.
Атропин оказывает выраженное антисекреторное действие, однако часто наблюдается его индивидуальная непереносимость. Близкий к атропину по механизму действия платифиллин лучше переносится больными, его можно назначать лицам, которые не переносят атропин. При назначении метацина следует учитывать его большее, чем у атропина, антиспастическое действие. Чаще антихолинергические препараты назначают в средних дозах (атропин внутрь — 5—8 капель 0,1% раствора, платифиллин — 0,002— 0,005 г, метацин — 0,002—0,005 г), принимать их следует за 30—40 мин до еды или за 1 ч до предполагаемого возникновения боли. При выраженном болевом синдроме препараты вводят под кожу, внутримышечно. Курс лечения — 3—4 нед.
Однако холинолитики сами по себе мало влияют на скорость заживления язвы и поэтому монотерапия этими препаратами не должна проводиться.
Селективные блокаторы М1-холинорецепторов (гастроцепин, пиренцепин, пифамин) обладают избирательным свойством, подавляя секрецию НСl и пепсина. Продолжительность действия гастроцепина и других препаратов этой группы 12 ч, поэтому их применяют по 50 мг (2 таблетки) утром и вечером. Селективные блокаторы M1-холинорецепторов отличаются хорошей переносимостью. Однако преходящая сухость во рту, легкое нарушение аккомодации наблюдаются нередко. Описаны единичные случаи тошноты, рвоты, усиления болевого синдрома, нарушений менструального цикла, расстройств мочеиспускания.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина относятся к наиболее активным антисекреторным средствам. Циметидин (беломет, тагомет, цинамет, гистодил) является первым препаратом этого класса, широко внедренным в клиническую практику. Лечебный эффект циметидина связан с его выраженными свойствами ингибировать базальную, стимулированную и ночную секрецию. Кроме того, циметидин угнетает выделение пепсиногена, тормозит двигательную активность гастродуоденальной системы, индуцирует эндогенный синтез простагландинов.
Циметидин назначают по 200 мг 3 раза в день сразу после еды и 400 мг на ночь в течение 4—6 нед до эпителизации язвы, далее с превентивной целью рекомендуется принимать 400 мг на ночь, не менее чем в течение 6 мес. Оказался достаточно эффективным и однократный прием препарата в дозе 400 мг на ночь в сочетании с дневным приемом антацидов.
Теневой стороной циметидина является большое число осложнений. Терапия циметидином в 4—22% случаев сопровождается различными побочными реакциями: головной болью, сонливостью или психомоторным возбуждением, зрительными галлюцинациями, судорогами, дементным синдромом, коматозным состоянием, тошнотой, рвотой, болью в эпигастрии, поносом, запором, нарушением функции печени- блокадой проводящей системы сердца, коллапсом- гранулоцито-, тромбоцито-, панцитопенией, B12-дефицитной анемией, галактореей, гинекомастией, снижением либидо и потенции. Препарат тормозит активность печеночной ферментативной системы цитохрома Р-450, участвующей в дезактивации ряда лекарственных препаратов. Обсуждается возможность развития рака желудка при длительном применении циметидина в связи с образованием канцерогенного нитрозоциметидина или вследствие усиленного размножения на фоне повышения интрагастрального рН нитритопродуцирующей бактериальной флоры. Большой проблемой при лечении циметидином является «феномен рикошета» — резкое возрастание секреции НСl после отмены препарата, что может приводить к раннему рецидиву язвы.
Ранитидин (ранизан, зантак, асилок) является новым блокатором Н2-гистаминовых рецепторов, который включает в свою молекулу фуроновое кольцо и лишен имидозоловой группы, обусловливающей многие осложнения. Ранитидин в 3—5 раз активнее, чем циметидин. Полупериод распада ранитидина составляет 10—12 ч и поэтому для клинических целей достаточно двухразового его назначения (по 150 мг утром и вечером).
Ранитидин не тормозит активности цитохрома Р-450 в печени, не усиливает секрецию пролактина, не связывается с рецепторами мозговых клеток и рецепторами клеток крови и потому не дает стольких побочных эффектов как циметидин. Однако в 1,5—22 % случаев и прием ранитидина может привести к побочным действиям: повышенной слабости, головокружению, запору, кожной сыпи.
В настоящее время все большее клиническое применение находит блокатор Н2-рецепторов гистамина нового поколения — фамотидин. Антисекреторное действие фамотидина в 20—30 раз превышает аналогичное действие циметидина и в 6—8 раз — ранитидина. Назначают препарат по 20 мг 2 раза в день или 40 мг на ночь. Предварительные выводы о высокой лечебной эффективности наряду с отсутствием каких-либо побочных действий позволяют считать препарат перспективным при лечении больных язвенной болезнью.
Ведутся поиски блокаторов рецепторов гастрина. Одним из таких препаратов является проглумид (милид). Блокируя рецепторы гастрина, он заметно снижает кислотообразование в желудке. Эффективность проглумида в лечении гастродуоденальных язв равна таковой циметидина. Суточная доза препарата 1,2 г, побочных действий при его приеме не наблюдалось.
Блокаторы H+, К+-протонового насоса обкладочных клеток, представителем которых является омепразол, оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотообразующую функцию желудка. Омепразол тормозит секрецию НСlы, блокируя работу протонового насоса в секреторной мембране обкладочных клеток. По сводным данным P. Muller и соавт. (1987), омепразол в суточной дозе 20—60 мг приводит к стойкому снижению продукции НСl и заживлению дуоденальных язв в течение 2 нед у 60—100% больных, превосходя по эффективности циметидин и ранитидин. Среди побочных реакций наблюдаются диспепсические явления и вследствие резкого подавления кислой секреции рост бактериальной флоры в полости желудка, что может способствовать канцерогенезу.
В настоящее время в лечении больных язвенной болезнью находят применение антагонисты кальция. Блокируя кальциевые каналы на мембране обкладочных клеток, они приводят к снижению продукции ионов водорода. С этой целью обычно назначают верапамил (по 0,04—0,08 г) или нифедипин (по 0,01—0,02 г) 3 раза в день. Эти препараты особенно показаны при сочетании язвенной болезни с ИБС, гипертонической болезнью и бронхиальной астмой. При длительном их применении могут наблюдаться запоры (атонической природы).
Антациды, несмотря на введение в медицинскую практику современных активных ингибиторов желудочной секреции, сохраняют значение как эффективное средство лечения при обострениях язвенной болезни. Более того, доказано, что антациды в больших дозах (нейтрализация более 200 ммоль в сутки кислотной продукции) не уступают по действию циметидину. Основным требованием к лечению антацидами является строго координированное их назначение и введение в достаточном количестве. Предпочтение отдают невсасывающимся антацидам в форме геля (алмагель, фосфалугель, гастрогель и др.). Рекомендуется назначать по 30 мл геля через 1 и 3 ч после еды и на ночь. Нейтрализующая способность такой дозы антацидов составляет 207 ммоль НСl. Вместо геля можно использовать таблетированные препараты (викалин, викаир, ротер), применяя их по 2 таблетки в те же сроки. Подобная схема оказалась оптимальной, дальнейшее увеличение дозы антацидов не приводит к сокращению сроков заживления язв, но способствует развитию осложнений — расстройству стула, электролитным нарушениям. При комбинированном лечении дозы антацидов сокращают вдвое.
2. Средства, повышающие защитные свойства слизистой оболочки. В эту группу входят- 1) препараты, повышающие защитные свойства слизи и оказывающие цитопротективное действие- 2) препараты, стимулирующие репаративные процессы и улучшающие трофику слизистой оболочки.
К цитопротекторам относятся карбеноксолон натрия, сукральфат, коллоидный висмут и простагландины.
Карбеноксолон натрия (биогастрон, вентроксол, кавед-С) ускоряет пролиферацию эпителиальных клеток слизистой оболочки и повышает их жизнестойкость, увеличивает продукцию слизи и улучшает ее качество, повышает содержание простагландина Е2 и улучшает микроциркуляцию в слизистой оболочке гастродуоденальной системы. Во многих клинических исследованиях была показана высокая эффективность препарата, особенно при лечении язв желудка. Карбеноксолон натрия назначают по 100 мг (2 таблетки) 3 раза в день в течение 1 -й недели, далее на протяжении 3 нед по 50 мг 3 раза в день. Препарат может давать побочный эффект, связанный с его минералокортикоидной активностью, вследствие чего он противопоказан больным с сопутствующей гипертонической болезнью, недостаточностью кровообращения, почечной и печеночной недостаточностью.
Лекарственный препарат сукральфат (андапсин, вентер) представляет собой сульфатированный дисахарид, связанный с гидроокисью алюминия. Цитозащитные свойства сукральфата обусловлены образованием стойких к действию НСl муциноподобных веществ в дне язвы, стимуляцией эндогенных простагландинов, способностью препарата связывать пепсин и желчные кислоты. Назначают его по 1 г 3—4 раза в день за 1 ч до еды и перед сном, что приводит к заживлению язвы в течение 4—6 нед в 60—100% случаев, причем нередко рубцуются язвы, резистентные к блокаторам Н2-рецепторов гистамина. Препарат хорошо переносится больными, из побочных проявлений отмечены только запоры, которые наблюдаются в 2—4% случаев.
Коллоидный субцитрат висмута (де-нол) по механизму действия близок к сукральфату. Он также оказывает местное влияние, покрывая плотным слоем язву и предохраняя ее от агрессивного действия желудочного сока. Де-нол адсорбирует пепсин, повышает уровень эндогенных простагландинов и, что наиболее ценно, эффективно воздействует на HP. Препарат выпускают в таблетках по 120 мг, назначают по 2 таблетки 2 раза перед завтраком и ужином или по 1—2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь. Установлена высокая эффективность коллоидного висмута как при локализации язвы в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке. Не рекомендуется сочетать де-нол с антацидами, так как при высоком рН теряется его активность- в связи с возможностью накопления висмута в организме, токсически воздействующего на ЦНС и печень, препарат противопоказан при ХПН.
Успешное клиническое применение синтетического простагландина Е2 — энпростила — свидетельствует о его высокой активности при лечении гастродуоденальных язв. Подобно эндогенным простагландинам, энпростил обладает цитопротективными свойствами, усиливает слизеоб-разование и секрецию бикарбонатов, укрепляет межклеточные соединения, улучшает кровоток и является мощным антисекреторным агентом. При лечении энпростилом в дозе 0,1 мг 4 раза в день заживление Дуоденальных язв за 4 нед наступает у 78—92% больных. Однако, обладая высокой биологической активностью, простагландины могут вызывать различные побочные явления: диарею, усиление боли в животе, нарушения сердечного ритма, бронхоспазм и др.
Полагали, что средства, стимулирующие репаративные процессы, ускоряют заживление гастродуоденальных язв путем усиления пролиферации клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки. Однако было показано, что в крае язвы пролиферация эпителия и так резко ускорена, поэтому вряд ли следует ожидать большого эффекта от назначения препаратов этой группы.
Применяемые до недавнего времени с целью стимуляции репаративных процессов такие препараты, как ДОКСА, ликвиритон, витамин U, оказались практически бесполезными, а парентеральное введение витаминов, биогенных стимуляторов (алоэ, ФИБС), крови и плазмы к тому же еще и небезопасными.
Из препаратов этой группы чаще всего используют пиримидиновые производные (метилурацил, пентрексил), оксиферрискорбон натрия, солкосерил, а также облепиховое масло. Хотя при строгой проверке слепым методом не доказано, что эти препараты достоверно ускоряют заживление язвы, в медицинской практике их рекомендуют назначать больным с вялотекущими трофическими процессами (ослабленные и истощенные больные, лица пожилого и старческого возраста, больные с длительно нерубцующимися язвами, особенно локализующимися в желудке). Эффективность метронидазола (трихопола, флагила), который с этой же целью назначали больным с гастродуоденальными язвами, в настоящее время связывается с его воздействием на ИР и вызванный им гастрит типа В. Препарат назначают по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 2—3 нед.
3. Препараты, воздействующие на нейрогуморальную регуляцию. В эту группу включают лекарственные препараты, воздействующие на различные звенья нейрогуморальной регуляции гастродуоденальной системы:
1) психотропные средства-
2) блокаторы центральных дофаминовых рецепторов-
3) центральные холинолитические, ганглиоблокирующие и адренергические средства-
4) средства, воздействующие на местную нейрогуморальную регуляцию.
В распоряжении врача имеется большой выбор психотропных средств, при назначении которых следует учитывать характер их воздействия на имеющиеся у больного нарушения психической сферы. При жалобах больного на вспыльчивость, раздражительность, плохой сон применяют транквилизаторы (элениум или тазепам по 0,01 г 2—3 раза в день, седуксен по 0,005 г 1—2 раза в день). При преобладании тревожно-депрессивного состояния больному целесообразно назначать антидепрессивную терапию (триптизол по 0,01 г или амитриптилин по 0,025 г 2—3 раза в день). Хороший терапевтический эффект у больных язвенной болезнью, сочетанной с выраженным неврозом, был получен Г. А. Минасяном (1989) при лечении солями лития (карбонатом лития по 0,3 г или оксибутиратом лития по 0,5 г 3 раза в день). Больным язвенной болезнью показаны седативные средства (экстракт или настойка валерианы, пустырника или боярышника), а при бессоннице — барбитураты.
К блокаторам центральных дофаминовых рецепторов относятся метоклопрамид (церукал, реглан, примперан) и сульпирид (эглонил), которые преимущественно действуют на глубинные структуры мозга — бульбарные центры, сетчатое образование, ядра гипоталамуса. Они избирательно влияют на моторику гастродуоденальной системы, поэтому их следует назначать при замедленной эвакуации из желудка, дуоденостазе, дуо-деногастральном рефлюксе и рефлюкс-эзофагите. Сульпирид обладает также антидепрессивным свойством, увеличивает кровоснабжение и
регенераторную способность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Реглан, церукал назначают по 0,01 г 3 раза в день, а сульпирид по 0,05 г 1—3 раза в день в зависимости от переносимости препарата. Курс лечения 3—4 нед. Блокаторы центральных дофаминовых рецепторов нельзя комбинировать с антихолинергическими средствами и производными фенотиазина.
Центральные холинолитики (амизил, метамизил, амедин) и ганглиоблокаторы (бензогексоний, дикалин, кватерон и др.) снижают секреторную и моторную функцию желудка. Считалось, что их применение оправдано при выраженном болевом синдроме и сочетании язвенной и гипертонической болезней. Однако эти препараты оказывают значительное побочное действие, недостаточно эффективны и поэтому в настоящее время практически не используются.
Из адренергических средств нашли применение при лечении обострения язвенной болезни b-адреноблокаторы (индерал, обзидан), которые оказывают антисекреторное действие, подавляя высвобождение гастрина. Их обычно назначают при сочетании язвенной болезни с ИБС, последнее заболевание и определяет выбор необходимой дозы препаратов. Аналогичный противоязвенный эффект дают b2-адреностимуляторы (сальбутамол по 0,002 г 3 раза в день). Сальбутамол особенно показан при сочетании язвенной болезни и бронхиальной астмы. Все перечисленные препараты должны применяться только в комбинации с другими противоязвенными средствами.
Углубленное изучение гастроинтестинальных гормонов, а также некоторых других биологически активных пептидов показало возможность их использования в клинике. Появились работы, указывающие на эффективность секретина, соматостатина, кальцитонина в лечен ии га-стродуоденальных язв, особенно осложненных кровотечением. Положительно зарекомендовал себя новый отечественный препарат даларгин. Препарат представляет собой синтетический аналог лейцин-энкефалина. Являясь опиоидным пептидом периферического типа действия, даларгин эффективно защищает слизистую оболочку от ульцерогенных влияний, ускоряет процессы регенерации и заживления. Даларгин вводят внутримышечно по 1 мг в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день.
Несмотря на значительные успехи фармакотерапии язвенной болезни у части больных, гастродуоденальные язвы оказываются резистентными к проводимому лечению. В этих случаях может использоваться местное лечение язв. По мнению Ю. М. Корнилова и соавт. (1983), показанием к местному лечению неосложненных гастродуоденальных язв должно служить:
1) отсутствие эффекта от проводимой терапии-
2) недостаточная эффективность противоязвенной терапии и остановка заживления на определенном этапе эпителизации язвы-
3) наличие отрицательной динамики заживления в процессе лечения.
Показания к местному лечению устанавливают при контрольном эндоскопическом исследовании и наличии гистологического подтверждения доброкачественности язвы.
Предложен ряд методик местной терапии, основанных на механической очистке и отмывке язв от фибрина и некротических масс, на удалении фибринозной ткани с помощью биопсионных щипцов или электрокоагуляции, на введении в края язвы различных медикаментозных средств (новокаин, гепарин, оксиферрискорбон, солкосерил и др.), концентрата лейкоцитов, аппликации язвы медицинскими клеями.
С развитием лазерной техники в местном лечении гастродуоденальных язв стали использовать низкоэнергетическое лазерное излучение для воздействия на язву. Установлено, что интрагастральная лазерная терапия сокращает сроки заживления язвенного дефекта, при этом образуются более нежные рубцы, нередко отмечается безрубцовая эпителизация язвы и, что особенно важно, удлиняется период ремиссии.
Ограничивает применение лазерной терапии дорогостоящая аппаратура. Однако появились работы, указывающие, что подобный же эффект можно получить, облучая язву через эндоскоп некогерентным низкоинтенсивным красным светом от обычной галогеновой лампы.
Основной недостаток местного лечения язв — необходимость проведения частых эндоскопических процедур (2—3 раза в неделю), повышающих риск осложнений, что ограничивает использование метода.
Выбор рационального лечения и контроль за рубцеванием язвы. Огромное число лекарственных средств с различными механизмами действия, обширная литература, посвященная эффективности все новых фармакологических и нефармакологических средств, и, наконец, неоднородность самой болезни ставит перед врачом трудную задачу выбора наиболее рациональной терапии конкретного больного. Дополнительные сложности нередко возникают вследствие неверной ориентации самого больного на новое труднодоступное, но широко рекламируемое лекарство.
В настоящее время предлагается два пути фармакотерапии обострения язвенной болезни: 1) монотерапия одним из активных противоязвенных препаратов-
2) комплексное лечение с воздействием на различные патогенетические звенья болезни.
За рубежом чаще используется монотерапия блокаторами Н2-рецепторов гистамина, гастроцепином, сукральфатом, коллоидным висмутом, омепразолом или большими дозами антацидов. В пользу такого подхода приводятся данные, что эти средства при изолированном применении в течение 4—6 нед приводят к заживлению язв у 60—90% больных. Сочетание их с другими препаратами не ускоряет рубцевание язвы, но делает лечение более дорогим. Кроме того, при комбинированном лечении чаще наблюдаются осложнения. Комбинированное лечение предполагается проводить только при резистентных к монотерапии гастродуоденальных язвах.
Большинство отечественных клиницистов являются сторонниками комплексной терапии с дифференцированным назначением лекарственных средств в зависимости от особенностей патогенеза и клинической картины.
Видео: Лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки – профилактика обострений
Для комплексного лечения больных неосложненными формами язвенной болезни считается достаточно эффективной традиционная терапия: госпитализация, диета, прием антацидов, антихолинергических средств и транквилизаторов, а также тепловых процедур на эпигастральную область. Сроки заживления гастродуоденальных язв при подобном лечении не отличаются от таковых при монотерапии, приводимых в зарубежной литературе, лечение общедоступно, экономически выгодно и при правильном выборе препаратов лишено нежелательных побочных явлений. Только небольшое число больных (15—20%) оказываются резистентными к традиционным методам лечения и требуют более интенсивной терапии.
Для коррекции терапии в ходе лечения рекомендуется проводить контроль за динамикой заживления язвы. Целесообразно при отсутствии противопоказаний выполнять эндоскопические осмотры с интервалом 10— 14 дней до полного рубцевания язвы. При адекватном лечении язва за этот период должна уменьшаться в диаметре более чем на 1/3.
Отсутствие явной положительной динамики в процессе наблюдения требует пересмотра терапии. При труднорубцующихся язвах, протекающих на фоне высокой желудочной секреции, что чаще наблюдается у лиц молодого возраста с пилородуоденальной локализацией язвы, показано применение блокаторов Н2-рецепторов гистамина, селективных блокаторов M1-холинорецепторов или увеличение дозы антацидов. Больным с резистентной к традиционному лечению язвой, в патогенезе которой можно предположить преимущественное снижение защитных свойств слизистой оболочки, целесообразно назначать цитопротективные. препараты (сукральфат, коллоидный висмут, карбеноксолон натрия и др.) или средства, усиливающие репаративные процессы и улучшающие трофику тканей (солкосерил, метилурацил, оксиферрискорбон натрия и др.). Для терапии этих больных может быть использована ГБО, положительные результаты следует ожидать от местного лечения язвы через эндоскоп.
Подобный подход позволяет добиться хороших результатов. Заживление гастродуоденальных язв наступает у 95—97% больных при средней продолжительности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 23 дня, а желудка — 31 день.
Несмотря на достигнутые успехи консервативного лечения язвенной болезни, у 15—20% больных не удается добиться стойкой ремиссии или возникают осложнения, в связи с чем больные подвергаются хирургическому лечению.
Показания к хирургическому лечению.
Абсолютные показания к хирургическому лечению:
1) перфорация язвы-
2) профузное желудочно-кишечное кровотечение-
3) стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями.
Лечение данной категории больных — преимущественная компетенция хирургов.
Роль терапевта приобретает ведущее значение при отборе больных на плановые операции по относительным показаниям. Участковый терапевт, наблюдающий больного, тем более гастроэнтеролог, должен уметь установить показания к хирургическому лечению и быть ориентирован, какую операцию следует предложить больному: органосохра-няющую или резекцию желудка.
Из органосохраняющих операций чаще всего выполняется и дает лучший результат селективная проксимальная ваготомия (СПВ), которая может дополняться антрумэктомией или дренирующими операциями. Относительными показаниями к изолированной СПВ является неосложненная форма язвенной болезни пилородуоденальной локализации. Считается, что если 3—4-кратное медикаментозное лечение в условиях стационара не приводит к стойкой ремиссии, то следует ставить вопрос об оперативном лечении. При пилоробульбарном стенозе СПВ сочетается с дренирующими желудок операциями.
Хирургическое лечение при язвенной болезни желудка показано тогда, когда хроническая доброкачественная язва не имеет тенденции к заживлению в течение 4 мес, несмотря на настойчивое консервативное лечение с использованием современных противоязвенных средств. В связи с опасностью малигнизации основным методом хирургического лечения язв желудка является классическая резекция желудка.
Дополнительным показанием к резекции желудка служит наличие в анамнезе больного нескольких эпизодов желудочного кровотечения или рецидива язвенной болезни после ушивания прободной язвы.
Направляя больного на плановую операцию по относительным показаниям, следует помнить, что летальность при плановых резекциях желудка составляет 3—8%, а при СПВ — 0,5—1%. Рецидивы язвы у больных после СПВ и других органосохраняющих операций достигают 30% от числа оперированных, а 10—15% больных после классической резекции желудка, оказываясь излеченными от язвы, продолжают страдать от различных органических и функциональных нарушений, объединенных в понятие «постгастрорезекционные расстройства».
Реабилитация больных должна начинаться с момента первичного выявления язвы при язвенной болезни или ее рецидива и быть направлена на достижение стойкой ремиссии, на нормализацию структурно-функциональных нарушений гастродуоденальной системы и восстановление трудоспособности больного.
Реабилитация больных в фазу обострения язвенной болезни проводится в стационаре, однако в настоящее время имеется тенденция к расширению показаний к амбулаторному лечению. Цель восстановительного лечения в эту фазу — добиться наиболее быстрого заживления язвы и максимальной нормализации морфологических и функциональных нарушений в гастродуоденальной зоне. Лечение подбирается индивидуально по принципам, изложенным в предыдущем разделе. Оптимальными сроками рубцевания дуоденальных язв считают 3—4 нед, а язв желудка — 5—6 нед. В эти сроки, как правило, успевает образоваться свежий («красный») рубец, но сохраняются признаки активного гастрита и, таким образом, сохраняются условия для раннего рецидива язвы.
Фаза затухающего обострения характеризуется отсутствием клинических признаков рецидива, свежими постязвенными Рубцовыми изменениями и сохраняющимся воспалением слизистой оболочки. Эта фаза длится 3—6 мес и заканчивается формированием зрелого «белого» рубца и стиханием признаков обострения сопутствующего гастрита. Восстановительное лечение в фазу затухающего обострения продолжается под наблюдением врачей поликлиники (поликлинический этап). В этот период больным рекомендуют продолжать соблюдать относительно щадящую диету (диета № 1 с постепенным переходом на рациональное питание, но с 4—5-разовым приемом пищи). В течение 1 — 1 1/2мес следует проводить поддерживающую лекарственную терапию, курс которой весной и осенью может быть продолжен до 2—3 мес. Для поддерживающего медикаментозного лечения целесообразно использовать такие препараты, как викалин, викаир, гели (алмагель, фосфалугель). Препараты назначают в средних дозах 3—4 раза в день через 1 1/2—2 ч после еды и на ночь. Если в активную фазу больной принимал блокаторы Н2-рецепторов гистамина, то во избежание раннего рецидива («феномен рикошета») их следует отменять постепенно в течение 1 — 1 1/2 мес, при необходимости пролонгированного лечения прием препаратов продолжается до года и более. При невозможности продолжить прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина в амбулаторных условиях следует назначать антациды в достаточно высоких дозах (по 1—2 таблетки викалина или по 15—30 мл геля 5—6 раз в день). Важное условие успешной реабилитации — отказ больного от курения и употребления алкоголя.
Этот период восстановительного лечения наиболее ответственный, особенно когда больной из условий щадящего режима стационара попадает в обычную бытовую и производственную обстановку и сталкивается с накопившимися нерешенными проблемами. К тому же, считая себя «выздоровевшим», больной перестает соблюдать рекомендации врачей. Поэтому важным условием реабилитации является преемственность в работе врачей стационара и поликлиники, постоянная разъяснительная работа и строгий контроль за выполнением больным данных ему рекомендаций. Для исключения раннего рецидива язвы через 1—2 мес после заживления язвенного дефекта целесообразно проводить эндоскопический контроль.
Другим вариантом второго (закрепляющего) этапа лечения является использование санатория гастроэнтерологического профиля, так называемая трехэтапная система реабилитации: стационар — санаторий — поликлиника. Однако эффективность санаторного лечения больных в ранние сроки после заживления язвы не находит подтверждения и вопрос этот требует дальнейшего изучения.
Важным условием наступления стойкой ремиссии является полное стихание воспалительных процессов в гастродуоденальной системе. При сохранении признаков активного гастрита (гастрита типа В), что наблюдается при кампилобактерийной инфекции, имеется большая опасность рецидива язвы. Однако полностью уничтожить HP на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки даже при использовании такого эффективного средства, как де-нол, удается не всегда. Вопрос стойкой санации требует дальнейшей разработки.
В фазе ремиссии язвенной болезни больной нуждается в диспансерном наблюдении
и проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение рецидива болезни.
Диспансеризация предусматривает учет больных Я Б, составление медицинской документации, активное наблюдение и проведение лечебно-профилактических мероприятий. Основную работу по диспансеризации осуществляет участковый терапевт. Активное участие в диспансеризации больных язвенной болезнью должны принимать гастроэнтерологи, эндоскописты и рентгенологи.
Важнейшая задача диспансеризации — динамическое наблюдение за состоянием здоровья больных.
Схема активного наблюдения за больными язвенной болезнью
| Наименование болезни | Частота осмотра врачами-специалистами в течение года | Продолжительность наблюдения за больным | Рекомендуемые основные методы исследования |
Язвенная болезнь желудка | 2 раза, при частом рецидивировании 4 раза | Без срока | 1 раз в год эндоскопическое исследование, 1 раз рентгенологическое, чередуя через 6 мес |
Лечебно-профилактические мероприятия, проводимые при диспансеризации больных язвенной болезнью, включают в себя следующие основные компоненты: 1) мероприятия, направленные на оздоровление образа жизни и улучшение условий труда- 2) организация диетического питания- 3) медикаментозная профилактика- 4) санаторно-курортное лечение.
Видео: Патер Дий Александр. Лечение язвенной болезни
Одним из перспективных направлений снижения частоты рецидива язвенной болезни считается улучшение психосоциальной адаптации больных, создание вокруг него спокойной обстановки, устранение отрицательных эмоций, травмирующих психику больного. Необходимо проводить психотерапию, направленную на изменения стереотипов эмоционального реагирования, социального поведения, ценностных ориентации и уровня притязаний. Необходим отказ от вредных привычек, больной должен быть информирован о лекарственных препаратах, оказывающих ульцерогенное действие. Наиболее сложен вопрос трудоустройства больного. При отчетливой связи рецидивов болезни с характером трудовой деятельности — переквалификация больного с переходом на работу, где отсутствуют неблагоприятные факторы. Однако трудоустройство может быть связано со снижением квалификации или с резким ограничением круга доступных
работ, в этих случаях больного следует направить на ВТЭК для определения степени потери трудоспособности.
Питание больного язвенной болезнью в фазе стойкой ремиссии должно приближаться к рациональному, сбалансированному. Больному следует лишь воздерживаться от приема пищи на ночь и употребления продуктов и блюд, обладающих выраженным сокогонным свойством и раздражающих слизистую оболочку желудка. Необходимо также, чтобы больной соблюдал 4—5-раэовый прием пищи в одни и те же часы.
Профилактическое медикаментозное лечение предлагается проводить в двух основных вариантах: курсовое и пролонгированное. Профилактические курсы лечения целесообразно назначать приблизительно за месяц до ожидаемого обострения, обычно 2 раза в год — весной и осенью. При часто рецидивирующем течении болезни противорецидивные курсы должны осуществляться 1 раз в 3 мес. Курс лечения продолжается в зависимости от тяжести и длительности предшествующих рецидивов от 1 до 3 мес. В выборе лекарственных препаратов следует руководствоваться теми же принципами, что при проведении закрепляющей терапии в фазе затухающего обострения.
Пролонгированное профилактическое лечение может быть многокомпонентным с использованием в основном традиционных средств. За рубежом для длительного лечения чаще применяются активные препараты селективного действия (циметидин, ранитидин, гастроцепин, де-нол, сукральфат). Пролонгированное профилактическое лечение особенно показано при тяжелом течении болезни и проводится от 6 мес до 2—3 лет. Однако при назначении лекарственных препаратов на длительный срок следует учитывать, что это повышает возможность побочных явлений и даже токсического воздействия на организм, кроме того, это довольно обременительно для больного и психологически часто неблагоприятно на него действует.
Важным звеном профилактики рецидивов язвенной болезни является санаторно-курортное лечение. К основным лечебным санаторным факторам относятся режим, диета, климатолечение, применение минеральных вод, физиотерапия. Санаторно-курортное лечение показано больным с неосложненными формами язвенной болезни в фазе ремиссии. Противопоказаниями к направлению на лечение служат обострение болезни, суб- и декомпенсированный стеноз, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе в течение последних 6 мес, подозрение на малигнизацию язвы желудка. Наибольшей известностью пользуются Ессентуки, Железноводск, Боржоми, Старая Русса, Феодосия, Дарасун, Юрмала и другие курорты.
Диспансеризация больного язвенной болезнью требует от врача терпения, высокого профессионального мастерства. Необходимо выработать у больного твердое убеждение в целесообразности лечебных и профилактических мероприятий даже в период стойкой ремиссии.
Диспансеризация и профилактическое лечение больных язвенной болезнью достоверно уменьшают частоту рецидивов, снижают вероятность осложнений.
