Вирамун
Вирамун (Viramune)
международное и химическое название: nevirapine- 11-циклопропил-5, 11-дигидро-4-метил-6Н-дипиридо[3.2-b:2’3’-является][1.4]диазепин-6-один;
Основные физико-химические характеристики: белые овальные обоевыпуклые таблетки, на одном боку указано "54 193" с отдельным распределением "54" и "193", на другом - маркировка с символом компании ВI;
Состав. 1 таблетка содержит невирапина безводного 200 мг ;
другие составляющие: целлюлоза микрокристаллическая, лактозы моногидрат, повидон К25, натрия крахмал гликолят (тип А), аэросил 200, магния стеарат.
Форма выпуска лекарственного средства. Таблетки.
Фармакотерапевтическая группа. Противовирусные средства прямого действия. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Код АТС J05A G01.
Действие лекарства. Фармакодинамика. Невирапин – ненуклеозидной ингибитор обратной транскриптазы (ННІЗТ) ВИЧ-1. Невирапин связывается непосредственно с обратною транскриптазой и блокирует РНК-зависимую и ДНК-зависимую активность ДНК-полимеразы, вызывая разрушения каталитической участки фермента. Воздействие невирапина не конкурирует ни с матричными, ни с нуклеозидтрифосфатами. Невирапин не является ингибитором обратной транскриптазы ВИЧ-2 или эукариотной ДНК-полимеразы (таких как ДНК-полимеразы человека типа a, b, g и d).
Фармакокинетика. Фармакокинетика у взрослых. Невирапин легко всасывается (> 90%) после перорального приема у здоровых людей и взрослых, инфицированных ВИЧ-1. Абсолютная биодоступность у здоровых взрослых после приема разовой дозы становила 93% (среднее значение) для таблетки 50 мг . Пиковая концентрация невирапина в плазме 2 мкг/мл (7, 5 мкМ) достигается за 4 часа после приема разовой дозы 200 мг . После многоразового приема пиковая концентрация невирапина в пределах дозы от 200 до 400 мг /сутки увеличивается линейно. Постоянная концентрация невирапина 4, 5 мкг/мл (17 мкМ), достигается при 400 мг /сутки.
Не еда, ни антацидные средства или лекарственные препараты на основе щелочного буфера (например, диданозин) на всасывание невирапина не воздействуют.
Невирапин легко проникает через плаценту и обнаруживается в грудному молоке. Невирапин приблизительно на 60% связывается с белками плазмы в диапазоне плазмовой концентрации от 1 до 10 мкг/мл. Концентрация невирапина в спинномозговой жидкости человека становила 45% от его концентрации в плазме. Это отношения приблизительно равна части, что не связывается с белками плазмы.
Невирапин биотрансформируется через (окислительный) метаболизм с участием цитохрома P450 до несколько гидроксильных метаболитов. Исследования іn vitro микросом печени человека дают обстоятельства допускать, что окислительный метаболизм невирапина опосредствует непосредственно изоферментами цитохрома P450 с ряда CYP3A, хотя другие изоферменты могут иметь вторичную роль. Препарат выводится преимущественно с мочой (81, 3%), а незначительная часть – с фекалиями (10, 1%). Более 80% препарата в моче представляют глюкоронидные части гидроксильных метаболитов. Только <3% общей дозы выводится в неизменном виде.
Невирапин является индуктором метаболических ферментов цитохрома P450 печени. У меру продолжения лечения при дозе 200–400 мг /сутки в течение 2–4 недель фармакокинетика характеризируется приблизительно 1,5–2-разовым увеличением видимого клиренса невирапина сравнительно с одноразовым приёмом. Аутоиндукция также приводит к соответственному сокращения периода полураспада невирапина в плазме от приблизительно 45 часов при разовой дозе до приблизительно 25–30 часов после многоразовых доз 200–400 мг /сутки.
Хотя (сравнительно с мужчинами) при наблюдении лиц женской пола в них, с поправкою на массу, обнаруживается немного выше объем распределения невирапина каких-либо достоверных различий между статями в плазменной концентрации невирапина после использования разовых или многоразовых доз не отмечалось. Фармакокинетика невирапина в ВИЧ-1-инфицированных взрослых не изменяется в зависимости от возраста (в пределах 18–68 лет) или расы.
Почечная дисфункция: Почечная недостаточность (незначительная, умеренная и тяжёлая) не приводит к любым достоверных изменений в фармакокинетике Вирамуна. Однако в лиц с терминальной стадией почечной недостаточности, что требует диализа, в течение недельного периода экспозиции наблюдалось сокращения площади под фармакокинетической кривою (далее – AUC) Вирамуна на 43, 5%. Так же имело место накопления в плазме метаболитов гидроксиневипарину. Следовательно, для компенсации эффекта диализа на клиренс Вирамуна можно было б усилить терапию Вирамуном добавочною дозой 200 мг Вирамуна после каждого сеансу диализа. В остальных случаях пациенты с клиренсом креатинина => 20 мл/мин. не нуждаются коррекции дозы Вирамуна.
Печеночная дисфункция: Пациенты с незначительной и умеренной дисфункцией печени, определенной за классификационной шкалой Child-Pugh <= 7, не нуждаются коррекции дозы Вирамуна.
Однако фармакокинетика Вирамуна в одной лица, в которого показатель классификационной шкалы Child-Pugh равнялся 8 и при асцитах умеренного и тяжелой степени, дает обстоятельства считать, что пациентам с ухудшением функции печени может угрожать опасность накопления невирапина в большом круге кровообращения (см. раздел "Особенности применения").
Фармакокинетика у детей. Клиренс невирапина, скорректировано до массы тела, достигав максимальных показателей в возрасте 1–2 года и потом снижался с увеличением возраста. Явный клиренс невирапина скорректировано до массы тела, был приблизительно в два раза высшим у детей младше 8-ми лет сравнительно с взрослыми. Период полураспада невирапина в целом после приема дозы до достижения стабильной концентрации становил 25, 9 часов.
Показания для использования. Лечение ВИЧ-1-инфицированных (в комбинации с другими антиретровирусными средствами).
Для профилактики передачи ВИЧ-1 от матери до ребенка у беременных женщин, которые не принимают антиретровирусной терапии в период родов, а также в виде однократной пероральной дозы для ребенка после рождения.
Способ использования и дозы.
Взрослые: Рекомендованная доза Вирамуна – одна таблетка 200 мг ежедневно в течение первых 14 дней (следует придерживаться такого начального периода, поскольку было установлено, что это уменьшает частоту появления сыпи), после чего принимают одну таблетку 200 мг дважды в сутки в объединении по крайней мере с двумя дополнительными антиретровирусными средствами. При сопутствующей терапии следует придерживаться рекомендованного производителями дозировки лекарств и контролю в период их использования.
Дети: Рекомендованная пероральная доза Вирамуна таблеток или суспензии для внутреннего использования для приема детьми возрастом от 2-х месяцев до 8 лет – 4 мг /кг раз в сутки в течение двух недель, после чего следует принимать 7 мг /кг дважды в сутки. Детям 8 лет и старше рекомендуется доза Вирамуна таблеток или суспензии для внутреннего использования 4 мг /кг один раз в сутки в течение 2-х недель, потом 4 мг /кг дважды в сутки.
Полное суточная доза для какого угодно пациента не должна превышать 400 мг .
Общие замечания: пациентов следует поставить в известность про необходимость ежедневного использования Вирамуна, так как было назначено доктором. Если прием было пропущено, следующую дозу не следует удваивать, но её необходимо принять как можно быстрее.
До того, как назначать терапию Вирамуном, а также с надлежащими интервалами в течение терапии следует делать клинические химические анализы, включая анализ функции печени (см. "Особенности применения").
Пациентам, у которых в течение 14-дневного начального периода приема суточной дозы в 200 мг произошло высыпание, нельзя повышать дозу до тех пор, пока он не пройдет (см. "Особенности применения").
Пациенты, которые приостановили прием Вирамуна более чем на 7 дней, должны снова начинать прием препарата в рекомендованных дозах, применяя 200 мг (4 мг /кг/сутки для детей) один раз в сутки (начальный период) и потом таблетку 200 мг (4 или 7 мг /кг дважды в сутки, соответственно до возраста – для детей) дважды в сутки.
Предупреждение передачи ВИЧ от матери до ребенка: рекомендуется такой режим дозировки для беременных женщин и их младенцев:
Мать: одноразовая доза 200 мг как можно раньше на начало родов.
Младенец: одноразовая доза Вирамуна суспензии для внутреннего использования 2 мг /кг перорально в течение 72 часов после рождения. Если иметь принял дозу Вирамуна менее чем за две часа до родов, младенцам следует назначить одноразовую дозу Вирамуна 2 мг /кг сразу после рождения и повторную дозу 2 мг /кг в течение 24–72 часов после возникновения первой дозы.
Побочное действие. Взрослые: кроме высыпаний и отклонений в анализах функции печени, наиболее распространенными побочными эффектами, связанными с терапией Вирамуном, что наблюдались в течение всех клинических испытаний, были тошнота, утомление, понос, головная боль, рвота, диарея, желудочная боль и миалгия. В очень единичных случаях терапия Вирамуном может вызывать анемию или нейтропению. В единичных случаях сообщается про артралгию как про автономное заболевания у пациентов, что получали терапию, до схемы которого входит Вирамун.
Наиболее серьезными побочными реакциями были синдром Стивенса-Джонсона (ССД), токсический эпидермальный некролиз (ТЕН), тяжелая форма гепатита или серьёзная дисфункция печени и синдром гиперчувствительности, которая характеризируется высыпанием с такими общими симптомами, как понос, артралгия, миалгия и лимфаденопатия, плюс висцеральные повреждения, такие как гепатит, эозинофилия, гранулоцитопения и почечная дисфункция. Первые 18 недель лечения является критическим периодом, который требует внимательное присмотра (см. раздел "Особенности применения"). Кожа и подкожные ткани. Наиболее типичным клиночным проявлением токсичности Вирамуна является высыпание. Тяжелые или жизнеугрожающи кожные реакции возникают с частотою приблизительно в 2%. К ним принадлежат синдром Стивенса-Джонсона (ССД) или реже – токсический эпидермальный некролиз (ТЕН), который преимущественно возникает в течение первых шести недель терапии. Высыпание бывают или независимыми, или в контексте синдрома гиперчувствительности, который характеризируется такими общими проявлениями, как понос, артралгия, миалгия и лимфаденопатия, плюс висцеральные повреждения, такие как гепатит, эозинофилия, гранулоцитопения и почечная дисфункция. Появлялись сообщения про смертельные последствия синдрома Стивенса-Джонсона, токсического эпидермального некролиза и синдрома гиперчувствительности.
Высыпание как правило незначительное или умеренное, в виде пятносто-папулезных эритематозных элементов, с зудом или без него, на туловище, лице и конечностях. Сообщалось про аллергические реакции (включая анафилаксию, ангионевротический отек и крапивницу).
Большая часть случаев высыпаний любой тяжести случается в течение первых 6 недель терапии.
Гепатобилиарные явления. Чаще всего в лабораторных анализах наблюдаются такие отклонения от нормы: повышение уровня лабораторных показателей функции печени (далее – ПФП), включая АЛТ, АСТ, гамаглютамилтрансфераза, общий билирубин и щелочная фосфатаза. Чаще всего случаются бессимптомные повышение уровня гамаглютамилтрансферазы. Появлялись сообщения про случаи желтухи. У пациентов, что принимали невирапин, наблюдались случаи гепатита, серьёзных и жизненно небезопасных гепатотоксичности и фатального мгновенного гепатита. Повышенные показатели АСТ или АЛТ и /или позитивная серологическая реакция при гепатите В или С обуславливали больший риск развития печеночных побочных явлений в обоих группах: Вирамуна и контрольной группе.
Риск развития печеночных побочных явлений в течение 1 года терапии Вирамуном был менее 2% среди пациентов с негативной пробою на гепатит В и /или С. Первые 18 недель является критическим периодом, который требует внимательное присмотра. Риск развития печеночных побочных явлений является наибольшим в течение первых 6 недель терапии. Однако вероятность риска остается и после этого периода, поэтому в течение всего лечения следует продолжать с короткими интервалами осуществлять внимательное наблюдение за состоянием пациента. (см. раздел "Особенности применения".) Клинический гепатит может быть изолированным или связанным с высыпанием и /или дополнительными общими симптомами. Что касается присмотра за результатами анализа функции печени см. раздел "Особенные предостережения". Дети: побочные явления, связанные с Вирамуном, которые чаще всего наблюдаются у детей, подобны тем, что и у взрослых, за исключением гранулоцитопении, которая чаще всего наблюдается у детей. Профилактика вертикальной передачи: ни в матерей, ни у детей не возникло серьёзных случаев высыпаний или печеночных побочных действий, которые имели б отношения до Вирамуна. В целом до списку побочных эффектов, которые можно ожидать в период терапии Вирамуном, принадлежат: — высыпания (включая тяжёлые и жизнеугрожающи кожные реакции, в том числе случаи ССД/ТЕН)- — синдром гиперчувствительности, которая характеризируется высыпанием, связанным с общими симптомами, такими как понос, артралгия, миалгия и лимфаденомопатия, кроме того гепатит, эозинофилия, гранулоцитопения, печеночная дисфункция или другие висцеральные повреждения про которые сообщается- – отклонения в ПФП (AСТ, AЛТ, гамаглютамилтрансфераза, общий билирубин и щелочная фосфатаза)- — желтуха- гепатит, включая тяжелую и жизнезагрожуючу гепатотоксичность и фатальный фулминантный гепатит- — тошнота, утомление, понос, головная боль, рвота, диарея, боль в животе, миалгия, артралгия, гранулоцитопения, аллергическая реакция (анафилаксия, ангионевротический отек, крапивница), анемия.
Противопоказания. Вирамун противопоказан пациентам с клинически достоверною гиперчувствительностью к действующему веществу или любому вспомогательному веществу этого препарата.
Вирамун не следует назначать пациентам с тяжелою дисфункцией печени или тем, что прошли предшествующее лечение с целью стабилизации уровня АСТ или АЛТ, большее в 5 раз от верхней границы нормы (далее – ULN), до стабильного уровня, когда АСТ /АЛТ были более низкие 5х ULN от верхней границы нормы.
Вирамун не следует повторно назначать пациентам, которым раньше пришлось прекратить прием этих лекарств через тяжелую форму высыпаний, а также высыпание, что сопровождался симптомами, что свидетельствуют про генерализацию процесса или гиперчувствительность через клинические проявления гепатита, что вызвал невирапид.
Вирамун не следует повторно назначать пациентам, у которых раньше уровни АСТ или АЛТ превышали верхнюю границу нормы в 5 раз в период терапии невирапином, а также тем, в кого раньше через повторное назначение невирапина возникли отклонения в функции печени (см. раздел "Особенности применения").
Передозировка. Антидот при передозировке Вирамуна неизвестен. Сообщают про случаи передозировки Вирамуна в пределах от 800 до 6000 мг в сутки в течение периода до 15 суток. У пациентов наблюдали отеки, узловую эритему, утомление, лихорадку, головная боль, бессонница, тошноту, инфильтрат в лёгких, кратковременное головокружение, рвота, повышение уровня трансаминаз и снижение веса. После приостановки приема Вирамуна все явления исчезали.
Особенности использования.
Беременность и лактация. Адекватных и хорошо контролированных исследований лечения беременных женщин от ВИЧ-инфекции не проводилось. Вирамун следует использовать в течение беременности, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода.
В соответствии с рекомендации, согласно с какой ВИЧ-инфицированным матерям не можно выкармливать грудью своих детей, чтобы избежать риска послеродовой передачи ВИЧ, матерям нужно прекратить кормить грудью, даже если они получают Вирамун.
Если Вирамун назначается как монотерапия, до него развивается быстрое и стойкая резистентность. Поэтому Вирамун следует всегда назначать в комбинации по крайней мере с двумя дополнительными антиретровирусными средствами.
Первые 18 недель терапии невирапином является критическим периодом, в течение которого необходимо обеспечить внимательный контроль состояния пациентов, чтобы выявить потенциально возможны тяжёлые или угрожающи жизни кожные реакции (включая случаи синдрома Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз) или серьёзное форму гепатита или печеночной недостаточности. Наибольший риск возникновения отклонений со стороны печени и кожных реакций существует в первые 6 недель терапии. Женщины и пациенты с повышенной количеством CD4 имеют повышенный риск возникновения побочных явлений со стороны печени. Дозу следует подбирать очень тщательно, особенно в течение 14-дневного начального периода (см. раздел "Способ использования и дозы").
Кожные реакции. У пациентов, что получали Вирамун, наблюдались тяжёлые и угрожающи жизни кожные реакции, включая смертельные случаи. В случае возникновения отдельных высыпаний следует также запроводить внимательный контроль. Приём Вирамуна следует полностью прекратить, если у пациента наблюдается сильный высыпание или высыпание, которая сопровождается системными симптомами (такими, как понос, пузыри, поражения слизистой оболочки рта, конъюнктивит, отек лица, боль в мышцах или суставах, общий дискомфорт), включая синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз. Приём Вирамуна следует полностью прекратить, если у пациента возникают реакции гиперчувствительности, что характеризуются высыпанием с системными симптомами, плюс висцеральные поражения, такие, как гепатит, эозинофилия, гранулоцитопения и дисфункция почек или другие признаки висцеральных поражений (см. "Побочное действие").
Пациентам следует поставить в известность, что преимущественно проявлением токсичности Вирамуна является высыпание. Следует запроваджувати начальный период, поскольку было установлено, что он уменьшает частоту высыпаний (см. "Способ использования и дозы"). Большинство случаев высыпаний, связанного с Вирамуном, возникают в течение первых шести недель терапии, поэтому следует запроводить внимательное наблюдение над пациентами касающиеся появления высыпаний в течение этого периода. Пациентов следует проинструктировать, что в случае появления высыпаний в течение начального периода доза повышаться не будет, пока высыпание не пропадет.
Сопутствующей прием преднизона (40 мг /сутки в течение первых 14 дней приема Вирамуна) не приводит к снижению частоты появления высыпаний, связанного с Вирамуном, и может вызывать увеличение высыпаний в течение первых 6 недель терапии Вирамуном.
К факторам риска развития кожных реакций принадлежат неподдержание установленного режима приема дозы 200 мг в течение начального периода. Задержка между появлением начальных симптомов и предоставлением медицинской консультации может увеличить риск более серьёзных последствий кожных реакций. Женщины имеют больший риск появления высыпаний, чем мужчины, независимо от того, получают они терапию, в состав которого входит Вирамун, или ни.
Любая пациент, в которого появились серьезные высыпания или высыпание, что сопровождаются системными симптомами, такими как понос, пузыри, поражения слизистой оболочки рта, конъюнктивит, отек лица, боль в мышцах или суставах, общий дискомфорт должен прекратить прием препарата. Таким пациентам Вирамун повторно назначать не следует.
Если у пациента обнаружен высыпание, что может быть связанный с приёмом Вирамуна, следует провести анализ функции печени. Пациенты с умеренным или значительным повышением показателей (АСТ или АЛТ >5 х ULN) должны полностью прекратить прием Вирамуна.
В случае развития реакций гиперчувствительности, что характеризуются высыпанием с системными симптомами, такими как понос, артралгия, миалгия и лимфаденопатия, плюс висцеральные поражения, такие как гепатит, эозинофилия, гранулоцитопения и дисфункция почек, прием препарата следует полностью прекратить и в дальнейшем не возобновлять.
Печеночные реакции. У пациентов, что получали Вирамун, наблюдались тяжелая и жизнезагрожуюча гепатотоксичность, включая фатальный фулминантный гепатит. Первые 18 недель лечения является критическим периодом, в течение которого необходимо осуществлять внимательный контроль. Риск развития печеночных реакций является наибольшим в течение первых 6 недель терапии.
Женщины и пациенты с увеличенной количеством CD4 принадлежат к группе повышенного риска развития печеночных реакций.
Однако риск остается и после окончания этого периода, следовательно в течение всего лечения следует продолжать осуществлять контроль с частыми интервалами. Пациентов следует поставить в известность про то, что печёночные реакции является главными проявлениями токсичности Вирамуна и что в случае возникновения симптомов, которые могут свидетельствовать про гепатит, им следует без зволикань обратиться к врачу.
Сообщалось про серьёзное гепатотоксичность, включая печеночную недостаточность, которая требует трансплантации, что появлялась у лиц неинфицированных ВИЧ, которые получали многоразовые дозы Вирамуна, как составляющей профилактики после контакта с вирусом, который является неутвержденным показаниям.
Повышенные уровни АСТ и АЛТ > 2, 5 х ULN и/или ко-инфекованность гепатитом B и /или C на начало антиретровирусной терапии, связано с повышенным риском развития печеночных побочных реакций в период антиретровирусной терапии в целом, включая схемы лечения, к которым входит Вирамун.
Риск возникновения печеночных поражений, связанных с высыпанием, у женщин втрое больший, чем у мужчин (4, 6% сравнительно с 1,5%). Пациенты с повышенной количеством CD4 могут также иметь повышенный риск возникновения печеночных поражений, связанных с высыпанием, при приёме Вирамуна. Опыт применения препарата свидетельствует, что женщины с уровнем CD4 >250 клеток/мм3 имели в 9 раз выше риск возникновения печеночных поражений, связанных с высыпанием, сравнительно с женщинами, у которых количество CD4 <250 клеток/мм3 (8, 4% сравнительно с 0, 9%). Повышенный риск наблюдалось у мужчин с количеством CD4 >400 клеток/мм3 сравнительно с мужчинами, у которых количество CD4 < 400 клеток/мм3 (4, 5% сравнительно с 0,7%). Контроль за состоянием печени. Во время использования Вирамуна сообщается про отклонения в показателях функции печени, в некоторых случаях в первые недели терапии. Часто сообщается про бессимптомное повышение уровня ферментов печени, что не является обязательно противопоказаниям до использования Вирамуна. Бессимптомное повышение уровня гамаглютамилтрансферазы не является противопоказаниям до продолжения терапии.
Настииливо рекомендуется проводить анализы показателей функции печени с частыми интервалами, согласно с клиническими потребами пациента, особенно в течение первых 18 недель терапии. Клинический и лабораторный контроль должен продолжаться в течение всего времени лечения Вирамуном. Врачи и пациенты должны четко следить за появлением каких-либо продромальных проявлений или данных анализов, что свидетельствуют про гепатит, таких как анорексия, тошнота, желтуха, билирубинурия, ахоличный кал или увеличение болезненности печени. Пациентов следует предостеречь, что в случае определения этих признаков, следует обратиться за медицинской помощью.
Если АСТ или АЛТ> 2, 5 х ULN до или в период лечения, анализ функции печени следует проводить чаще в течение регулярных клинических посещений. Вирамун не следует назначать пациентам, у которых АСТ или АЛТ до лечения > 5х ULN до стабилизации восходящего уровня АСТ или АЛТ < 5X ULN.
Если АСТ или АЛТ увеличивается > 5х ULN в течение лечения, прием Вирамуна следует немедленно прекратить. Если АСТ или АЛТ вернулись до своих восходящих уровней и у пациента нет каких-либо клинических признаков или симптомов гепатита или общих симптомов, и если результаты анализов не свидетельствуют про какие-нибудь нарушение функций органов, можно возобновить прием Вирамуна, основываясь на клинических потребах и оценке или исходя из отдельного случая. Приём Вирамуна следует возобновить с повышенной концентрацией со стороны клинических и лабораторных наблюдений, начиная с дозы 200 мг /сутки в течение 14 дней, после чего перейти на прием 400 мг в сутки. В случае повторного возникновения отклонений в функции печени, прием невирапина следует прекратить полностью.
В случае возникновения клинического гепатита, который характеризируется анорексиею, тошнотой, рвоте, желтухой и результатами лабораторных анализов (такими как умеренные или значительные отклонения в показателях функции печени (за исключением гамма-глютамилтрансферазы), прием невирапина следует полностью прекратить. Вирамун не следует повторно назначать пациентам, которым пришлось прекратить его прием вследствие развитогого через невирапин клинического гепатита.
Другие предостережения. При приёме Вирамуна в комбинации с другими антиретровирусными препаратами сообщается также про такие осложнения: панкреатит, периферическая невропатия или тромбоцитопения. Эти заболевания является типичными в период приема остальных антиретровирусных препаратов, их появления можно ожидать при приёме Вирамуна в комбинации с другими препаратами- однако маловероятно, что эти реакции связанные с лечением невирапином.
У пациентов, что получают Вирамун или какое-либо иную антиретровирусную терапию, могут и далее развиваться условно-патогенные инфекции и другие осложнения заражения ВИЧ, поэтому им следует оставаться под постоянным клиночным надзором врачей, опытных в лечении пациентов с заболеваниями, связанными с ВИЧ. Терапия Вирамуном не уменьшает риск горизонтальной передачи ВИЧ-1 другим лицам.
Хотя эффективность использования Вирамуна для профилактики передачи ВИЧ-1 от матери до ребенка уже была продемонстрирована касающиеся женщин, которые не получали другие антиретровирусные препараты, рекомендуется, если возможно, проводить до родов лечения матери комбинацией с антиретровирусных препаратов, с целью минимизации риска передачи ВИЧ-1 ребенку.
Вирамун активно метаболизируется печенью, а метаболита невирапина выводятся преимущественно почками. Фармакокинетические результаты дают обстоятельства до принятия предупредительных мероприятий при приёме Вирамуна пациентами с умеренной печеночной дисфункцией. Вирамун нельзя назначать пациентам с серьёзной печеночной дисфункцией. Фармакокинетические результаты свидетельствуют про то, что у пациентов с почечной недостаточностью, которые проходят диализ, дополнительная доза 200 мг Вирамуна после каждого сеансу диализа может компенсировать ослабленные влияния диализа на клиренс Вирамуна. В другом случае пациенты с клиренсом креатинина 20 мл/мин. не имеют потребности в корректировке дозы Вирамуна (см. раздел "Фармакокинетика").
Женщины, которые принимают Вирамун, не должны применять пероральные контрацептивы и другие гормональные методы ограничения рождаемости как единый метод контрацепции, поскольку невирапин может снижать концентрацию этих средств в плазме. Кроме того, в случае использования пероральных контрацептивов для гормональной регуляции в период лечения Вирамуном следует контролировать терапевтический эффект гормональной терапии.
Доступны фармакокинетические сведения свидетельствуют про то, что сопутствующее использование рифампицина и невирапина не рекомендуется. Поэтому эти лекарственные средства не следует назначать в комбинации. При необходимости сочетания схем лечения, в которые входит невирапин, и лечения туберкулёза, стоит рассмотреть возможность использования рифабутина. Рифабутин и невирапин можно назначать одновременно без корректирование дозы (см. раздел "Взаимодействие с другими лекарственными средствами").
Отдельные исследования касающиеся способности управлять автомобилем и работать с механизмами не проводились.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Доказано, что Вирамун является индуктором метаболических ферментов цитохрома печени P450 (CYP3A, CYP2B) и может вызывать снижение плазмовой концентрации остальных совместно назначенных лекарств, которые большей частью метаболизируются CYP3A или CYP2B (см. Раздел "Фармакокинетика"). Следовательно, если пациент был стабилизированный на схеме лечения препаратами, которые метаболизируются CYP3A или CYР2B, и начинает лечения Вирамуном, может возникнуть потребность в коррекции дозы.
Нуклеозидные аналоги: в случае назначение невирапина в комбинации с зидовудином, диданозином или залцитабином корректировать дозу не нужно. При назначении ламивудина с Вирамуном выявилось, что Вирамун не имеет индуцированного эффекта на клиренс ламивудина.
Ненуклеозидные аналоги: фармакокинетические показатели стабильной концентрации невирапина не меняются при одновременном назначении эфавиренца. Однако уровень концентрации эфавиренца снижается при приёме невирапина.
Саквинавир: одновременное назначение невирапина и саквинавира (твердые желатиновые капсулы) приводит к среднего снижение на 38% площади под кривой для саквинавира и до недостоверной смены в содержимом невирапина в плазме крови. Клиническая значимость такой взаимодействий не известна, но может быть целесообразным увеличение дозы саквинавира. Влияние невирапина на фармакокинетику саквинавира (мягкие гелевые капсулы) при наличии 100 мг ритонавира выявился умеренным и клинически недостоверным.
Ритонавир: когда Вирамун принимают в комбинации с ритонавиром, корректировать дозу не нужно.
Индинавир: не достигнуто каких-либо прописанных клинических выводов касающиеся потенциального влияния одновременного назначения невирапина и индинавира. Следует рассмотреть возможность увеличение дозы индинавира до 1000 мг каждые 8 часов при назначении индинавира с невирапином 200 мг дважды в сутки.
Нелфинавир: Не выявлено достоверных изменений фармакокинетических параметров нелфинавира после добавления Вирамуна.
Лопинавир/ритонавир: невирапин при приёме с лопинавиром /ритонавиром 400/100 мг (3 капсулы) дважды в сутки приводит к снижению среднего показателя AUC на 27% и снижение максимальной концентрации в крови (Cmax) и минимальной концентрации в крови (Cmin), соответственно, на 22% и 55%. Рекомендуется повышать дозу лопинавира /ритонавира до 533/133 мг дважды на сутки (4 капсулы) с едой. При комбинированном применении с невирапином, если у пациентов клинически допустима снижена чувствительность к лопинавира /ритонавира, можно увеличить дозу лопинавира / ритонавира до 13/3, 25 мг /кг для детей весом 7 до <15 кг- 11/2, 75 мг /кг для детей весом 15 — 45 кг- и до максимального уровня 533/133 мг для детей весом > 45 кг дважды в сутки для пациентов возрастом от 6 месяцев до 12 лет.
При комбинированном применении невирапина с любыми ингибиторами протеаз каких-либо оснований для беспокойства касающиеся повышение риска использования не наблюдалось.
Кетоконазол: кетоконазол и невирапин не следует назначать одновременно. Влияние невирапина на итраконазол не известен.
Флюконазол: из-за риска усиленного действия невирапина, следует проявлять осторожность, если эти лекарственные средства назначаются одновременно, при этом следует настроить внимательный контроль за состоянием пациентов. Клинически значительного эффекта невирапина на флюконазол не наблюдалось.
Антикоагулянты: при сопутствующем назначении этих препаратов концентрация варфарина в плазме может измениться, при этом существует вероятность как увеличение, так и сокращения времени кроветворения. Чистый эффект взаимодействий может изменяться в течение первых недель совместного назначения этих препаратов или приостановка приема невирапина. При сопутствующем назначении варфарина и невирапина следует следить за протромбиновым временем.
Ингибиторы изоферменту CYP:
Рифампицин: рифампицин и невирапин одновременно назначать не следует, и лечащим врачам, которые хочуть использовать рифампицин для лечения микобактериальных инфекций для пациентов, которые принимают невирапин, следует заменить рифампицин рифабутином.
Рифабутин: назначение невирапина 200 мг дважды в сутки с рифабутином 300 мг четыре раза в сутки (или 150 мг четыре раза в сутки, если совместно назначено зидовудин или ингибиторы протеазы), приводит к недостоверных изменений концентрации рифабутина (среднее снижение AUC на 12% и минимальной концентрации в плазме при стабильном состоянии (Cminss) на 3%), а также до достоверного снижения (20%) среднего пика концентрации в плазме при стабильном состоянии (Cmaxss). Не наблюдалось каких-либо достоверных изменений в концентрации активного метаболита 25-О-десацетил-рифабутина. Однако выше вариабельность между пациентами может выявиться у некоторых пациентов, у которых наблюдаются значительные увеличение в экспозиции рифабутина, что может увеличить для них риск токсичности.
Совместное использование Вирамуна и зверобоя (Нypericum perforatum) или продуктов, которые содержат зверобой, не рекомендуется, исходя из сообщения про взаимодействие между зверобоем и другим антиретровирусным препаратом. Является допущение, что одновременный прием ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННІЗТ), включая Вирамун, и зверобоя снижает концентрацию ННІЗТ и, таким образом, это может привести к субоптимального уровня Вирамуна и , как следствие, к потере вирусологической реакции и возможной стойкости до Вирамуна или целого класса ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы.
Ингибиторы изоферменту CYP: при сопутствующем назначении невирапина и кларитромицина корректирование дозы не нужно.
Пероральные контрацептивы: совместное назначение невирапина 200 мг дважды в сутки с однократной дозой перорального контрацептива, который включает этилэстрадиол (EE) 0, 035 мг и норетиндрон (NET) 1,0 мг (Орто-Новум 1/35), может потребовать корректирование дозы перорального контрацептива с целью адекватного лечения остальных, чем контрацепция, показан (например, эндометриоз), если он используется одновременно с невирапином. Утим, нельзя исключать риск, что при использовании пероральных контрацептивов, которые содержат эстроген/прогестерон, они не будут иметь эффекта. При назначении невирапина женщинам детородного возраста рекомендуется применять другие средства контрацепции (такие как барьерные методы). В случаях с другими терапевтическими назначениями, что нуждаются гормональной регуляции, следует контролировать терапевтический эффект у пациентов, которые принимают невирапид.
Другое информация: образования невирапин-гидроксильных метаболитов не нарушается из-за присутствия дапсона, рифабутина, рифампина и триметоприма/сульфаметоксазола. Кетоконазол и эритромицин достоверно ингибируют образования невирапин-гидроксильных метаболитов.
Следует обратить внимание, что концентрация остальных соединений в плазме, которые являются субстратами CYP3A или CYP2B6, при их одновременном применении с Вирамуном может снижаться.
Исходя из известного метаболизма метадона, невирапин может снижать концентрации метадона в плазме, усиливая его метаболизм печенью. Сообщалось, что у пациентов, которые одновременно получали Вирамун и метадон, может развиться синдром наркотической абстиненции. Пациентов, которые начинают лечения невирапином, принимая метадон, необходимо наблюдать по поводу признаков абстиненции и соответственно корректировать дозу метадона.
Условия и сроки хранения. Препарат хранят при температуре не выше 30°С, в месте, недоступном для детей. Срок годности – 3 года.
