Недостаточность кровообращения - о неотложных состояниях в раннем детском возрасте

Недостаточность кровообращения - это патологическое ургентное состояние при котором сердце исосуды не могут обеспечить органы и ткани необходимым количеством кислорода и питательных веществ. У детей раннего возраста недостаточность кровообращения наиболее часто развивается на фоне заболеваний миокарда различного генеза, декомпенсированных врожденных пороков сердца, тяжелой патологии органов дыхания. Она может протекать по типу левожелудочковой (сердечная астма, отек легкого), правожелудочковой или аритмогенной (пароксимальная тахикардия).

Левожелудочковая недостаточность кровообращения характеризуется резкой бледностью кожных покровов, тахикардией, учащением дыхания (тахипноэ) без заметных изменений его глубины и ритма, увеличением размеров сердца за счет левого желудочка, резким ослаблением тонов, особенно первого, левограмма на ЭКГ.

При развитии сердечной астмы на фоне общей слабости нарастает одышка, сухой кашель, инспираторное удушье (как проявление интерстициального отека легких). Затем развивается альвеолярный отек легких -высшая степень тяжести левожелудочковой сердечной недостаточности. При этом состояние больных резко ухудшается, нарастает одышка, появляется клокочущее дыхание (пропотевание жидкой части крови в альвеолы). Возникает чувство страха, испуга (гипоксия миокарда), больные покрываются холодным потом (усиление влияния вагуса). Появляется упорный влажный кашель с отделением мокроты (жидкости из альвеол). Над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Пенообразование в альвеолах резко ухудшает воспроизводство и активность сурфактанта.

Правожелудочковая недостаточность кровообращения характеризуется ощущением удушья, резкой слабостью, быстрым нарастанием центрального цианоза. Кожа покрывается холодным потом. Появляются признаки застоя крови в большом круге кровообращения: набухают шейные вены, быстро увеличивается печень (она становится болезненной за счет растяжения глисоновой капсулы). Тахикардия, пульс слабого наполнения. Тоны сердца ослабленные, размеры сердца увеличены чаще вправо, акцент II тона над легочной артерией. На ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца или их гипертрофии. В результате застойных явлений в большом круге кровообращения быстро возникает функциональная недостаточность почек.

Неотложная помощь при недостаточности кровообращения: восстановление проходимости верхних дыхательных путей (вплоть до интубации трахеи или ИВЛ по показаниям)- возвышенное положение с опущенными ногами в более легких случаях- оксигенотерапия- пеногашение (кислород подают через увлажнитель с 30% спиртом)- мочегонные препараты (наиболее эффективен лазикс в дозе 2-5 мг/кг)- 2,4% раствор эуфиллина по 1 мл на год жизни, но не более 5 мл- кардиотрофная терапия (оротат калия, рибоксин или фосфаден). Особое место занимает лечение сердечными гликозидами. При острой недостаточности кровообращения и необходимости немедленного назначения сердечных гликозидов целесообразно вводить в/в быстродействующие препараты - строфантин К или коргликон. Можно также начинать лечение с в/в введения дигоксина с последующим приемом его внутрь. Лечение сердечными гликозидами требует осторожности, внимания, опыта врача, контроля переносимости препаратов.

Разовые дозы строфантина 0,05% раствора для детей до 3-х летнего возраста -0,1-0,2 мл, коргликона 0,06% - 0,1-0,2-0,3 мл. Доза насыщения строфантина и коргликона для детей раннего возраста составляет 0,01 мг/кг массы тела в сутки, а дигоксина 0,04 мг/кг внутривенно и 0,06-0,075 мг/кг внутрь. В ургентных ситуациях насыщение сердечными гликозидами проводится по быстрой схеме (первая доза гликозида составляет 1/2 от дозы насыщения, а затем с интервалом 8 часов вводится 1/4 и еще раз 1/4 от дозы насыщения), затем перевод на поддерживающую дозу. Умеренно быстрый темп дигитализации предусматривает введение полной дозы насыщения гликозида равномерно за три дня, а с четвертого дня - перевод на поддерживающую дозу. Поддерживающей дозой для строфантина и коргликона являются разовые дозы, а для дигоксина 1/4-1/6 от дозы насыщения.

Наиболее надежными критериями эффективности сердечных гликозидов являются следующие: уменьшение числа сердечных сокращений и одышки, улучшение диуреза и улучшение общего состояния.

Следует особо подчеркнуть, что при тетраде Фалло наблюдаются одышечно-цианотические приступы, требующие неотложной терапии. Провоцирующими моментами приступов является ОРВИ и у детей после года - физическая нагрузка. Развивается одышечно-цианотический приступ из-за спазма выходного тракта правого желудочка (легочной артерии). Клиническими симптомами является ухудшение общего состояния, нарастающая одышка и цианоз, вынужденное положение ребенка (садится на корточки, ложится на бок с поджатыми к животу ногами или на живот, поджимая колени к груди). Если не оказывается неотложная терапия, ребенок может погибнуть.

Во время оказания неотложной помощи при одышечно-цианотических приступах следует помнить, что сердечные гликозиды противопоказаны, так как они усиливают сократительную способность миокарда, а вместе с тем и сокращение выходного тракта из правого желудочка, что усугубит тяжесть состояния. Противопоказаны также диуретики, так как наблюдается полицитемия. Показано назначение бета-блокаторов: обзидан из расчета 0,1 мг/кг массы в/в - разовая доза, а также гепарина из расчета 100 ед/кг массы, оксибутирата натрия в дозе 50-75-100 мг/кг массы.

Все дети раннего возраста с неотложными состояниями требуют пристального (иногда почасового) внимания лечащих врачей.

В.В. БЕРЕЖНОЙ, д.м.н., Г.И. БЕЛЕБЕЗЬЕВ, д.м.н., Т.Г. ЧУХРАЙ, Н.К. УНИЧ, к.м.н., И.Б. ОРЛЮК, к.м.н., Л.Г. БИЛЬСКАЯ, к.м.н., В.В. КОРНЕВА, Т.В. МАРУШКО, к.м.н.