Возможности метаболического контроля

«Возможности метаболического контроля: сегодня и завтра»
По материалам 38 конгресса Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, г. Будапешт,  Венгрия.
Часть 1.
Возможности метаболического контроля сегодня: инсулин и его аналоги
Вступление:
Stephanie Amiel (London, UK)
профессор медицины и почетный консультант лондонского Королевского Колледжа.

Первая часть симпозиума посвящена обсуждению преодоления барьеров с целью правильного применения инсулинотерапии. Наша программа была составлена, исходя из аксиомы, что инсулинотерапия является неотъемлемой частью лечения пациентов с диабетом. Отсюда следует вопрос: где и когда мы ошибаемся и почему не можем предоставить нашим пациентам всех преимуществ инсулинотерапии.
Первая презентация профессора Greet Van den Berghe продемонстрирует данные недавно законченного исследования о преимуществах инсулинотерапии в лечении острого инфаркта миокарда у пациентов хирургического отделения интенсивной терапии. После презентации, посвященной широкому использованию инсулина в клинической практике, последует дискуссия, касающаяся тех возможностей по достижению новых целей в контроле гликемии, которые раньше были недоступны. С появлением короткодействующих мономерных инсулиновых аналогов и инсулиновых секретагогов более быстрого и короткого действия, стало возможно таким образом контролировать постпрандиальную гликемию при диабете 1 и 2 типа, что было невозможно достичь традиционной терапией. Профессор Stefano Del Plato предоставит обзор данных, свидетельствующих о большой клинической значимости новых препаратов, и покажет необходимость новых исследований, которые подтвердили бы большие преимущества новых подходов терапии в профилактике осложнений диабета. Далее последует важная дискуссия на тему, почему начало инсулинотерапии зачастую откладывается. Эти данные представит доктор Mary Korytkowski. Профессор Michel Marre в своей презентации рассмотрит перспективы дальнейшего ужесточения гликемического контроля при диабете 2 типа. Доктор Simon Heller завершит первую часть симпозиума презентацией, посвященной частоте развития гипогликемий на фоне терапии новыми препаратами. Появление новых лекарственных препаратов предоставляет врачам новые возможности и перспективы в терапии пациентов с диабетом. Доказательство концепции, демонстрация клинической и экономической эффективности лечения являются значимыми и важными. Надеемся, что сегодняшняя дискуссия ответит на ряд вопросов и поднимет новые, в том числе и о том, как и когда мы должны применять инсулин в повседневной практике.

Инсулин не только при диабете: спасение жизни пациентов в отделениях интенсивной терапии.

Greet Van Der Berghe (Leuven, Belgium)

Консультант в отделении Интенсивной Терапии Университетской клиники в Гастусберге. Профессор кафедры интенсивной медицины в Университете города Леувена. С 1995 года занимается разработкой исследовательской программы по эндокринологии критических состояний.

Стресс, возникающий при тяжелых заболеваниях, часто сопровождается гипергликемией, независимо от того болен пациент диабетом или нет. Предполагается, что возникающая гипергликемия является составной частью адаптивного метаболического ответа организма на стресс. Уровень гипергликемии у пациентов с острым инфарктом миокарда или нарушением мозгового кровообращения при поступлении в стационар напрямую связан с риском неблагоприятных клинических исходов. Однако еще совсем недавно не было никаких данных, подтверждающих эту причинно-следственную связь, и инсулинотерапия при подобной индуцированной стрессом гипергликемии начиналась только, если показатели гликемии превышали 12 ммоль/л. Для пациентов с диабетом в анамнезе даже более высокие показатели гликемии считались допустимыми. Недавно появившиеся новые данные свидетельствуют о необходимости изменения такой тактики.
Исследование DIGAMI продемонстрировало, что у пациентов с диабетом поддержание уровня гликемии ниже 12 ммоль/л в течение 3 месяцев после острого инфаркта миокарда, улучшало отдаленный прогноз. В недавно проведенном крупном исследовании изучались пациенты преимущественно хирургического отделения неотложной терапии, большинство из которых не страдало диабетом. Результаты исследования показали, что назначение таким пациентам инсулинотерапии, нацеленной на нормогликемию (4.5 - 6.1 ммоль/л), значительно улучшило течение заболевание и привело к снижению смертности.
Таким образом, возникает необходимость в проведении новых исследований, которые помогут объяснить механизм благотворного влияния такого простого и в тоже время экономически обоснованного метода лечения.

В поисках поддержания нормогликемии при сахарном диабете: контроль постпрандиальной гликемии.

Stefano Del Prato (Pisa, Italy)

Видео: BioLayne Video Log 16 Metabolic Damage v3.0... Damage Control (A Mechanistic Discussion)

Профессор кафедры Эндокринологии и Метаболизма в Медицинском Институте и заведующий Отделением Диаоета в Университете г. Пиза. Профессор медицины в Техасском университете при научном Центре здравоохранения Сан Антонио, Техас, США.

Гипергликемия является диагностическим критерием и основным прогностическим параметром при диабете. Проведенные эпидемиологические и клинические исследования определили целевые параметры гликемического контроля и помогли прийти к всеобщему консенсусу о том, что сахароснижающая терапия должна быть направлена на уровень HbA1c ниже 7%. Для достижения этой цели важно стремиться к снижению параметров суточного профиля гликемии в целом. Добиться такой цели можно, только используя терапевтические подходы, обеспечивающие снижение уровня как базальной, так и постпрандиальной гипергликемии. Уже имеющиеся данные многих исследований свидетельствуют о том, что постпрандиальная гипергликемия значительно большей степени, чем гипергликемия натощак, предопределяет развитие поздних осложнений диабета. Была выявлена тесная корреляционная связь между показателями 2-х  часовой гликемии при проведении глюкозотолерантного теста и риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью. И хотя эти данные не могут быть непосредственно экстраполированы на условия повседневной жизни, пики гипергликемии после приема пищи отмечаются у большого числа пациентов с диабетом, даже получающих необходимую терапию. Быстродействующие аналоги инсулина, применяемые в качестве болюсного компонента инсулинотерапии и короткодействующие инсулиновые секретагоги, нацеленные на постпрандиальный контроль гликемии, могут стать хорошей терапевтической альтернативой в лечении сахарного диабета. Такая терапия успешно ограничивает постпрандиальный прирост и пики гликемии, но необходимо получить подтверждение того, что подобный эффект имеет преимущества в плане прогноза у пациентов. При стремлении к достижению жесткого гликемического контроля необходимо учитывать и другие параметры. Пациенты с диабетом, имеющие одинаковые показатели HbA1c, могут иметь различные профили и колебания суточной гликемии. Существуют данные, позволяющие предположить, что пациенты с большими колебаниями гликемии в течение дня и изо дня в день имеют значительно больший риск развития осложнений диабета. Таким образом, в разработке стратегии борьбы с осложнениями диабета необходимо учитывать и принимать во внимание как количественные составляющие гипергликемии (гликемия натощак, постпрандиальная и HbA1c), так и качественный компонент (стабильность гликемии).

Видео: Control of Metabolic Reactions

Неудача терапии пероральными препаратами: практические барьеры на пути к началу инсулинотерапии.

Магу Т. Korytkowsky (Pittsburgh, Pennsylvania, USA)

Медицинский Директор Университетского центра Диабета и Эндокринологии в г. Питтсбурге. Участвовала в разработке протокола по претворению в жизнь идеальной модели лечения диабета, в которой подчеркивалась необходимость тесной взаимосвязи работы врачей общей практики и специалистов.
Инсулинотерапия имеет доказанные преимущества у пациентов с диабетом 2 типа и плохим контролем на комбинированной терапии. Однако, как пациенты, так и врачи с некоторой опаской относятся к необходимости начала инсулинотерапии. Такое нежелание было названо «психологической инсулинорезистентностью». К барьерам на пути к инсулинотерапии можно отнести опасения пациентов по поводу прогрессирования диабета, развития гипогликемий и увеличения массы тела, а также беспокойство по поводу болезненности инъекций. С целью преодоления этих препятствий на пути к достижению рекомендованного уровня гликемического контроля важно их определить и изучить. Эта инициатива лежала в основе проведения исследования DAWN. Если беспокойство поддается реальной оценке, как, например, страх гипогликемий, то может быть предложено терапевтическое решение проблемы. Преодоление же психологических барьеров уже зависит от усовершенствования техники лечения. Введение в практику новых систем для введения инсулина в сочетании с повышением качества медицинского обслуживания может помочь в преодолении психологической инсулинорезистентности и привести к достижению хорошего метаболического контроля.

Ранний старт инсулинотерапии - до развития резистентности к пероральным препаратам

Michel Marre (Paris, France)

Руководитель отделения Диабета, Эндокринологии и Питания в госпитале Bichat, Париж. Профессор Эндокринологии и Метаболизма Медицинского Факультета Парижского Университета.

Прогрессирующее течение сахарного диабета 2 типа требует постоянного внимания к выбору и тактике терапии. Рекомендуется поддержание строгого метаболического контроля для снижения риска связанной с диабетом заболеваемости и преждевременной смертности. По мере того как секреторная активность бета-клеток снижается, необходимо поэтапное изменение терапии. В арсенале врачей имеется большой выбор пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП), но их эффективность зависит от функции бета-клеток. Переход к инсулинотерапии неизбежен при значительном ухудшении функции бета-клеток и очень важно, чтобы этот переход произошел вовремя. Терапия инсулином в комбинации с ПССП может в значительной степени улучшить гликемический контроль и обеспечить «мостик» к дальнейшему переходу от монотерапии пероральными препаратами к монотерапии инсулином. Комбинированная терапия предполагает меньшее число инъекций и невысокую тенденцию к увеличению массы тела в сравнении с режимами многократных инъекций инсулина. У большинства пациентов, получающих ПССП, добавление к терапии инсулина достоверно улучшает параметры метаболического контроля. Таким образом, оправдано назначение инсулинотерапии на ранних стадиях диабета 2 типа. В данном контексте применение готовых смесей инсулиновых аналогов в комбинации с ПССП, в режиме двух инъекций в день и коротким интервалом между приемом пищи и инъекцией, позволяет эффективно обеспечивать контроль постпрандиальной гликемии.

Снижение риска развития гипогликемий при применении инсулиновых аналогов.

Simon Heller (Sheffield, UK)

Видео: metabolic pathways (overview)

Главный Лектор Медицинского факультета университета г. Шеффилда. Редактор журнала Diabetic Medicine. Занимается изучением физиологии гипогликемии, взаимосвязи между вызванной гипогликемией сердечной аритмией и синдромом внезапной смерти, а также проблемами повышения эффективности самостоятельного управления диабетом.
Высокий риск развития гипогликемий в ходе интенсифицированной терапии не позволяет многим пациентам достичь такого уровня гликемического контроля, который необходим для предупреждения поздних осложнений диабета. Отчасти это связано с неадекватным воспроизведением физиологической функции бета-клеток при подкожном введении инсулина. Традиционно применяемый человеческий растворимый инсулин ассоциируется в гексамеры, что замедляет скорость его всасывания при подкожном введении. Это приводит к постпрандиальной гипергликемии и последующему риску развития постабсорбционной гипогликемии. Новые быстродействующие инсулиновые аналоги, к которым относится инсулин аспарт, отличаются пониженной тенденцией к самоассоциации и при их применении в базис-болюсном режиме обеспечивают как снижение уровня постпрандиальной гликемии, так и уменьшение риска развития гипогликемий, особенно ночных.
Вводимые дважды в день предварительно готовые смеси инсулинов представлены 30% человеческого растворимого инсулина и 70% изофана и часто применяются в терапии пациентов с плохой мотивацией, а также у больных сахарным диабетом 2 типа. Такой подход имеет некоторые ограничения в плане оптимизации гликемического контроля, хотя простота применения готовых смесей является очень важным преимуществом для многих пациентов. Результаты недавно проведенных исследований позволяют предположить, что применение готовой смеси аналога, состоящей из инсулина аспарт и протаминированного инсулина аспарт (NovoMix30) приводит к снижению частоты развития гипогликемий и меньшей динамике массы тела в сравнении с традиционно применяемой готовой смесью человеческого инсулина. В настоящее время проводится исследование с участием большой когорты пациентов, целью которого является подтверждение снижения частоты развития гипогликемий на фоне готовой смеси инсулина аспарт, что позволит большинству пациентов достичь лучших показателей гликемического контроля.