Абдоминальный актиномикоз

Видео: Popular Videos - Actinomycosis

Актиномицеты – это грам-положительные, неспорообразующие бактерии, являющиеся абсолютными или факультативными анаэробами, обладающие способностью образовывать мицелий. Последнее обстоятельство, сближающее их с грибами, привело, однако, к ошибке в медицинской терминологии, вследствие чего бактериальному заболеванию был присвоен термин «микоз». У человека наиболее часто вызывает заболевания А. israelii, редкие случаи вызываются А. naeslundii, odontolyticus, viscosus или meyeri.

Видео: Abscess in a rabbit( part one). Вкрытие абсцесса у кролика. (Часть 1) 2318

Абдоминальный актиномикоз примерно в три раза чаще встречается у мужчин, несмотря на рост числа случаев заболевания в связи с использованием внутриматочных противозачаточных средств (спирали, кольца). Отсутствует корреляция между распространенностью абдоминального актиномикоза и местом жительства, социальным классом или этнической принадлежностью, хотя ранние исследования описывали преобладание случаев абдоминального актиномикоза среди сельских жителей и сельскохозяйственных работников. Чаще поражаются лица подросткового и среднего возраста, у которых абдоминальный актиномикоз может манифестировать перфорацией аппендикса. Распространенность абдоминального актиномикоза практически невозможно выяснить вследствие стертости его клинической картины и сложности диагностики, что привело к высказыванию, что ни одно другое заболевание так часто не пропускается опытными клиницистами. Мировая статистика по частоте встречаемости актиномикоза отсутствует, но в Великобритании описывается 20-40 случаев актиномикоза ежегодно, клиника Мэйо сообщает о 122 случаях за 35 лет, в России же зафиксировано более 2000 случаев за 11 лет. Примерная распространенность актиномикоза среди населения составляет 1 случай на 40-119000.

А. israelii и другие виды актиномицетов являются эндогенными обитателями слизистых оболочек человека, преимущественно рта, бронхов и желудочно-кишечного тракта. Излюбленные области их заселения – крипты миндалин, аппендикс, слепая и сигмовидная кишка, хотя в пробах фекалий их определить невозможно. В женских половых путях без наличия внутриматочных контрацептивных средств они не обитают. Актиномицеты не являются ни инфекционными, ни трансмиссивными агентами. Механизм их распространения не ясен, но косвенные данные свидетельствуют о том, что для внедрения актиномицетов в слизистые оболочки и начала их размножения в организме необходимо предшествующее повреждение слизистых. Вначале патологический процесс развивается локально и заключается в формировании абсцесса, на последующих стадиях развивается перитонеальная симптоматика. В итоге актиномикоз прогрессирует с развитием фистул, как внутренних, так и внешних.  Абсцессы обычно состоят из толстого слоя грануляционной ткани, окружающей центральную зону с гноем. Грануляционная ткань состоит из большого количества клеток, в том числе фибробластов и коллагеновых волокон. Инфицирование актиномицетами характеризуется выраженной воспалительной реакцией, сопряженной с постепенно развивающимися множественными абсцессами и деструкцией тканей. В редких случаях распространение инфекции происходит лимфогенным или гематогенным путем. Полимикробные суперинфекции при актиномикозе встречаются очень часто, и существует предположение, что актиномицеты являются патогенными только в синергизме с другими бактериями.

Видео: Aktinomikoz (Actinomycosis)

Патологический процесс при инфицировании актиномицетами у человека обычно затрагивает 3 области. Более 50% поражений захватывают шейно-лицевую зону, что связано с плохой гигиеной полости рта, и проявляются как осложнения, связанные с экстракцией зубов, напоминающие актиномикоз челюстных костей у крупнорогатого скота. Торакальный актиномикоз встречается в 15-20% случаев и может проявляться в виде диффузной инфильтрации легочной ткани или изолированным образованием, имитируя бронхиальную карциному. Абдоминальный актиномикоз встречается примерно в 20% случаев. В единичных случаях актиномикоз поражает мозг, слюнные железы, почки, позвоночник и может проявляться под маской системных заболеваний.

Предполагается, что деструкция воспаленного аппендикса является запускающим фактором активизации актиномицетов и развитию актиномикоза- иногда для запуска патологического процесса достаточно удаления нормального аппендикса. При поражении правой подвздошной ямки актиномикоз проявляется болезненностью и мышечным дефансом передней  брюшной стенки. Если данные симптомы возникли впервые, то дифференциальная диагностика включает в себя острый аппендицит, манифестацию воспалительных заболеваний кишечника, а также карциному слепой или восходящей ободочной кишки. Могут наблюдаться субфебрилитет и лейкоцитоз. При сохранении симптомов в течение нескольких недель могут пальпироваться флюктуирующие массы и определяться энтерокутанные фистулы.

Актиномикоз толстой кишки с локализацией патологического процесса между слепой кишкой и аноректальной зоной составляет примерно 15% случаев абдоминального актиномикоза. Чаще возникает поражение сигмовидной и левой половины ободочной кишки из-за генерализации актиномикоза малого таза вследствие применения внутриматочных контрацептивных средств. Наиболее частым проявлением является обструкция ободочной кишки. Симптомы и рентгенологические признаки  актиномикоза в данном случае неотличимы от карциномы ободочной кишки. Плотные фиброзные массы при актиномикозе приводят к сужению просвета кишки, что проявляется тошнотой, вздутием живота, потерей аппетита, похуданием. При лапаротомии обнаруживается выраженное  развитие фиброзной ткани, вовлекающее органы малого таза и толстую кишку, которые могут быть плотно спаяны между собой.

Первичные поражения аноректальной области при  абдоминальном актиномикозе встречаются очень редко. Их следует отличать от распространения патологического процесса на кишку при актиномикозе малого таза. Их проявлением могут быть часто рецидивирующие перианальные абсцессы или фистулы, что требует проведения дифференциальной диагностики с болезнью Крона. Чаще поражаются лица с ослабленным иммунитетом. Тот факт, что актиномикоз врачами очень редко включается в круг диагностического поиска при поражении аноректальной области, приводит к тому, что средний срок заболевания на момент постановки диагноза составляет 7,5 лет. Присутствие гранул серы в гнойном очаге, исследованном интраоперационно, помогает поставить правильный диагноз и назначить грамотное лечение установкой дренажа и назначением соответствующей антибиотикотерапии.

В литературе описано всего 68 случаев актиномикоза печени, чаще всего – одной доли. Однако поражение двух и более долей также описаны. Характерным для актиномикоза печени является вовлечение в воспалительный процесс близлежащих органов: диафрагмы, желудка, поджелудочной железы, билиарного тракта. Пациентов беспокоят неспецифические симптомы, такие как общее недомогание, анорексия, потеря веса, субфебрилитет. Учитывая неспецифический характер жалоб, чаще всего предполагается инфекция желчевыводящих путей. Первое исследование, которое, как правило, выполняется в данном случае, это УЗИ органов брюшной полости, которое и помогает выявить печеночный абсцесс. Его пункция под контролем УЗИ помогает поставить правильный диагноз в 72% случаев печеночного актиномикоза. Однако иногда данные УЗИ могут навести на мысль о наличии солидной опухоли. И тогда правильный диагноз выставляется интраоперационно при резекции.

Видео: Кролик. Операция на глазу у кролика.

При актиномикозе билиарного тракта симптомы аналогичны таковым при обострении хронического или остром холецистите, однако, если производилось оперативное вмешательство по этому поводу, выявляется очень большое количество фиброзных спаек в этой области. В патологический процесс может вовлекаться как желчный пузырь, так и желчные протоки- описаны казуистические случаи сочетания актиномикоза желчного пузыря и аденокарциномы желчного пузыря. Инфекционным агентом, наиболее часто выявляемым в данных случаях, был А. naeslundii, что позволяет предположить, что данный сапрофит ротовой полости, вероятно, имеет тропность к желчевыводящим путям.

Поражение актиномикозом желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки встречается крайне редко. Описано только 5 случаев актиномикоза поджелудочной железы, 2 из которых связаны с колонизацией установленного стента А. meyeri. Актиномикоз желудка описан в 20 случаях- при этом клинически каждый раз симптомы были аналогичны злокачественной опухоли желудка- точный диагноз мог быть выставлен только по результатам пункционной биопсии. Изолированный актиномикоз тонкой кишки встречается очень редко, чаще тонкая кишка вовлекается в воспалительный процесс вторично, вследствие распространения абдоминального актиномикоза с прилежащих органов. Манифестировать заболевание может тонкокишечной непроходимостью вследствие обструкции или перфорацией в отсутствие травмы. Учитывая тот факт, что для развития актиномикоза необходимо предшествующее повреждение слизистых оболочек, удивительным является то, что воспалительные заболевания кишечника актиномикоз практически никогда не осложняет.

Наружняя фистула передней брюшной стенки – частое явление при актиномикозе брюшной полости и малого таза. Она обычно проявляется медленно растущим образованием, пальпируемым в толще мышц живота, что можно принять за опухоль мышечной ткани. Иногда быстро развивается поверхностный абсцесс, что сопровождается лихорадкой и лейкоцитозом. При пальпации флюктуирующих масс требуется дренирование подозрительного очага и исследование полученного гноя на наличие актиномицетов. В данном случае необходимо сочетание хирургического лечения с применением антибиотиков.