Реактивный артрит – факты и заблуждения
При реактивном артрите воздействие инфекционного агента приводит к возникновению воспалительного артрита и других типичных клинических симптомов.
При выявлении антигена HLA B27 вероятность заболевания повышается, хотя для развития реактивного артрита указанное условие не является ни достаточным, ни необходимым. У пациентов с антигеном HLA B27 наблюдается тенденция к более тяжелым и более продолжительным эпизодам реактивного артрита. Такой признак, как дактилит («сосископодобные» пальцы), является типичным для реактивного артрита, как, впрочем, и для псориатического артрита. При реактивном артрите поражаются преимущественно суставы нижних конечностей по типу несимметричного олигоартрита. При реактивном артрите часто развиваются энтезопатия и передний увеит.
К признакам поражения кожи при реактивном артрите, относятся: язвы ротовой полости, как правило, безболезненные- дистрофические изменения ногтей- бленнорагическая кератодермия, папулосквамозная сыпь, локализующаяся на ладонях и подошвах- кольцевидный баланит в виде поверхностных язв, расположенных на головке или теле полового члена.
Установленный факт:. Реактивный артрит следует предполагать во всех случаях возникновения моноартрита у пациентов молодого возраста.
Комментарий: В большинстве случаев реактивный артрит наблюдается у взрослых пациентов в возрасте 18-40 лет. Это заболевание манифестирует по типу олигоартрита с болями и припухлостью всего нескольких суставов (часто только одного). Как правило, в первую очередь в патологический процесс вовлекаются коленный, голеностопный и один из плюсне-фаланговых суставов. В детском возрасте дифференциальная диагностика реактивного артрита проводится с ювенильным идиопатическим артритом (особенно с тем, который протекает по типу олигоартрита)- у взрослых пациентов – с микрокристаллическими артритами. Во всех случаях, при возникновении моноартрита у пациента любого возраста, необходимо заподозрить и исключить септический артрит.
Симптомы реактивного артрита могут развиваться до начала появления других признаков инфекции, которая провоцирует возникновение явного воспалительного процесса. Поэтому, необходимо тщательно собирать анамнез в отношении других проявлений спондилоартропатии (в прошлом или в настоящем), симптомов со стороны мочеполового тракта или кишечной инфекции.
Установленный факт: Течение острого реактивного артрита может имитировать септический артрит.
Комментарий: В большинстве случаев реактивный артрит сопровождается относительно незначительными системными симптомами и характерными признаками множественного поражения внутренних органов. Однако у некоторых пациентов моноартрит проявляется высокой температурой тела и выраженным недомоганием, которые с высокой долей вероятности бывают обусловлены иерсиниозом и сальмонеллезом. Развитие септического артрита могут провоцировать инфекции, вызванные микроорганизмами Salmonella и Campylobacter. При высевании возбудителя из сустава необходима терапия септического артрита, даже если другие симптомы больше свидетельствуют в пользу реактивного артрита.
Установленный факт: Единственным методом дифференциальной диагностики реактивного и септического артритов является посев синовиальной жидкости.
Комментарий: Некоторые микроорганизмы, например, Yersiniа и Salmonella, могут приводить к развитию, как септического, так и реактивного артрита. Поэтому забор и посев синовиальной жидкости является обязательным методом обследования пациента с предполагаемым реактивным артритом. В свете сказанного часто необходимо проводить дифференциальный диагноз между гонококковым артритом и реактивным артритом, возникшим вследствие инфекции мочеполового тракта. Следует помнить, что часто, при посеве материала из суставов, микроорганизмы Neisseria gonococcus не обнаруживаются, даже в случаях диссеминированной гонококковой инфекции. Это затрудняет и без того сложный процесс дифференцировки между гонококковыми инфекциями и реактивным артритом.
Заблуждение: При реактивном артрите эффективна терапия антибиотиками.
В действительности: Несмотря на значимость инфекций в развитии реактивного артрита, синовиальная жидкость при посеве оказывается стерильной. При этом не доказано, что антибиотики могут влиять на длительно текущий реактивный артрит, развивающийся после инфекций желудочно-кишечного тракта, и что длительная терапия антибиотиками способствует укорочению эпизодов реактивного артрита. Кроме того, окончательно не установлено влияние антибиотиков на течение реактивного артрита, который возникает после инфекций мочеполового тракта, вызываемых Chlamidia. Однако не получено убедительных данных и в пользу продолжения терапии антибиотиками за пределами курса лечения, который необходим для эрадикации возбудителя инфекции, спровоцировавшей развитие артрита (Hamdulay и соавт., 2006 г.).
Установленный факт: Дизурия и генитальная сыпь могут быть следствием инфекций, как желудочно-кишечного тракта, так и мочеполовой системы.
Комментарий: Если симптомы со стороны мочеполовой системы возникают одновременно с артритом воспалительного характера, то практикующие врачи могут предположить, что провоцирующим фактором являлась инфекция, передаваемая половым путем. Однако течение уретрита обладает практически полным сходством с таковым при синдроме реактивного артрита, спровоцированного инфекциями желудочно-кишечного тракта (Ahvonen и соавт., 1969 г.), а возникновению кольцевого баланита не всегда предшествуют инфекции мочеполового тракта. И конечно нет необходимости упоминать о значении инфекций, передаваемых половым путем, для объяснения появления симптомов со стороны мочеполовых путей.
Установленный факт: Энтезит при реактивном артрите может быть основным симптомом заболевания.
Комментарий: Энтезит, особенно тендинит ахиллова сухожилия и подошвенной фасциит в острой фазе могут приводить к значительному снижению трудоспособности. Поэтому, чтобы исключить тендинит ахиллова сухожилия, пациентов с предполагаемым реактивным артритом всегда следует осматривать стоя. В некоторых случаях за симптомами энтезита могут скрываться симптомы артрита воспалительного характера.
Заблуждение: Реактивный артрит вследствие стрептококковой инфекции, на самом деле представляет собой острую ревматическую лихорадку.
В действительности: У взрослых пациентов реактивный артрит, спровоцированный стрептококковой инфекцией, не сопровождается кардитом, хореей, мигрирующей эритемой или подкожными узелками (Barash и соавт., 2008 г.). То есть реактивный артрит вследствие стрептококковой инфекции и острая ревматическая лихорадка – два различных состояния, что приводит к важным выводам, например, что взрослым пациентам с реактивным артритом вследствие стрептококковой инфекции, не показана длительная профилактика антибиотиками.
Установленный факт: Нет воспаления, нет реактивного артрита!
Комментарий: Реактивный артрит – это воспалительный процесс, сопровождающийся истинными признаками артрита и припухлостью области энтезита. Такие симптомы, как болезненность и боли в суставах и околосуставных тканях без выраженных признаков воспаления, – недостаточны для установления диагноза. Аналогично, неспецифичные симптомы со стороны уретры у мужчин не ст?ит списывать на счет реактивного артрита, если они не сопровождаются костно-мышечными проявлениями, не характерными для этого заболевания. Нет воспаления, нет реактивного артрита.
Заблуждение: Типирование на наличие антигена HLA B27 является целесообразным диагностическим тестом при реактивном артрите.
В действительности: Примерно 50% пациентов с реактивным артритом являются носителями антигена HLA B27. В определенных популяциях указанный показатель несколько увеличивается. Поэтому отрицательные результаты генотипирования HLA B27 не исключают реактивный артрит. Диагноз может быть установлен на основании соответствующих клинически симптомов и убедительных доказательств в пользу инфекции.
Установленный факт: Наличие или отсутствие антигена HLA B27 влияет на клинический фенотип заболевания.
Комментарий: Выявление антигена HLA B27 характерно для пациентов с персистирующим заболеванием и почти характерно для пациентов с реактивным артритом и увеитом. Кроме того, антиген HLA B27 обнаруживается у 90% пациентов с рентгенографическими признаками сакроилеита.
Тяжелые формы заболевания наблюдаются у жителей африканских стран, расположенных южнее Сахары. У них антиген HLA B27, как правило, не выявляется, но они часто ВИЧ-инфицированы (Leirisalo-Repo, 1998 г.).
Заблуждение: В случаях, когда предполагается реактивный артрит, возбудитель инфекции можно обнаружить при помощи ПЦР во внутрисуставной жидкости.
В действительности: В воспаленных суставах обнаруживается широкий спектр бактериальных белков и небольшие количества бактериальной ДНК. В ходе некоторых исследований выявлялась специфичная бактериальная ДНК (Hannu и соавт., 2006 г.) и даже РНК, что свидетельствовало о вероятной устойчивости возбудителя, предположительно спровоцировавшего артрит (Hannu и соавт., 2006 г.). Однако те бактериальные ДНК, которые обнаруживались во внутрисуставном материале, были представлены различными классами (Kempsell и соавт., 2006 г.). Поэтому неясно, как (или каким образом) описать причинно-следственную связь с любым из указанных изменений. Исследование внутрисуставного материала представляет собой простор для дальнейшего изучения, хотя и не является целесообразным клиническим методом обследования.
Установленный факт: Увеит при реактивном артрите является передним, односторонним, с множеством симптомов.
Видео: 10 Ложных Фактов, Которые Мы Считаем Правдой
Комментарий: Реактивный артрит сопровождается развитием переднего увеита, при котором поражается единовременно один глаз. Вовлечение в патологический процесс глаза противоположной стороны возможно в ходе последующих обострений заболевания. Двустороннее поражение обоих глаз одновременно или выявление патологических изменений в задних отделах глаза неизбежно позволяет предположить другие диагнозы, например, саркоидоз или болезнь Бехчета.
У пациентов с передним увеитом и реактивным артритом наблюдаются: светобоязнь, боли в глазу, покраснение периокулярной области и слезотечение. Если здоровый глаз ярко осветить, появляются боли в глазу на стороне поражения из-за содружественного ответа на свет, в результате чего зрачок воспаленного глаза сужается и усиливается чувство дискомфорта. Помимо местного применения глазных капель, содержащих глюкокортикостероиды, применяют препараты, расширяющие зрачок (мидриатические препараты), чтобы вызывать дилатацию пораженного глаза и предупредить образование сращений (синехий) между зрачком и хрусталиком.
Установленный факт: После эпизодов реактивного артрита возможно формирование длительно сохраняющихся артралгий невоспалительного характера.
Комментарий: Большинство эпизодов реактивного артрита разрешаются в течение 12 месяцев (Keat, 1983 г.), и для реактивного артрита не характерно сохранение симптомов после обострения воспалительного процесса. Объяснение данному феномену не найдено, тем не менее, пациенты зачастую серьезно обеспокоены своим состоянием. Действительно, психологический фактор может усугублять клиническую картину, вследствие чего практикующий врач должен успокаивать пациента. После исчезновения всех признаков воспаления, отпадает и необходимость в терапии антибиотиками или базисными противоревматическими препаратами, модифицирующими течение болезни.
Установленный факт: Реактивный артрит, как правило, рецидивирует.
Видео: ВСЯ ПРАВДА ОБ АРБУЗАХ КОТОРУЮ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ КАЖДЫЙ
Комментарий: Инфекции, передающиеся половым путем, как правило, провоцируют рецидивы реактивного артрита (Colmegna и соавт., 2004 г.). Почти у 50% таких пациентов в последующем наблюдаются повторные эпизоды. В противоположность этому, после желудочно-кишечных инфекций рецидивы возникают нечасто. Пациентов необходимо информировать о риске развития повторных инфекций, приводящих к рецидивам артрита, и об особых мерах предосторожности для предупреждения повторных инфекций.
Роль повторных инфекций в провоцировании рецидивов реактивного артрита достоверно не установлена. Повторные инфекции полового тракта могут сопровождаться рецидивами реактивного артрита, однако повторное заражение возбудителями кишечных инфекций (даже в тех случаях, когда это те же штаммы, которые были причиной первого эпизода инфекции) не всегда приводит к рецидивам реактивного артрита.
Заблуждение: Развитие реактивного артрита провоцируют только инфекции желудочно-кишечного и мочеполового трактов.
В действительности: Наиболее частыми возбудителями патологического процесса в суставах являются: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia и Chlamydia. Однако реактивный артрит может возникать также вследствие инфекций, заражение которыми происходит любым другим способом, и возбудителями которых может быть широкий спектр других микроорганизмов. Так, в качестве примера можно привести случаи развития реактивного артрита вследствие инфекций, вызванных Clostridium difficile.
У некоторых пациентов с симптомами, соответствующими клинической картине реактивного артрита, в анамнезе вообще нет указаний на предшествующую инфекцию. В этих случаях можно предположить, что данный синдром является, либо следствием инфекций, протекающих бессимптомно, либо результатом воздействия других факторов окружающей среды (неинфекционных факторов).
Заблуждение: Период от предшествующей инфекции до развития реактивного артрита составляет 1 неделю и менее.
В действительности: Несмотря на то, что от начала инфекции до развития реактивного артрита проходит, как правило, 1-2 недели, этот период может увеличиваться и до 4 недель. Поэтому пациенты с признаками поражения суставов и другими симптомами, соответствующими клинической картине реактивного артрита, должны быть тщательно опрошены с целью выявления «давно» перенесенных инфекций.
Заблуждение: Реактивный артрит является хроническим заболеванием, сходным с ревматоидным артритом.
В действительности: Реактивный артрит протекает, как правило, либо в виде единичного приступа, который продолжается примерно месяцами, либо в виде повторных эпизодов артрита, которые сохраняются в течение недель или месяцев, сменяясь более продолжительными периодами ремиссий. Хронический, деструктивный, инвалидизирующий артрит наблюдается только у небольшого числа пациентов.
Установленный факт: Не все случаи болей в спине воспалительного характера, которые наблюдаются при реактивном артрите, обусловлены спондилитом, сакроилеитом или обоими этими патологическими состояниями.
Комментарий: В некоторых случаях боли в нижней части спины при реактивном артрите являются следствием энтезита, протекающего с вовлечением в патологический процесс сухожильно-связочного аппарата тазового пояса, который, наряду с ахилловым сухожилием и подошвенной фасцией, является еще одной типичной локализацией энтезопатии. Однако даже во время эпизодов реактивного артрита не следует забывать о случаях появления болей в спине не воспалительного происхождения.
Заблуждение: При реактивном артрите необходимо избегать применения базисных противоревматических препаратов, модифицирующих течение болезни.
В действительности: Для типичного течения реактивного артрита характерны периоды максимальной активности патологического процесса в суставах в течение 8-12 недель. У большинства пациентов наблюдается удовлетворительный эффект от применения НПВП в поддерживающих дозах. Если не удается адекватно контролировать симптомы, или если эпизод заболевания затянулся, то режим терапии НПВП можно дополнить метотрексатом или сульфасалазином. Введение глюкокортикостероидов в полость сустава является симптоматической терапией.
Опубликовано немного данных о практическом опыте применения биопрепаратов при хроническом рефрактерном реактивном артрите. Однако, учитывая эффективность ингибиторов фактора некроза опухоли при лечении тяжелых соответствующих заболеваний, например, анкилозирующего спондилита, псориатического артрита и воспалительных заболеваний кишечника, указанный подход целесообразно применять и у пациентов с персистирующим реактивным артритом, протекающим с выраженной симптоматикой.
Установленный факт: Проявления кольцевого баланита зависят от того, проводилась или нет процедура обрезания пациенту.
Комментарий: Если мужчине не проводилась процедура обрезания, то очаги поражения при кольцевом баланите выглядят как множественные, ползучие, неглубокие язвы на головке или теле полового члена. Края указанных очагов часто приподняты. У мужчин с кольцевым баланитом, перенесших процедуру обрезания, появляются сухие, гиперкератозные бляшки, которые по внешнем виду напоминают очаги поражения при псориазе.
Установленный факт: Если продолжительность эпизодов реактивного артрита превышает те сроки, которые характерны для данного заболевания, то необходимо исключать у пациента псориатический артрит.
Комментарий: Клинические симптомы реактивного артрита часто имеют значительное сходство с таковыми, которые наблюдаются у пациентов с псориатическим артритом.
Несимметричное поражение суставов по типу олигоартрита наблюдается, как при реактивном, так и при посриатическом артритах.
Бленноррагическая кератодермия, сопровождающая течение реактивного артрита, по гистологическим признакам не отличима от пустулезной формы псориаза.
При реактивном артрите ногти пальцев кистей и стоп могут утолщаться, под ними накапливаются омертвевшие клетки, и развивается ониходистрофия. Однако «истыканность» ногтей у пациента с поражением суставов воспалительного характера явно свидетельствует в пользу псориатического артрита как основного диагноза.
Установленный факт: Профилактика рецидивов реактивного артрита основана скорее на рекомендациях по образу жизни, чем на антибактериальной терапии.
Комментарий: Основной рекомендацией для всех лиц, ведущих сексуально активный образ жизни, является соблюдение правил безопасного секса. Особенно это актуально для пациентов с указаниями в анамнезе на реактивный артрит вследствие инфекций мочеполового тракта. Аналогичным образом, пациентам с эпизодами реактивного артрита вследствие инфекций желудочно-кишечного тракта, во время поездок в эндемичные регионы, следует обращать особое внимание на соблюдение правил гигиены и с осторожностью употреблять пищу, приготовленную в таких регионах.
Установленный факт: Во всех случаях возникновения постдиарейного артрита необходимо выявлять возбудителей инфекций желудочно-кишечного тракта.
Комментарий: Впервые выявленный эпизод болей в суставах на фоне диареи может на самом деле являться предвестником воспалительного заболевания кишечника, сопровождающегося артритом. Тем не менее, в первую очередь необходимо полностью исключить диарею инфекционного происхождения (вследствие воздействия бактерий, паразитов, токсинов). В ходе обследования важно исследовать кал с целью выявления лейкоцитов, бактерий, яиц глистов, паразитов и токсинов Clostridium difficile.
Установленный факт: Гонококковый и реактивный артрит – это два разных заболевания.
Комментарий: Под термином «гонококковый артрит» скрывается септический артрит, часто рассматриваемый в структуре синдрома персистирующей гонококцемии, при которой первичная инфекция, вызванная возбудителем Neisseria gonorrhea, широко диссеминирует и приводит к субферилитету, рассеянным очагам поражения на коже и к септического артриту. Первичная инфекция локализуется, как правило (хотя и не во всех случаях), в половых путях. При заболевании эффективна адекватная антибактериальная терапия.
Сложными считаются случаи возникновения асептического артрита у пациента с уже текущей гонококковой инфекцией. Не установлено, является ли Neisseria gonorrhea истинным возбудителем реактивного артрита, однако превалирует точка зрения, согласно которой при данных обстоятельствах к гоконокковой инфекции одновременно присоединяется другая, не гонококковая инфекция, которая и приводит к развитию артрита.
Установленный факт: Весьма целесообразно попытаться установить предполагаемый этиологический инфекционный фактор.
Комментарий: В большинстве случаев диагноз реактивного артрита ставится (точно) на основании инфекционного фактора (например, диареи или уретрита) – без установления специфического бактериального возбудителя. Это не является серьезной проблемой, так как не известна точная причинно-следственная связь между бактериальным возбудителем и развитием артрита. Однако при наличии инфекции знание причин ее развития или исключение некоторых потенциальных этиологических факторов может оказаться ценной информацией. Так, пациент, у которого развился тяжелый реактивный артрит после бактериальной диареи, вызванной употреблением определенной пищи, является «показательным» случаем, свидетельствующим о возможности заражения при употреблении пищи в населенном пункте. Более того, если установлен диагноз хламидийного уретрита, то лечение этой инфекции должны получать и сексуальные партнеры пациента, у которых могут быть, а могут и не наблюдаться симптомы заболевания.
