Симптомы системной красной волчанки

Симптомы системной красной волчанки (или СКВ) крайне разнообразны, она поражает кожу, слизистые оболочки, опорно-двигательный аппарата, почки, нервную систему, сердечно-сосудистую систему, легкие, желудочно-кишечный тракт и глаза.

Кожные симптомы системной красной волчанки

Безусловно, кожа страдает чаще других органов. Кожные изменения обнаруживают в 80-90% случаев. Как сама СКВ имеет различные симптомы, так и кожные поражения могут быть разными. Важно отметить, что 4 из 11 критериев являются проявлениями поражения кожи и слизистых.

Специфичные для СКВ изменения кожи разделяют на три типа: хронические, подострые и острые (без учета внекожных проявлений и лабораторных данных).

Наиболее частая форма хронической волчанки — дискоидная волчанка с сыпью (15-30%). Такая сыпь может быть как одним из проявлений системного заболевания, так и возникать изолированно в отсутствие каких-либо аутоантител (в 2-10% случаев разовьется СКВ). Дискоидные элементы представ­ляют собой изолированные, часто эритематозные бляшки с чешуйками, покры­вающими расширенные волосяные фолликулы. Сыпь чаще локализуется на лице, в области ушных раковин, за ними и в области шеи. Очаги также могут быть расположены на участках, не подвергавшихся действию солнечного света. Элементы могут прогрессировать, при этом по периферии воз­никает участок уплотненной эритемы. Характерно образование атрофических рубцов в центре элементов. В результате разрушения волосяных фолликулов развивается необратимая алопеция. В редких случаях из-за накопления в дерме муцина на ранних стадиях дискоидной волчанки могут возникать отеки (отечная волчанка). Глубокий люпус-панникулит — еще более редкая хроническая форма, при которой эпидермис остается интактным на фоне поражения глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки. Пораженные участки при панникулите представляют собой плотные узелки, кожа над которыми не изменена. Со време­нем вышележащая кожа спаивается с узелками и втягивается, в результате обра­зуются глубокие вдавления.

Подострая кожная красная волчанка отмечается у 7-27% больных. Она поражает преимущественно женщин европеоидной расы. Повреждения обычно расположены симметрично, распро­странены широко, поверхностные, без рубцов, чаще возникают на участках, под­вергающихся действию солнечного света: плечах, разгибательных поверхностях верхних конечностей, области декольте, верхней части спины и шее. Сначала появляются небольшие эритематозные папулы, покрытые чешуйками, или бляш­ки, которые могут трансформироваться в папулосквамозную (псориазоформную) или кольцевидную полициклическую форму. Для последней характерно слияние элементов с образованием больших очагов с гипопигментацией в центре. Как правило, обе формы не сопровождаются рубцеванием. Обычно у больных подострой кожной красной волчанкой обнаруживают антитела к рибонуклеолротеинам SSA/Ro.

Классический вариант сыпи при СКВ — на скулах в виде бабочки, возникающий в 30-60% случаев. Эритематозная сыпь напоминает по форме бабочку с телом на носу и крыльями на шеках. В некоторых случаях сыпь распространяется на лоб и подбородок, однако носогубный треу­гольник обычно остается интактным. Отсутствие отдельных папул и пустул отли­чает сыпь при СКВ от розовых угрей (acne rosacea). Сыпь появляется внезапно и сохраняется несколько дней. Часто наблюдают поствоспалительные изменения, особенно у больных с темной кожей. Сыпь в виде бабочки в боль­шинстве случаев появляется или обостряется под действием солнечного света. Тем не менее фоточувствительная эритематозная сыпь может быть на любом участке тела в отсутствие сыпи в виде бабочки. Таким образом, критерии для фоточувствительности и сыпи в виде бабочки не связаны между собой, хотя их и обнаруживают одновременно у большинства больных. Другая форма острого поражения кожи — распространенная кореподобная или экзантематозная сыпь.

Алопеция при СКВ может быть диффузной или очаговой, обратимой или необратимой, с образованием рубцов в результате дискоидного поражения кожи головы. Иногда выявляют ломкость волос в области висков — так называемые «волчаночные кудри».

Поражение слизистых оболочек также является частью симптомов системной красной волчанки: может страдать слизистая оболочка рта (чаще), носа и аноге­нитальной зоны. В ротовой полости изменения могут быть на слизи­стой щек, языке, однако типичной локализацией язв бывает твердое нёбо. Язвы обычно описывают как безболезненные. Изъязвления начинаются с центрального вдавления.

Васкулит — второй компонент кожных симптомов системной красной волчанки. Он может иметь вид крапивницы, пальпируемой пурпуры, изъязвлений ногтевых валиков или пальцев, эритематозных папул на ладонной поверхности пальцев и кистей или кровоизлияний у основания ногтей.

Учитывая, что поражение кожи — маркёр активности СКВ, объективное обсле­дование должно включать внимательный осмотр часто упускаемых зон кожи головы, ушных раковин, кожного покрова за ними, твердого нёба, кончиков пальцев и ладоней.

Симптомы системной красной волчанки со стороны костно-мышечной системы

Боли в суставах — наиболее частый симптом системной красной волчанки, возникающий в 76-100% случаев. У некоторых больных эти боли не сопровождаются классическими при­знаками воспаления. В других случаях присутствуют признаки истинного артри­та: припухлость, гиперемия, локальная гипертермия и ограничение движении. Важно отметить, что оценка пациентом боли может не соответствовать степени синовита, выявляемой при объективном обследовании. Артрит может поражать любой сустав, но чаще симметрично вовлекаются мелкие суставы кистей рук (проксимальные межфаланговые и пястно-фаланговые), лучеза­пястные и коленные суставы. Суставы позвоночника не страдают. Артрит может быть «летучим» (разрешающимся в течение суток), а может и сохраняться более длительный период времени. Иногда на ранних стадиях подобные изменения суставов трудно отличить от дебюта ревматоидного артрита. В отли­чие от ревматоидного, артрит при СКВ бывает неэрозивным и обычно недеформирующим. В случаях, когда все же образуются деформации, такие как ульнарная девиация, сгибательные контрактуры и переразгибание суставов, они обычно бывают обратимыми. Эта гипермобильность суставов с обратными деформациями обусловлена поражением параартикулярных тканей — суставных капсул и сухожилий и обозначается как синдром Жаку. Разумеется, возможны и исключения: иногда эрозии клинически трудно отличить от таких при ревматоидном артрите, однако обычно они не прогрессируют и образуются, по-видимому, в результате давления капсулы и механических нарушений, связан­ных с подвывихами.

Количество выпота обычно умеренное. Синовиальная жидкость прозрачная или слегка мутная с нормальной вязкостью и муциновым сгустком, что указывает на отсутствие выраженного воспаления. Возможно присутствие антинуклеарных антител. Количество лейкоцитов обычно менее 2000/мм3, преобладают мононуклеары. Выпот может быть как транссудатом, так и экссудатом. Соотношение комплемента, общего белка в крови и синовиальной жидкости может быть равно 1, что указывает на пропорциональный переход белков в полости сустава, или >1 только для комплемента, поскольку его уровень в суста­ве отражает не только снижение сывороточной концентрации, но и локальное потребление. Большее количество выпота и повышение температуры кожи над суставом позволяют заподозрить наличие инфекционного артрита. Редко при СКВ также могут возникать ревматоидные узелки наряду с появлением в крови ревматоидного фактора.

Ревматические жалобы на боли в тазобедренных суставах требуют исключения остеонекроза, частота которого составляет 5-10%. Чаще всего страдает головка бедренной кости, однако могут поражаться мыщелки бедренных костей, таран­ная кость, головка плечевой кости и (редко) головки плюсневых костей, голов­ка лучевой кости, кости запястья и пястные кости. Изменения с обеих сторон отмечают часто, но суставы не всегда поражаются одновременно. Большинство случаев ассоциировано с приемом глюкокортикоидов. Кроме того, была установлена причинная связь с феноменом Рейно, васкулитом мелких сосудов, жировой эмболией и нали­чием антифосфолипидных антител. Больные с остеонекрозом обычно жалуются на постоянную боль при движениях в определенном суставе, уменьшающуюся в покое.

Генерализованные миалгии и мышечная слабость (часто поражающие дель­товидные и четырехглавые мышцы) могут быть симптомами системной красной волчанки на стадии обострения. Явный миозит с повышением активности креатинфосфокиназы (КФК) развивается менее чем в 15% случаев. Результаты электромиограммы (ЭМГ) и биопсии мышц варьируют от нормы до изменений, характерных для дерматопо­лимиозита. Повышение активности КФК происходит редко. У больных СКВ миопатия может развиваться на фоне приема глюкокортикоидов или противомалярийных средств.

Симптомы системной красной волчанки со стороны почек

Многие авторы считают почки мишенью СКВ. Практически все исследования по изучению прогноза показали, что люпус-нефрит — предвестник неблагоприятного исхода. Поражение почек выявляют у 50-65% больных. За редким исключением, диагноз ставят на основании протеинурии («++» на тест-полоске, >500 мг/сут). Существует ряд признаков повреждения почек, подлежащих оценке частично на основании симптомов, но главным образом — на основании результатов биопсии.

При биопсии почек патологию выявляют у большинства больных, особен­но при использовании электронной микроскопии и иммунофлюоресценции. Диффузный пролиферативный нефрит и прогрессирующие формы фокального пролиферативного нефрита имеют более неблагоприятный прогноз, чем мембра­нозный и мезангиальный нефрит.

Начальное клиническое обследование должно включать исследование мочи с помощью тест-полосок и микроскопический анализ, а также определение содер­жания белка и креатинина в суточной моче, даже если тест-полоска показала «+» (особенно при наличии антител к двуспиральной ДНК и низком содержании компонентов комплемента).

Учитывая неудобство сбора суточной мочи, многие врачи для оценки про­теинурии определяют соотношение содержания белка и креатинина. Осадок может быть незначительным (при мезангиальном или мембранозном нефрите) или активным, содержащим эритроцитарные цилиндры (при пролиферативных формах). При отсутствии протеинурии персистирующая гематурия с количеством эритроцитов более 5 в поле зрения (при отсутствии других причин, таких как менструации) и/или пиурия с количеством лейкоцитов более 5 в поле зрения (при отсутствии инфекции) нехарактерны для волчаночного небрита, если пато­логический процесс ограничивается мезангием (в случае гематурии) и интер­стициальной тканью (в случае пиурии). Изолированное повышение содержания креатинина при отсутствии почечной недостаточности нехарактерно. Поражение почек часто протекает латентно, но активный про­цесс может сопровождаться такими симптомами, как отеки голени, отеки вокруг глаз по утрам и учащенное мочеиспускание. Низкая концентрация альбумина в сыворотке крови — маркёр персистирующей протеинурии. Изолированное повы­шение артериального давления (выше нормы для возраста, расы и пола) требует исключения патологии почек.

Проведение биопсии для подтверждения волчаночного нефрита необяза­тельно, однако имеет значение в диагностике, поскольку клинические параметры не являются абсолютными. Уделяя особое внимание патологическим изменениям (таким, как полулуния), появляющимся при активном прогрессиро­вании заболевания, некоторые клиницисты считают результаты биопсии почек основным критерием для выбора соответствующего лечения. Так, лечение алкилирующими агентами, такими как циклофосфамид (способный вызвать преждев­ременную недостаточность функций яичников), может оказаться оправданным в случаях, когда по клинической картине можно предполагать более благопри­ятный вариант, чем выявляется при гистологическом исследовании. К примеру, у некоторых больных быстро нарастают титры антител к двуспиральной ДНК и снижается содержание компонентов комплемента, а протеинурия остается уме­ренной (от 400 мг до 1 г), осадок незначительный, концентрация креатинина нор­мальная, другие системные проявления, позволяющие назначить иммуносупрессивную терапию, отсутствуют. В некоторых случаях наоборот — при отсутствии серологических изменений возникает тяжелая протеинурия с активным осадком в моче. В подобных сомнительных случаях биопсия почек — наиболее информа­тивное исследование. Иногда бывает важно воздержаться от интенсивного лече­ния, например при необратимой поздней склеротической стадии. Биопсию почек следует проводить в случаях, когда ее результат позволит определить тактику ведения больного, или в целях научного исследования. Другим важным иссле­дованием, позволяющим корректировать лечение, служит ультразвуковое иссле­дование почек, поскольку шансы успешного лечения снижаются при уменьшении размеров почек и повышении их эхогенности.

Персистенция белка в моче — критерий активности волчаночного нефрита. Впервые выявленную протеинурию в количестве 500 мг счи­тают значительной, но у больных с мембранозной нефропатией при протеинурии от 500 мг до 2 г состояние считают стабильным. В подобных случаях обострение определяют по повышению уровня исходной протеинурии в 2 раза. Важно также контролировать артериальное давление, поскольку артериальная гипертензия отражает активность поражения почек и способствует прогрессированию нару­шения их функций.

Пересадка почек при волчанке оказалась успешной. Тем не менее люпус-нефрит может рецидивировать (приблизительно 10% случаев) даже при отсут­ствии клинических или серологических симптомов системной красной волчанки, однако не всегда приводит к отторжению трансплантата. Симптомы системной красной волчанки могут уменьшаться в интенсивности при терминальной стадии поражения почек.

Нервные и психические симптомы системной красной волчанки

Приблизительно две трети больных СКВ имеют психоневрологические нарушения, патофизиология которых недостаточно изучена в связи с труднодоступностъю поражаемых тканей. Предполагают, что причиной становится окклюзия сосудов на фоне васкулопатии, агрегации лейкоцитов или тромбоз, а также антителоопосредованное повреждение нейронов или их дисфункция. Психоневрологические симптомы системной красной волчанки включают синдромы поражения ЦНС, периферической и вегетативной нервной системы, а также психические нарушения, другие причины которых исключены. Указанные проявления могут возникать у одного больного изолированно или одновременно. Кроме того, психоневрологические нарушения могут появляться на фоне признаков активности процесса со стороны других систем или развиваться на фоне обще­го благополучия. В настоящее время официальные критерии нейропсихической формы волчанки включают только судороги и психоз, однако возникает необходимость в расширении количества критериев. С этой целью был создан специальный комитет (AdHoc Committee), определивший протоколы, рекоменда­ции по лабораторному и инструментальному обследованию и сформулировавший определения 19 психоневрологических симптомов системной красной волчанки.

Описаны различные психические нарушения, включая расстройства настрое­ния, тревогу и психоз. Зачастую трудно связать подобное симптомы именно с волчанкой, так как они могут быть вызваны стрессом из-за наличия тяжелого хронического заболевания, приемом лекарственных средств, инфекционными заболеваниями или метаболическими нарушениями. У больных могут возникать расстройство когнитивной функции, например дефицит внимания, плохая кон­центрация, нарушения памяти, затруднение в подборе слов. Подобные симптомы системной красной волчанки лучше всего выявлять с помощью нейропсихологических тестов, начиная с самою высокого уровня, при котором функции еще сохранены. Другой синдром диффуз­ной неврологической дисфункции — острый психоз или расстройство сознания, или возбуждение со снижением способности концентрироваться, поддерживать или переключать внимание наряду с когнитивными нарушениями и/или измене­нием настроения, поведения или развитием аффекта. Синдром часто развивается за короткий промежуток времени, активность его проявлений несколь­ко дней колеблется от незначительных расстройств сознания до комы.

Один из признаков поражения центральной нервной системы — судороги, которые могут быть фокальными или генерализованными. Частой жалобой быва­ет головная боль, четкая связь которой с СКВ остается спорной. Волчаночную головную боль описывают как сильную, нарушающую работоспособность, посто­янную, не уменьшающуюся при введении наркотических анальгетиков. Однако следует отметить, что тяжелая мигрень имеет те же проявления. Головная боль при волчанке появляется на фоне доброкачественной внутричерепной гипертен­зии. Термин «волчаночный склероз» означает состояние, при котором у больного развивается комплексный неврологический дефицит, характерный для рассеян­ного склероза. Миелопатия и асептический менингит возникают редко. Хорея (также наблюдаемая редко) — основное двигательное нарушение при СКВ.

Нарушение функций черепно-мозговых нервов может приводить к расстрой­ству зрения, слепоте, отеку дисков зрительных нервов, нистагму или птозу, звону в ушах, головокружению и параличу лицевого нерва. Периферическая невро­патия может быть двигательной, чувствительной, двигательно-чувствительной или проявляться в виде множественного мононеврита. Поперечный миелит, про­являющийся параличом нижних конечностей, снижением чувствительности и слабостью сфинктеров, диагностируют у небольшого количества больных. Также были описаны случаи острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии.

Для исключения нейроинфекции показано исследование спинномозговой жидкости. Изменения ее состава при нейропсихической форме волчанки неспе­цифичны (цитоз, повышение содержания белка или оба этих признака), и их обнаруживают только в трети случаев. Кроме того, ликвор может быть нормаль­ным при остром течении заболевания. Для выявления объемных образований и кровоизлияний в головном мозге достаточно проведения КТ. МРТ позволяет выявить гистопатологические признаки поражения сосудов и белого или серого вещества. Изменения, выявляемые при МРТ, чаще всего бывают очаговыми. К сожале­нию, корреляция между ними и клиническими приявлениями низкая.

Симптомы системной красной волчанки со стороны сердца и сосудов

При СКВ может возникать целый ряд кардиальных симптомов, однако чаще всего это перикардит, развивающийся в 6-45% случаев. Клиническая картина обычно типичная: больной жалуется на загрудинную или перикардиальную боль, усиливающуюся при движениях, таких как вдох, кашель, глотание, повороты и наклоны туловища вперед. Симптомы системной красной волчанки бывают тяжелыми (длятся неделями) и легкими (длятся часами). Шум трения перикарда выслушивается не всегда, одна­ко его можно обнаружить при отсутствии других симптомов. Лучшим методом диагностики служит эхокардиография, хотя электрокардиограмма и может показать характерные изменения. Выпот обычно незначительный или средний, имеет окраску от светло-желтой до серозно-геморрагической, носит экссудативный характер, содержит большое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов. LE-клетки можно обнаружить в центрифугате клеточного осадка. Тампонада сердца, как и сдавливающий перикардит, развивается редко, Важно отметить, что при появлении одышки и плевритной боли в грудной клетке у молодой женщины дифференциальная диагностика должна включать СКВ, и обязательно следует провести анализ на АНА.

Первичное поражение миокарда при СКВ нехарактерно (

Прогрессирующий атеросклероз привлекает все больше внимания, поскольку является важной причиной патологических изменений и смертности при СКВ. Было установлено, что смертность от инфаркта миокарда среди больных СКВ в 10 раз выше, чем среди здоровых лиц соответствующего пола и возраста. Аутопсийные исследования подтверждают клинические данные: выраженный атеросклероз венечных артерий обнаружен у 40% больных СКВ и у 2% пациентов из контрольной группы (умерших в том же возрасте). Кроме того, было дока­зано, что гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и сама волчанка — факторы риска для таких пациентов. Глюкокортикоиды способствуют повы­шению содержания липидов в плазме, тогда как противомалярийные средства снижают концентрацию холестерина, липопротеинов низкой и очень низкой плотности. Коронарный артериит крайне редко может сочетаться с атеросклеро­тической болезнью сердца.

Симптомы системной красной волчанки со стороны легких

При СКВ страдают легкие и прилегающие к ним структуры, участвующие в дыхании, однако нарушения обычно не столь опасны для жизни больного, как изменения почек и ЦНС. Более чем в 30% случаев развивается поражение плевры: либо плеврит с болью в грудной клетке, либо явные экссудативные изменения. Плеврит представляет собой более частое проявление серозита, чем перикардит. Боль при плеврите может быть сильной, поэтому следует проводить дифдиагностику с эмболией сосудов легких и пневмонией. Шум трения плевры удается выявить реже, чем боли или рентгенологические изменения. Выпот обычно незначительный, двусторонний. Жидкость, как правило, прозрачная, экссудативного характера, содержит боль­шое количество белка, концентрация глюкозы нормальная, содержание лейко­цитов

Симптомы системной красной волчанки со стороны легких включают пневмонит, легочные геморрагии, легочную эмболию, легочную гипертензию, обструктивные изменения нижних дыхатель­ных путей. Термин острый волчаночный пневмонит впервые был применен в отношении больных с внезапным фебрильным легочным процессом при исклю­чении инфекции как этиологического фактора. Основные легочные симптомы системной красной волчанки включают плевритную боль, кашель, кровохарканье и одышку. Диффузные альвеолярные геморрагии считают проявлением острого волчаночного пневмонита (леталь­ность достигает 50%). Они могут развиваться при отсутствии кровохарканья. Диагноз диффузных альвеолярных геморрагий ставят на основании снижения гематокрита и наличия инфильтратов в легких. У некоторых больных (

При прогрессирующей одышке на фоне отсутствия глубокой гипоксемии и нормальной рентгенограммы грудной клетки следует предполагать легочную гипертензию.

Видео: Системная красная волчанка: современные подходы к диагностике, лечению и мониторированию

При дыхательных функциональных пробах выявляют нарушение дыхания по рестриктивному типу со снижением диффузионной способности для оксида углерода. Диагноз подтверждают с помощью катетеризации сердца и ультра­звукового исследования с допплерометрией. Часто у больных обнаруживают феномен Рейно. Следует также исключить внутрилегочное тромбообразование или множественную легочную эмболию, особенно при наличии антифосфолипидных антител. В недавно проведенных исследованиях выявлено, что легочная гипертензия постепенно прогрессирует и связана с увеличением легочной резистентности.

Симптомы системной красной волчанки со стороны ЖКТ

Изменения желудочно-кишечного тракта довольно вариабельны, однако часто они не могут служить диа­гностическими симптомами системной красной волчанки. Брюшина при СКВ страдает реже других серозных оболочек. Симптомы включают болезненность при пальпации живота, лихорадку, тошноту, рвоту и диарею. К сожалению, трудность диагностики часто приводит к оперативным вмешательствам. Боль в животе может быть проявлением панкреатита и васкулита сосудов кишечника. Мезентериальный васкулит может сопровождаться кровотечением из прямой кишки. Энтеропатия, ведущая к потере белка, возникает достаточно редко, однако ее необходимо исключать при низком содержании сывороточного альбумина, появлении отеков стоп в отсутствие протеинурии.

Видео: Симптомы и средства от красной волчанки

СКВ редко поражает паренхиму печени. Тем не менее активность аминотрансфераз эпизодически может повышаться во время обострения заболевания, а также на фоне приема большого количества препаратов для лечения волчанки [НПВП, азатиоприн и метотрексат]. Если больной не принимает потенциально гелатотоксичных препаратов и у него постоянно присутствуют признаки гепатита, показана биопсия печени. Термин люпоидный гепатит был предложен Берном в 1956 г. Изначально поражение печени считали проявлением волчанки. Однако оно не обязательно бывает связа­но с волчанкой. Заболевание определяется серологически и гистологически. Оно представляет собой хронический активный гепатит. Люпоидный гепатит диагно­стируют менее чем у 10% больных, имеющих все критерии волчанки.

Глазные симптомы системной красной волчанки

Изменения сетчатки по типу хлопьев ваты — наиболее частое изменение со стороны глаз. Реже страдают роговица и конъюнктива. Увеит и склерит возни­кают редко. Повреждение сетчатки на фоне приема противомалярийных средств для лечения СКВ также нехарактерно, однако оно, по-видимому, чаще приводит к потере зрения, чем вовлечение сетчатки при естественном течении заболевания. «Хлопья ваты» (офтальмологический термин) не патогномоничны для волчанки. Они образуются в результате локальной ишемии преимущественно в задней части сетчатки и в области диска зрительного нерва. Каждый такой элемент имеет вид серо-белого рыхлого скопления экссудата шириной около трети диаме­тра диска. Цитоидные тельца — гистологический признак хлопьев ваты.