Некоторые вопросы и ответы по системной красной волчанке - системная красная волчанка

Как определить понятие «системная красная волчанка» (СКВ)?

В соответствии с современными представлениями, системную красную волчанку определяют как полисиндромное заболевание, которое развивается на фоне генетических дефектов иммунорегуляторных процессов и характеризуется неконтролируемой продукцией организмом антител к собственным клеткам и их компонентам, с возникающим вследствие этих процессов хроническим воспалением аутоиммунной и иммунокомплексной природы. СКВ чаше всего встречается у женщин молодого возраста.
По международной классификации системная красная волчанка относится к подклассу «Диффузных болезней соединительной ткани». Этот термин используется вместо ранее употреблявшегося названия «коллагеновые болезни».

Как понимается термин «диффузные болезни соединительной ткани»?

Диффузные болезни соединительной ткани включают в себя группу нозологических форм (болезней), которая характеризуется системностью, т. е. поражением различных органов и тканей, вызванным неадекватными аутоиммунными или иммунокомплексными реакциями, а также избыточным фиброзообразованием. К этой группе болезней, кроме системной красной волчанки, относят системную склеродермию, дерматомиозит, полимиозит, ревматическую полимиалгию и рецидивирующий панникулит- о так называемом смешанном заболевании соединительной ткани говорят, когда у больного сочетаются признаки системной красной волчанки, гюлимиозита, системной склеродермии и дерматомиозита.
Основанием для выделения этой группы заболеваний послужило наличие у них сходных клинических признаков, таких как артрит, лихорадка, похудание, поражение кожи, полисерозит, присутствие общих лабораторных и иммунологических маркеров (увеличенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия), и, наконец, общие принципы лечения с применением противовоспалительных и иммуносупрессивных препаратов. Для этой группы болезней характерна системность патологического процесса, обусловленная тем, что антитела к ДНК или другим ядерным компонентам, к клеточной мембране, к рецепторам клетки реагируют с клетками различных органов и тканей.

В чем состоят основные нарушения иммуногенеза, при диффузных болезнях, соединительной ткани?

Среди наиболее важных механизмов развития аутоиммунных нарушений называют изменения в системе взаимодействия иммунокомпетентных клеток, что приводит к активации В-лимфоцитов и гиперпродукции аутоантител (поликлональных и/или аутоантигеноспецифических). Чрезмерная активация В-лимфоцитов может возникать при повышении активности Т-хелперов, при дефиците Т-супрессоров, нарушениях антиидиотипической регуляции (системы подавления активности антителообразования), и, наконец, нарушениях в усиливающих системах, например, в системе комплемента. В случае аутоиммунных болезней В- и Т-лимфоциты становятся аутоагрессивными, чрезмерно реагирующими на любой, даже неспецифический стимул, а также приобретают свойство реагировать с аутоантигенами (при системной красной волчанке это нативная ДНК).

Каковы основные типы патологических, иммунных реакций при аутоиммунных заболеваниях?

При аутоиммунных заболеваниях встречаются в основном цитотоксические реакции (II тип), иммунокомплексные реакции (III тип) и реакции гиперчувствительности замедленного типа (IV тип).
При II типе реакций происходит взаимодействие циркулирующих антител с антигенами, фиксированными на поверхности клетки или ткани, и с рецепторами клеточной мембраны. При данном типе реакции происходит фиксация комплемента и развивается клеточно-опосредованная антителозависимая цитотоксичность.
При реакциях III типа образуются циркулирующие иммунные комплексы, отложение которых в тканях является причиной васкулитов, нефрита. Для всех аутоиммунных системных болезней характерен неконтролируемый иммунокомплексный процесс, тесно связанный с гиперпродукцией аутоантител и гиперактивацией В-клеточного звена. Важную роль играет замедленная эвакуация иммунных комплексов из сосудистого русла, удлинение их циркуляции, связанное с несостоятельностью макрофагов. Удлинение циркуляции может быть обусловлено генетически — так, при системной красной волчанке обнаружен генетический дефицит в системе комплемента, или связано с гормональным дисбалансом, в частности, с гиперэстрогенией.

Каковы представления об этиологических факторах, системной красной волчанки?

В качестве этиологического фактора упоминают хроническую вирусную инфекцию (РНК-содержащие вирусы, латентные или медленные ретровирусы), однако доказательства наличия вирусной инфекции при системной красной волчанке имеют косвенный характер. Считается, что хронизация вирусной инфекции может быть связана с определенными генетическими особенностями организма. Об этом свидетельствуют семейная агрегация, конкордантность по болезни у монозиготных близнецов, связь с иммуногенетическими маркерами (антигенами системы HLA). Семейная распространенность системной красной волчанки во много раз больше популяционной, а конкордантность у монозиготных близнецов составляет 50%. Хотя этиология системной красной волчанки остается пока не совсем ясной, вероятно, при этом заболевании имеет место сочетание хронической вирусной инфекции с мультифакторной предрасположенностью, связанной с полом, возрастом и генетически обусловленным нарушением иммунного ответа.

В чем заключаются основные моменты патогенеза системной красной волчанки?

В основе поражения различных органов лежит образование антинуклеарных антител и развитие иммунного ответа по отношению к компонентам ядра и цитоплазмы. Характерно образование антител к нативной двуспиральной ДНК. У больных системной красной волчанкой выделены антитела к ДНК, нуклеопротеиду, гистону, цитоплазматическим антигенам. Пусковым моментом для выработки антител может быть хроническая вирусная инфекция, лекарственные препараты, инсоляция.
Основную роль в патогенезе играют иммунокомплексные процессы, в частности, циркуляция и отложение иммунных комплексов вызывает характерное для системной красной волчанки воспаление. Комплексы антиген — антитело обнаруживаются в клубочках почки, сосудах, базальной мембране кожи, в хориоидальном сплетении мозга и других тканях. Уровень комплемента при системной красной волчанке снижен, причем имеется взаимосвязь между гипокомплементемией, уровнем циркулирующих иммунных комплексов и активностью болезни.

Чем характеризуются патологические изменения при системной красной волчанке?

Наблюдается системная дезорганизация соединительной ткани и генерализованное поражение сосудистого русла. Особенностью системной красной волчанки является поражение ядер — их деформация, обеднение хроматином, кариопикноз и хроматолизис, преимущественно в клетках мезенхимы. Внеклеточные изменения характеризуются примесью хроматинового вещества к фибриноиду, что придает ему базофильный оттенок при окраске гематоксилином, отмечается скопление хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, образование гематоксилиновых телец и формирование волчаночных клеток (LE-клеток).

Гематоксилиновые тельца, описанные в 1932 г. Л. Гроссом, представляют собой набухшие ядра погибших клеток с лизированным хроматином.
LE-клетки, пли клетки красной волчанки — это зрелые пептрофилы, цитоплазма которых почти целиком заполнена фагоцитированным ядром погибшего лейкоцита. Собственное ядро при этом оттеснено к периферии.

Поражение почек наиболее характерно для системной красной волчанки и проявляется в виде иммунокомплексного нефрита. Морфология волчаночного нефрита отличается большим полиморфизмом. С одной стороны, встречаются изменения, свойственные гломерулонефриту вообще: пролиферация мезангиальных и эпителиальных клеток, расширение мезангиума, изменения базальных мембран, т. е. наблюдаются мембранозные и мембранозно-пролиферативные формы нефрита. С другой, встречаются изменения, характерные именно для системной красной волчанки: фибриноидный некроз капиллярных петель, кариопикноз и кариорексис, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы**, «проволочные петли» ***.

** Гиалиновые тромбы расположены в просвете кдубочковых капилляров и по типкторпальным свойствам оцениваются как внутрисосудистый фибриноид.
***Проволочными петлями называют утолщенные, пропитанные плазменными белками и оголенные вследствие с.тупшваппя эндотелия балльные мембраны гломерулярных капилляров, которые рассматриваются как предстадпя фиброидных изменений. Их описал lijp и соавт. в 1935 г.

Поражение кожи гистологически проявляется атрофией эпидермиса, явлениями гиперкератоза, атрофией волос и их выпадением. В дерме находят фибриноидное набухание коллагеновых пучков, отек, формирование гематоксилиновых телец, клеточные инфильтраты. Характерно отложение иммуноглобулина G и М в пораженной и непораженной коже. В синовиальной оболочке выявляется острый, подострый или хронический синовит. Кроющие клетки слущиваются на большом протяжении, под ними обнажаются фибриноидно-измененные ворсины, в подлежащих слоях — лимфогистиоцитарные инфильтраты, продуктивные васкулиты. Отмечается пролиферация фибробластов, иногда развитие скудной грануляционной ткани. Со стороны суставного хряща выявляются дистрофические изменения и гибель хондроцитов.
Поражение сердца может проявляться поражением всех трех оболочек. Эндокардит Либмана—Сакса характеризуется воспалением и наложением тромботических масс по всему клапану с переходом на пристеночный эндокард. Морфологически эндокардит характеризуется дистрофией и гибелью клеток, их слущиванием, либо наложением тромботических масс. Характерно отсутствие клеточной реакции. Миокардит обычно очаговый, в инфильтратах гистиоциты, мононуклеары, плазматические клетки. Перикардит может быть фибринозным, экссудативным, слипчивым.
Поражение легких наблюдается практически всегда. В основе его — диффузное утолщение альвеолярных перегородок за счет фибриноидного набухания, инфильтрации лимфоцитами, пролиферации септальных клеток. На внутренней поверхности альвеол и альвеолярных ходов определяются гиалиновые мембраны, дающие положительную реакцию на фибрин. Указанные изменения определяют развитие альвеол о капиллярного блока и дыхательной недостаточности.

В центральной нервной системе процесс протекает по типу альтеративно-экссудативного менингоэнцефаломиелита, встречаются невриты, радикулит. В сосудах — продуктивные васкулиты с возникновением очагов размягчения мозга ишемического или геморрагического характера. Характерны очажки микронекрозов, демиелинизация нервных волокон.
Наблюдается генерализованная лимфаденопатия. Увеличиваются печень и селезенка. В селезенке отмечается атрофия лимфоидных фолликулов, плазматическое пропитывание, концентрические периваскулярные склерозы (симптом «луковичной шелухи»). В печени выражена инфильтрация стромы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами.

Как охарактеризовать общую клиническую картину при системной красной волчанке?

Клиническая картина характеризуется полисиндромностью, тенденцией к прогрессированию, нередко — смертельным исходом в связи с тяжелым поражением и недостаточностью того или иного органа. Клинические синдромы можно условно разделить на две группы:
• синдромы общего характера, встречающиеся при системной красной волчанке и других диффузных заболеваниях соединительной ткани-
• синдромы, более характерные для системной красной волчанки.
К первой группе относятся лихорадка, похудание, лимфаденопатия, васкулиты, полисерозит, энцефалопатия, кардит, гипергаммаглобулинемия.
Во вторую группу входят полиморфные кожные высыпания, в том числе образование характерной эритематозной бабочки на лице- артрит с поражением мелких суставов, напоминающий ревматоидный (однако выраженные деформации наблюдаются не часто)- нефрит с формированием нефротического синдрома и артериальной гипертензии- полисерозит с преимущественным поражением плевры и перикарда- волчаночные клетки в крови- антитела к нативной ДНК.

Каковы течение и прогноз при системной красной волчанке?

Течение системной красной волчанки может быть острым, подострым и хроническим. Острое течение характеризуется быстрым развитием полисиндромности, вовлечением в процесс почек с развитием люпус-нефрита, центральной нервной системы. Со временем развиваются тяжелые общедистрофические поражения или чаще преимущественное поражение внутренних органов с их декомпенсацией. Продолжительность заболевания без лечения не более 1—2 лет. Наиболее часто наблюдается подострое течение. Болезнь начинается с общих симптомов, артралгий, артритов, поражения кожи. Полисиндромность с поражением внутренних органов развивается постепенно в течение двух-трех лет, в процесс вовлекаются почки и центральная нервная система. При хроническом течении довольно долго заболевание проявляется поражением отдельных органов и систем: полиартритом, полисерозитом, поражением кожи, синдромом Рейно, тромбоцитопенией и др. Полисиндромность развивается на 5—10-м году заболевания с вовлечением почек, легких.

Прогноз определяется особенностями прогрессирования, течения болезни, а также степенью поражения внутренних органов, в особенности почек, сердца, центральной нервной системы, легких. Прогноз остается весьма неблагоприятным при остром и подостром течении болезни. При этом смерть развивается при остро нарастающей недостаточности сердца, почек, легких или от сосудистых осложнений на почве васкулитов. При хроническом течении прогноз более благоприятный, возможно развитие длительной ремиссии.

В чем заключаются основные принципы лечения системной красной волчанки?

Применяется в основном патогенетическая терапия, направленная на уменьшение активности иммунокомпетентных клеток и образования антител.

При невысокой активности заболевания в ряде случаев бывает достаточно назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. На кожные и суставные проявления болезни нередко положительно действуют делагил или плаквенил.
Обычно при наличии поражения внутренних органов (наряду с кожными и суставными проявлениями) назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела и применяют эту дозу до достижения полной или возможно наиболее полной ремиссии. В дальнейшем дозу снижают крайне медленно, примерно на 10 мг в месяц, доводят до поддерживающей (5-10 мг), которую принимают длительно, годами.

В случае, если применение преднизолона недостаточно эффективно или невозможно из-за осложнений, возникших в ходе лечения, например, стероидной язвы желудка, нарушений толерантности, остеопороза, ожирения, психоза, можно попытаться присоединить цитостатики, уменьшив дозу преднизолона до 30—40 мг в сутки. Показаниями к назначению цитостатиков являются:
• высокая активность процесса и прогрессирующее течение-
• активные нефритические и нефротические синдромы-
• невозможность достижения ремиссии при монотерапии глюкокортикоидами.

Назначают циклофосфан, азатиоприн из расчета по 1,5—2,0 мг/кг массы тела в сутки, хлорбутин по 5—10 мг в сутки. Особенность применения этих препаратов состоит в том, что антиметаболиты (азатиоприн) рекомендуют давать дробно и ежедневно, а алкилирующие средства (циклофосфан, циклофосфамид, хлорбутин) — прерывисто, например, циклофосфан 400 мг внутривенно два раза в неделю. По другим рекомендациям азатиоприн или циклофосфамид назначают ежедневно в дозе 100-200 мг в сутки. Курс лечения проводят до достижения ремиссии, затем дозу препарата снижают до поддерживающей: 50-100 мг в сутки и продолжают лечение до 6 мес и более.

При развитии осложнений в результате иммунодепрессивной терапии (бактериальной инфекции и/или выраженной цитопении с содержанием лейкоцитов менее 2 * 10⁹/мл) требуется отмена цитостатических препаратов с увеличением дозы преднизолона. При проведении лечения следует иметь в виду, что выраженное снижение активности процесса отмечается не ранее чем через 2—2,5 мес от начала терапии, и тогда возможен переход на поддерживающие дозы препарата.

При стихании активности системной красной волчанки назначают делагил в дозе 0,5 г в сутки на 10-14 дней, затем по 0,25 г 1 раз в сутки длительно, чаще в комбинации с поддерживающими дозами глюкокортикоидов.

В последнее время при лечении почечных поражений используют также гепарин по 5000 ЕД 4—6 раз в сутки под контролем свертывания крови. Используется также плазмаферез с целью удаления циркулирующих иммунных комплексов.

Какие лабораторные показатели характерны для системной красной волчанки?

Оценка воспалительного процесса

Анализ крови: характерна лейкопения, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево вплоть до промиелоцитов, лимфопения, тромбоцитопения, анемия, увеличенная СОЭ. Иногда гемолитическая анемия. Кроме того, увеличивается содержание фибриногена, а2-глобулинов и у- глобулинов.

Иммунологические тесты

Волчаночные клетки (LE-клетки) представляют собой зрелые нейтрофилы, фагоцитировавшие клетки с поврежденными ядрами- в результате в цитоплазме таких нейтрофилов имеются крупные овальные включения в виде глыбок, представляющие собою остатки ядерного вещества. Диагностическое значение имеет обнаружение 5 и более LE-клеток па 1000 лейкоцитов. В последнее время наибольшее значение придают определению антител к нативной ДНК (средние и высокие титры). Абсолютное диагностическое значение имеет обнаружение антител к ядерному антигену. Для скрининг-диагностики используют определение антител к цельному ядру клетки — антинуклеарный фактор. Имеют значение лишь высокие титры (1:100), а также периферическое и гомогенное свечение. У большинства больных обнаруживают криопреципитины, циркулирующие иммунные комплексы, увеличение иммуноглобулинов G и М.

Исследуют также фиксированные иммунные комплексы на дермо-эпидермальной границе в биоптатах кожи предплечья.
Для системной красной волчанки характерно появление у ряда больных антител по отношению к фосфолипидам. Такие антитела in vitro действуют как антикоагулянт (волчаночный антикоагулянт). Однако in vivo появление таких антител сопровождается венозными и артериальными тромбозами, что в целом обозначается как антифосфолипидный синдром.

Как проявляется поражение нервной системы при системной красной волчанке?

Поражение нервной системы встречается практически у всех больных, иногда оно предшествует развернутой картине болезни. Поражение центральной нервной системы — прогностически неблагоприятный признак болезни. По данным Американской ревматологической ассоциации выделяют следующие синдромы поражения ЦНС.

А. Большие критерии

Неврологические:
• судорожные приступы-
• очаговые двигательные или чувствительные нарушения (гемипарез, параличи черепно-мозговых нервов, нарушения походки, поперечный миелит, нейропатия)-
• генерализованные расстройства: нарушения сознания, энцефалит и др.

Психические:
• психозы (эндогенная депрессия, шизофреноподобные нарушения)-
• органические симптомы поражения головного мозга.

Б. Малые критерии

Неврологические:
• парестезии,
• головная боль,
• псевдоотек диска зрительного нерва,
• внутричерепная гипертензия.

Психические:
• реактивная депрессия.
• перепады настроения,
• нарушения умственных способностей,
• беспокойство,
• нарушения поведения.

Каковы особенности поражения почек при системной красной волчанке?

Клиническая картина поражения почек при системной красной волчанке разнообразна — от минимальных проявлений в виде незначительной протеинурии, мало влияюшей на состояние и прогноз, до тяжелого быстро прогрессирующего нефрита с отеками, анасаркой, массивными потерями белка и артериальной гипертонией с быстрым развитием почечной недостаточности. Выделяют быстропрогрессируюший волчаночный нефрит, нефрит с нефротическим синдромом, нефрит с выраженным мочевым синдромом и нефрит с минимальным мочевым синдромом, или субклиническая протеинурия. Особенности волчаночного нефротического синдрома: резко выраженная протеинурия встречается не часто, однако она нередко сочетается с гипертонией и гематурией- диспротеинемия и гиперлипидемия могут быть умеренными. Среди клинико-лабораторных критериев активности нефрита выделяют протеинурию (1 г за 24 ч и более), эритроцитурию (10 000 в 1 мл мочи), цилиндры гиалиновые и зернистые (250 и более в 1 мл мочи), повышение уровня креатинина и снижение клубочковой фильтрации. Биопсия почки проводится при постоянно высокой активности нефрита, так как в этом случае ее результаты могут повлиять на тактику лечения (применение цитостатиков).

Как поражаются при системной красной волчанке серозные оболочки и легкие?

Поражение серозных оболочек наблюдается почти у 90% больных. Наиболее часто выявляют поражения плевры, перикарда, реже — брюшины. Полисерозит может быть сухим или выпотным. Клинически наблюдаются боли, шум трения плевры, перикарда, над областью селезенки или печени — шум трения брюшины. Ретроспективная рентгенологическая диагностика основана на обнаружении плевроперикардиальных спаек, утолщения плевры. Полная облитерация полостей встречается редко.

Поражение легких — люпус-пневмонит, развивается обычно в период обострения болезни на фоне поражения других органов и систем. В основе люпус-пневмонита лежит интерстициальный фиброзирующий процесс, приводящий к развитию дыхательной недостаточности. Клиническая картина характеризуется выраженной одышкой, сухим кашлем, болями в грудной клетке при дыхании, затруднением и невозможностью глубокого вдоха. Аускультативно находят ослабление дыхания, незвучные влажные хрипы. Рентгенологически выявляется диффузное усиление легочного рисунка, высокое стояние диафрагмы, что обусловлено плевродиафрагмальными сращениями и уменьшением подвижности легких.

В чем особенности поражения костно-суставной системы при системной красной волчанке?

Артрит встречается почти так же часто, как и поражение кожи. Поражаются в основном мелкие суставы, реже крупные, может развиться деформация мелких суставов. Наблюдаются миалгии, миозиты, иногда атрофия мышц кисти. Утренняя скованность и нарушения функции суставов выражены в период обострения. Поражается и связочный аппарат — наблюдаются тендиниты, тендовагиниты. При рентгенологическом исследовании обнаруживается остеопороз суставов кистей и лучезапястных суставов, при хроническом течении — мелкие узуры костей, сужение суставной щели.

Хроническая дискоидная красная волчанка — кожное заболевание, характеризующееся появлением эритематозных высыпаний (часто круглой или овальной формы) с инфильтрацией, шелушением, фолликулярным гиперкератозом, телеангиэктазиями, рубцовой атрофией. Они персистируют в течение длительного времени или излечиваются, оставляя после себя рубцы или пигментацию. Антитела к ДНК обычно не выявляются. У некоторых лиц с этим заболеванием развиваются системные проявления, но это бывает нечасто. В то же время у больных системной красной волчанкой примерно в четверти случаев наблюдаются поражения кожи, типичные для дискоидной красной волчанки.

Отмечается появление асептических некрозов костей, особенно часто поражается головка бедренной кости, но могут быть некрозы костной ткани и другой локализации, в том числе и множественные.

Каков характер поражения кожи и ее придатков, слизистых оболочек при системной красной волчанке?

Поражение кожи имеет первостепенное значение в диагностике, так как весьма характерно и наблюдается у большинства больных. Наиболее частые кожные поражения при системной красной волчанке — изолированные или сливные эритематозные пятна различной величины, отечные, резко отграниченные от окружающей кожи, которые наблюдаются обычно на лице, шее, груди, в области крупных суставов. Типично поражение кожи лица в виде диффузной отечной эритемы с синюшным оттенком, с резкими границами, напоминающее рожистое воспаление, на месте которой в дальнейшем остается легкая атрофия кожи. Патогномоничным для системной красной волчанки является распространение этих пятен на нос и щеки с формированием фигуры бабочки. Различают сосудистую (васкулитную) бабочку — нестойкое разлитое покраснение кожи в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (холод, инсоляция, волнение и др.), и бабочку типа центробежной эритемы. Очаг центробежной эритемы представляет собой четко ограниченную, несколько отечную эритему розово-красного цвета на носу и щеках в виде бабочки или только на щеках с легким шелушением, после разрешения которой остается небольшая пигментация или незначительная атрофия. Высыпания появляются не только на открытых частях тела (шее, верхней части груди, конечностях), но и на слизистой оболочке полости рта и коже волосистой части головы. Кроме того, нужно отметить часто встречающийся хейлит, энантему (участки покраснения с эрозированием на слизистой оболочке полости рта), капилляриты на пальцах, ладонях, подошвах. Алопеция — диффузная или гнездная — встречается почти у половины больных при остром и подостром течении заболевания, причем выпадают не только волосы головы, но и бровей, ресниц и др. Волосы могут ломаться и оставшаяся их часть образует столбики. Волосы обычно снова отрастают, за исключением участков, где имеются высыпания, типичные для дискоидной красной волчанки. Фотосенсибилизация — частый и важный признак. Телеангиэктазии встречаются при всех диффузных болезнях соединительной ткани, в том числе и при системной красной волчанке.
В отдельных случаях эритематозные пятна и узелки появляются на кончиках пальцев, ладонях и подошвах. Отдельные элементы высыпаний при системной красной волчанке могут напоминать многоформную экссудативную эритему или крапивницу. Описаны также случаи, когда заболевание протекало без кожных высыпаний.