Эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Что такое эндоскопическая диссекция перфорантных вен?

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен пред­ставляет собой разновидность субфасциальной их перевяз­ки. Особенность ее заключается в использовании эндоско­пической технологии, позволяющей выполнить дистанци­онное вмешательство из доступа, находящегося вдали от трофических расстройств в пределах абсолютно здоровой ткани. С помощью специализированного оптического оборудования (операционный эндоскоп) производится ревизия субфасциального пространства с визуализацией перфорантных вен, которые пересекаются с использован­ием эндоскопических инструментов.

Как выбрать доступ для эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен?

По медиальной поверхности голени отмеряете рассто­яние от лодыжки вверх, равное или чуть больше длины тубуса используемой операционной оптики, чтобы обеспе­чить доступ к самым дистальным перфорантным венам.

Вторым очень важным моментом является отношение разреза к медиальному краю большеберцовой кости, хоро­шо пальпируемому даже у тучных пациентов. Чрезмерное приближение доступа к краю кости приводит к совпаде­нию оси инструментального канала операционной оптики с наиболее выступающей частью медиального мыщелка бедра, что сопровождается существенным ограничением поля зрения и значительными трудностями при манипуля­циях инструментами. Наилучшие условия скла­дываются при проведении разреза на расстоянии 3-4 см от края кости. Если в этом месте кожные покровы нормаль­ной трофики, то здесь и будет располагаться разрез. При наличии в выбранном месте выраженных трофических расстройств кожи место доступа определяется индивиду­ально проксимальнее границы патологических изменений.

Как выбрать эндоскопическое оборудование?

Выбор оборудования для эндоскопической диссекции предопределяет успех вмешательства. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен относится к разряду опера­ций, выполняемых в искусственно созданных малых поло­стях (в данном случае — субфасциальном пространстве). Одной из существенных особенностей этих операций яв­ляется поэтапное формирование рабочего пространства, имеющего небольшие размеры. При этом, как никогда остро стоит проблема создания и поддержания на протя­жении всей операции качественного изображения и адек­ватного взаимоотношения оптической трубки и инстру­ментов, позволяющего полноценно визуализировать и ма­нипулировать в области оперативного интереса.

В настоящее время имеется широкое многообразие специализированных операционных эндоскопов для про­ведения субфасциальной диссекции отечественного и иностранного производства. Наиболее существенные раз­личия касаются диаметра и длины рабочей части, ширины инструментального канала, взаимоотношений инструмен­тального канала и оптики, широты поля зрения, комплек­тации расширительными тубусами и каналом для подачи газа. Операционные эндоскопы малого сечения (11 мм в диаметре) позволяют более свободно манипулировать в области медиальной лодыжки, где субфасциальное прост­ранство имеет вид узкой щели. Более широкие операцион­ные тубусы (до 25 мм в диаметре) оснащены инструмен­тальным каналом большего диаметра (7-10 мм), что позво­ляет использовать при работе стандартный клипатор.

Одним из существенных недостатков большинства операционных эндоскопов является расположение инст­рументального канала в нижней части операционного тубуса, что значительно осложняет манипуляции при работе в дистальной трети голени. При таком строении эндоскопа свободные манипуляции инструментом под непосредственным визуальным контролем ограничены. Более того, создается широкая площадь контакта рабочей части инструмента с подлежащими мышцами, которая способствует распространению на них тока при коагуля­ции. Более выгодным является расположение инструментального канала в верх­ней части операционного тубуса. При этом складываются оптимальные условия одновременной визуализации и вы­деления перфорантных вен с последующей коагуляцией в непосредственной близости от фасции с минимальным риском коагуляционного повреждения тканей и распрост­ранения термического воздействия на глубокие вены голе­ни.

Другое техническое решение основано на создании двухканального клинка-манипулятора конусовидной фор­мы. Оптическая трубка фиксируется сбоку от инструмен­тального канала. Существенным недостатком данной мо­дели является пересечение оптической оси и оси инстру­ментального канала внутри тубуса клинка-манипулятора под острым углом. В результате этого более чем 2/3 поля зрения перекрывается тубусом клинка манипулятора и рабочим инструментом. К тому же конусовидная конструкция рабочей части делает невозможным герметизацию раны при подаче газа в субфасциальное пространство.

В ходе работы мы не смогли отдать предпочтение той или иной модели операционного эндоскопа. Выбор опти­ки в каждом случае определялся индивидуально в зависи­мости от характера патологических изменений на голени и индивидуальных особенностей телосложения.

Видео: Эндовазальная лазерная коагуляция перфорантных вен при лечении трофических язв

Как выбрать методику эндоскопической диссекции перфорантных вен?

Выделяют несколько методик, которые различаются типом используемой оптической трубки (стандартный ла­пароскоп или специализированная операционная оптика) и условиями ревизии субфасциального пространства (с подачей газа в субфасциальное пространство или безга­зовая методика).

Насколько необходим для выполнения эндоскопичес­кой диссекции перфорантных вен специализированный операционный эндоскоп? В ряде наблюдений возможно выполнение этого вмешательства с помощью традицион­ного лапароскопа, но для этого необходимо ввести рабо­чий инструмент через дополнительный троакар. Однако в результате пересечения оптической и инструментальной осей под острым углом возникают трудности адекватной визуализации и манипуляции инструментом в области ме­диальной лодыжки. Более того, нередко приходится осуществлять второй доступ в области трофических наруше­ний кожи, что ведет к нежелательным последствиям. Та­ким образом, использование традиционной лапароскопи­ческой оптики для эндоскопической диссекции перфорантных вен не только технически осложняет проведение операции, но и увеличивает риск возникновения после­операционных осложнений.

Применение специализированных операционных эн­доскопов в большинстве наблюдений позволяет выпол­нить операцию через один прокол. Рабочая часть инстру­мента всегда располагается в центре поля зрения, что обеспечивает надежный контроль манипуляций, особенно при возникновении кровотечения.

В настоящее время равноправно существуют две мето­дики ревизии субфасциального пространства — безгазовая и с подачей газа (СО2). В первом случае операционное поле формируется препаровочными тубусами операцион­ного эндоскопа, имеющими большой диаметр или препа­ровочную булавовидную оливу на дистальном конце. При этом в поле зрения оказывается лишь небольшой участок субфасциального пространства в зоне диссекции, что создает определенные трудности при ориентации и выделе­нии перфорантных вен. Наибольшие трудности возникают даже при незначитель­ном кровотечении. Малый объем операционного поля бы­стро заполняется кровью, что приводит к практически пол­ной потери ориентации, необходимости гемостаза методом пальцевого прижатия через кожу и существенно увеличи­вает продолжительность операции.

Методика с подачей газа в субфасциальное простран­ство, с нашей точки зрения, имеет ряд существенных пре­имуществ. Углекислый газ подается в субфасциальное пространство в высокоскоростном режиме под давлением до 25 мм рт. ст. В этом режиме значительно облегчается формирование свободной рабочей полости, создаются благоприятные условия для дифференциации субфасциальных сращений и перемычек от перфорантных вен, сво­дится к минимуму риск их повреждения. Вследствие фор­мирования большей рабочей полости перфорантные вены натягиваются между фасцией и мышцами и отчетливо ви­зуализируются на всем протяжении. К тому же под давле­нием перфорантные вены частично спадаются с уменьше­нием диаметра, что существенно облегчает их коагуляцию или клипирование.

Преимущества газовой методики особенно очевидны при выраженном субфасциальном фиброзе и повышенной кровоточивости (например, после ранее выполненной операции Линтона). Наличие достаточной полости, под­держиваемой введением газа, позволяет отчетливо визуа­лизировать структуры, локализовать источник кровотече­ния и осуществлять коагуляционный гемостаз.

Как выполняется эндоскопическая диссекция пер­форантных вен по методике с подачей газа?

Определившись с местом для разреза, выполняете его в поперечном направлении длиной, чуть превышающей диаметр тубуса эндоскопа (15-20 мм). Тупо раздвигаете подкожную клетчатку и обнажаете собственную фасцию голени, которую вскрываете скальпелем или ножницами на протяжении 1 см. Первичную полость в субфасциальном пространстве формируете препаровочной лопаткой и по ней устанавливаете троакар. Для герметичности раны накладываете П-образный кожный шов. Вводите эндо­скоп и выполняете инсуфляцию газа до 15-25 мм рт. ст.

Перфорантные вены выделяются при проведении по­этапной ревизии субфасциального пространства. Их диф­ференциация от субфасциальных сращений, как правило, не вызывает особых трудностей. Наиболее часто перфорантные вены определяются в виде сосудистых структур белесовато-синюшного цвета, имеющих вертикальное или косое направление между мышцами и собственной фасци­ей голени. Существенно облегчающим фактором является предоперационная маркировка этих вен при помощи дуп­лексного сканирования. Если такой диагностики в дооперационном периоде не было, то следует с особой тщатель­ностью выполнить ревизию и диссекцию вблизи медиаль­ного края большеберцовой кости, так как в данной обла­сти перфорантные вены близко прилежат к кости и их легко пропустить при эндоскопической ревизии.

Традиционными методами устранения перфорантных вен являются их коагуляция в биполярном или монопо­лярном режиме и пересечение после клипирования. Вы­бор метода обработки перфорантной вены определяется ее диаметром. При диаметре вены до 2 мм эффективна моно­полярная коагуляция. Перед подачей тока следует полностью захватить вену между браншами диссектора, избегая при этом контакта рабочей части диссектора с мышцами голени во избежание утечки электрического тока. Кон­тактная пристеночная коагуляция вены без ее полного захвата может сопровождаться формированием бокового дефекта сосуда с развитием кровотечения.

Вены диаметром 2-4 мм обрабатываются биполярной коагуляцией. При этом для создания надежного гемостаза следует проводить максимальное выделение вены и после­довательную поэтапную коагуляцию между браншами зажима на протяжении.

При диаметре вены свыше 5 мм целесообразно исполь­зовать клипирование. Клипсы накладываются на наиболь­шем расстоянии друг от друга по одной на фасциальный и мышечный участок вены. Если клипса полностью не пере­крывает просвет вены, то применяется последовательное наложение второй клипсы. После коагуляции вен или наложения клипс перфорантная вена пересекается.

В последние годы для пересечения перфорантных вен с успехом используем ультразвуковые ножницы, которые обеспечивают рассечение тканей с одновременным гемо­стазом. Коагуляционный эффект достигается температур­ным воздействием, высвобождаемым вследствие трения. Режущий эффект достигается механическим «перетира­нием» тканей вследствие ультразвуковой вибрации. По сравнению с электрокоагуляцией использование ультра­звуковых ножниц сопровождается значительно меньши­ми температурным и повреждающим эффектами на ткани в области воздействия и не приводит к их обугливанию. Пересечение тканей происходит с образованием нежного струпа белесоватого цвета, сводится к минимуму риск воспалительных изменений в субфасциальном простран­стве. Использование ультразвуковых ножниц также созда­ет наилучшие условия визуализации. Отсутствие карбо­низации (обугливания) тканей предотвращает поглоще­ние освещенности операционного поля, а пар, образую­щийся в процессе работы, не загрязняет оптическую трубку, сохраняя высокое качество изображения. Учиты­вая одновременное режущее и коагуляционное воздейст­вие, нет необходимости в тщательном выделении перфорантных вен из окружающих тканей. Возможность прове­дения диссекции, коагуляции и рассечения тканей одним инструментом позволяет существенно сократить время операции. Описанные достоинства ультразвуковых нож­ниц определяют приоритет их использования в нашей практике последнего времени при операциях по поводу осложненных форм варикозной болезни вен нижних ко­нечностей. Целесообразность наложения давящей манже­ты на бедре для профилактики подкожной эмфиземы весьма сомнительна. Также не оправдано наложение арте­риального жгута с целью снижения кровотечения, так как эта манипуляция не позволяет интраоперационно кон­тролировать надежность и полноту гемостаза во время операции.

При возникновении кровотечения весьма эффектив­ным методом гемостаза является временная наружная компрессия с последующей коагуляцией поврежденной вены. При повышенной кровоточивости тканей субфасциальное пространство обильно промывается раствором фурацилина, проводится дополнительный гемостаз. Субфасциальное пространство в подобных ситуациях целесо­образно дренировать в течение 1-2 суток.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Если хирургическое лечение выполняется в полном объеме, то в отличие от оперативного вмешательства при неосложненной варикозной болезни первое место отдает­ся открытой субфасциальной перевязке перфорантных вен, так как для нее оптимальным является положение больного на животе или на боку (на наружной поверхнос­ти оперируемой конечности), а катетер или зонд в сафене могут при повороте повредить вену, в которой находятся. Из этой же позиции производится вмешательство на ма­лой подкожной вене.

Последовательность этапов операции у больных вари­козной болезнью в стадии трофических расстройств при ис­пользовании эндоскопической диссекции перфорантных вен существенно не отличается от регламента операции у больных с неосложненной варикозной болезнью, но зонди­рование и катетеризацию большой подкожной вены лучше выполнить после вмешательства на перфорантных венах.