Гастростаз
| Оглавление |
|---|
| Гастростаз |
| Причины гастростаза |
| Клинические методы оценки эвакуации из желудка |
В последние годы усилился интерес врачей к нарушениям моторики желудка. Выявление и лечение синдромов гастростаза основано на клинической диагностике, данных радиоизотопных и электрофизиологических исследований, а также на современных достижениях фармакотерапии. С позиций физиологии желудок можно разделить на две части, каждая из которых осуществляет обработку и эвакуацию жидкого или твердого компонента пищи. Современные диагностические методы, например исследование моторики желудка с использованием двойных изотопных меток, позволяют изолированно проследить эвакуацию жидкой и твердой фазы пищи и выявить механизмы нарушения моторики. Ведутся патофизиологические исследования электрофизиологических аспектов функции желудка, которые могут привести к новым открытиям в этой области. Возрождение интереса к нарушениям моторики желудка в значительной степени объясняется внедрением новых высокоэффективных средств, улучшающих эвакуацию, в частности метоклопрамида и домперидона (domperidon).
Физиология
Процесс эвакуации из желудка можно рассматривать отдельно для жидкой и твердой пищи, так как осуществляют его разные отделы желудка. Дно и проксимальная часть тела желудка выполняют функцию эвакуации прежде всего жидкой фазы за счет градиента давления между желудком и двенадцатиперстной кишкой, который создается при сокращении желудка (рис. 1). За счет эластичности проксимальной части желудка в ней может скапливаться большой объем пищи без существенного повышения внутрижелудочного давления. Это состояние называют рецептивной или адаптивной релаксацией. Стволовая, сверхселективная, или париетально-клеточная ваготомия*, устраняет этот рефлекс, что приводит к быстрой эвакуации жидкой пищи.
*В дальнейшем сверхселективная, нли париетально-клеточная, ваготомия именуется «проксимальная селективная ваготомия», т. е. общепринятым термином.
Рис. 1. Эвакуация жидкой и твердой пищи из желудка.
Перистальтические сокращения превращают твердые частицы пищи в полужидкие массы.
Эвакуация твердой фазы пищи является функцией дистальных отделов желудка. Сокращения кольца мышечных волокон усиливаются по направлению к привратнику, выдавливая в него твердую пищу, смешанную с пепсином и соляной кислотой, секретируемой проксимальной частью желудка. Через привратник не проходят частицы пищи крупнее 0,5 мм, поэтому вначале комочки твердой пищи возвращаются назад. Такое круговое движение и перемешивание пищи продолжается до тех пор, пока не образуется однородный химус, пригодный для эвакуации.
Контроль эвакуации со стороны нервной системы осуществляется за счет эфферентной иннервации волокнами блуждающего нерва (стимулирующее действие) и симпатических нервов (тормозящее действие). Предполагается также участие в механизме эвакуации и допаминергических специфических тормозных механизмов. В средней части тела желудка по большой кривизне расположен водитель ритма желудочных сокращений. Он вырабатывает редкие потенциалы (3—4 в мин), распространяющиеся дистально. Водитель ритма регулирует частоту и скорость сокращений дистальной части желудка, которые генерируются самостоятельно (см. рис. 1).
Моторика желудка натощак отличается от моторики полного желудка наличием моторных комплексов, распространяющихся от желудка до подвздошной кишки. Каждый из них состоит из четырех фаз. Активность III фазы, которая продолжается 5— 15 мин, равна 3 сокращениям в минуту, которые проталкивают оставшиеся непереваренными частицы через открытый привратник. Эти моторные комплексы называют «дворниками» желудочно-кишечного тракта.
Видео: Супер имба страта! Earthshaker, Dota 2 Angel Arena Reborn
Нарушения моторики антрального отдела приводят к замедлению эвакуации твердой фазы пищи, в то время как эвакуация жидкости в основном не страдает, так как сохраняется градиент
давления между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Теоретически нарушения моторики проксимального отдела желудка должны вызывать задержку как жидкой, так и твердой фазы, так как уменьшается градиент давления, обусловливающий прохождение через привратник полужидкого обработанного в желудке химуса. Тем не менее клинически изолированных нарушений эвакуации жидкой пищи установить не удалось, хотя стаз твердой пищи вследствие изолированных нарушений моторики антральной части желудка хорошо известен. Тем не менее наблюдаются сочетанные нарушения эвакуации жидкой и твердой пищи, обычно при тяжелых или запущенных заболеваниях, например при диабетическом парезе желудка. С другой стороны, известны случаи ускоренной эвакуации жидкой пищи («демпинг») в сочетании с замедлением эвакуации твердой пищи, например, при гастростазе после частичных резекций желудка с анастомозами по Бильрот-I или Бильрот II.
Симптоматика гастростаза
Синдром гастростаза обычно проявляется характерными сочетаниями симптомов. Иногда больной может указывать лишь на один или два беспокоящих его признака. Чаще всего возникают жалобы на тошноту и рвоту. Некоторые больные с нарушенной эвакуаторной функцией жалуются лишь на отрыжку и чувство переполнения после еды, что вызвано, вероятно, скоплением пищи в растянутом желудке. Анорексия и рано наступающее чувство насыщения обычно бывают связаны с конституциональными особенностями, но в сочетании с симптомами, указанными выше, могут быть признаком гастростаза. Боли в животе наблюдаются иногда при гастростазе, и, вероятно, тоже связаны с растяжением, но их появление должно насторожить врача и побудить его к поискам анатомических нарушений в желудке или в окружающих органах, которые могут быть причиной гастростаза. К таким нарушениям относятся: язва желудка, пенетрирующая язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, рак желудка, индуративный (панкреатит, заболевания желчных путей, «раздраженный» желудок, возможно, обусловленный гастритом или вирусной инфекцией, а также рак поджелудочной железы.
Клинический осмотр может не выявить патологии или обнаружить только выбухание в эпигастрии или переполнение желудка. Шум плеска, характерный для закупорки выхода из желудка, может обнаруживаться при гастростазе, особенно, если имеется значительная задержка эвакуации жидкости. Возможно, хотя и редко, обнаружение болезненности при пальпации в эпигастрии. Иногда при эндоскопии или при рентгеноскопии обнаруживается безоар, который может указывать на задержку эвакуации.
