Клинические методы оценки эвакуации из желудка - гастростаз

В клинике используют три группы методов для определения скорости эвакуации содержимого из желудка: зондирование, рентгенологический метод и прием с пищей радиоактивных изотопов. Аспирация содержимого из желудка, иногда с предварительным введением жидкости, использовалась раньше довольно широко, однако эффективность метода была довольно низкой из-за невозможности оценить нормальную секрецию желудка и отсутствия уверенности в полной аспирации содержимого. Рентгенологические методы носят преимущественно качественный характер, поскольку невозможно оценить остаточное количество бария, кроме того, при этом обследовании больной получает высокую дозу облучения. Модификации с использованием «бариевых завтраков», а также жидкой пищи, содержащей маркеры, не удовлетворяют критериям «физиологической эвакуации».

В радиоактивных исследованиях используют технеций-99m. При стандартной методике меченую пищу готовят следующим образом: коллоидную серу, меченную технецием-99m, вводят в вену крыла цыпленка, при этом 90% дозы задерживается купферовскими клетками. Затем цыпленка забивают, вынимают печень и разрезают ее на кубики размером 1 см3, смешивают с 200 г консервированного мяса, разогревают в микроволновой печи и скармливают больному с двумя галетами. Исследование эвакуации жидкой пищи проводят одновременно, дав больному выпить 100 мл воды, меченной 50 мкКг индия-111.
Больного укладывают на кушетку и с помощью гамма-камеры наблюдают пассаж маркера. Если камера снабжена вычислительным устройством, то можно сразу точно рассчитать динамику активности.

Эвакуация считается патологической в том случае, если более 70% дозы, введенной с твердой пищей, задерживается более чем на 2 ч (средняя ± станд. ошибка X 2) при положении больного лежа. (В положении сидя или стоя эвакуация не ускоряется).

В нашей лаборатории этот метод несколько изменен и не требует забоя цыпленка. Метку впрыскивают сразу в кубики консервированной имеющейся в продаже куриной печени, а затем смешивают ее с мясом и водой. При сравнении со стандартной методикой получены аналогичные показатели эвакуации, поэтому данная модификация может быть применена в больнице общего профиля, имеющей изотопную лабораторию.

Диагностический подход

Ранее считалось, что синдром гастростаза очень трудно поддается лечению, в том числе и хирургическому. Расширение знаний о патофизиологических механизмах гастростаза и внедрение новых лекарственных препаратов оказали существенное влияние на лечебную тактику.

Наряду с радиоизотопным исследованием нередко приходится применять и другие диагностические методы. К ним относятся гастроскопия и другие методики, вплоть до оперативной имплантации в серозную оболочку электродов пли электрогастрографии с введением электродов в полость желудка через рот. Последние два исследования показаны больным, которым не удается поставить диагноз в специализированных центрах.

Этапы исследования и диагностической оценки представлены на рис.

Схема диагностического подхода и лечения при синдроме гастростаза.

Роль медикаментозной терапии и хирургического лечения

Обнаружено, что парасимпатомиметические вещества, например бетанекол, могут до определенной степени улучшать эвакуацию из желудка, но их эффект ограничен побочным холиномиметическим действием. Лечение гастростаза стало эффективнее с внедрением нового класса препаратов, которые одновременно стимулируют холинергические рецепторы и подавляют тормозные допа-минергические рецепторы желудочно-кишечного тракта. Аналог новокаинамида, метоклопрамид (церукал), является антагонистом допаминовых рецепторов, он обладает противорвотным действием, улучшает функцию гладкой мускулатуры желудка и кишечника, увеличивая частоту и амплитуду сокращений, а также частично угнетает рецептивную релаксацию желудка. Перистальтика желудка и тонкого кишечника становится более выраженной и координированной, ускоряется дистальное перемещение пищевых масс. Агонисты допамина стимулируют хеморецепторы триггерной зоны продолговатого мозга и вызывают рвоту, а антагонисты допамина, в частности метоклопрамид, обладают отчетливым противорвотным действием. В настоящее время метоклопрамид является препаратов выбора для лечения гастростаза. Домперидон, производное бензимидазола, — также антагонист допамина, лишенный центрального действия, но его применение ограничивается пока рамками научных исследований.

Больным с гастростазом, полностью обследованным вплоть до электрогастрографии, при отсутствии эффекта от лекарственных препаратов может быть показана операция. Пациентам с тахигастрией, дисритмией, а также желудочно-кишечной асинхроиией могут быть выполнены гастроеюностомия, антрум-резекция, имплантация постоянной еюностомы с целью питания.