Изменения в костях при лимфогранулематозе - дифференциальная рентгенодиагностика
Глава V
Одно из первых сообщений о лимфогранулематозе костей принадлежит нашему соотечественнику А. Ф. Вигандту и относится к 1878 г.
Лимфогранулематоз костей является преимущественно вторичным процессом. Кости поражаются либо путем непосредственного прорастания лимфогранулемы в прилежащую костную ткань, либо лимфогематогенным путем.
Наиболее частой формой распространения процесса на кость является переход непосредственно с мягких тканей и лимфатических узлов.
При гематогенном поражении костей скелета лимфогранулематозом, первичная локализация процесса может быть как в глубоких, недоступных клиническому исследованию лимфатических узлах, так и в самом скелете.
Эти два основных пути поражения скелета при лимфогранулематозе, по данным Е. Vehlinger (1933)- различаются локализацией, количеством очагов, клинической, рентгенологической и патологоанатомической картиной. Характерным для гематогенного поражения костной ткани является множественность поражений в различных участках скелета, причем преимущественно поражается костный мозг. Жалобы на боли в костях могут отсутствовать, либо незначительно выражены. Деформации костей не бывает.
А. И. Абрикосов (1947), И. А. Кассирский (1955, 1962) ставят под сомнение вопрос о гематогенном метастазировании, указывая на возможность аутохтонного возникновения лимфогранулематозных разрастаний во всех органах, в том числе и в лимфоретикулярной ткани костного мозга.
Рентгенологическая картина поражения костей освещена в работах отечественных исследователей (3. В. Манкин, 1938, Л. В. Фунштейн, 1940- С. А. Рейнберг, 1955- А. Е. Успенский, 1958- Ф. В. Курдыбайло, 1961- В. А. Хажинская, 1962, 1967- 3. 3. Новикова, 1967- А. Я. Логинова, 1964, 1968- Г. И. Володина, А. Я. Логинова, 1970- Г. В. Лащенко, 1969- И. А. Переслегин и Е. М. Филькова, 1975).
В основном сообщения других авторов основаны на единичных наблюдениях и носят описательный характер (Р. Н. Хох-лова, 1960- В. Н. Русанов, 1960- И. Р. Куваева, 1963- Л. В. Коряков, 1964- Р. Л. Скморовская, И. М. Чайков, 1966).
Вторичные костные поражения при лимфогранулематозе проявляются в разные сроки от начала болезни, обычно через 1,5—2,5 года. Описаны случаи с более ранними сроками костных поражений (В. А. Хажинская, 1962- А. Я. Логинова, 1964). В поздние сроки болезни, на 6—8 году от начала заболевания, костные поражения были описаны А. Е. Успенским (1958), В. А. Хажинский (1962), Н. Schinz, W. Baensch, E. Friedl, Е. Vehlinder (1952). Данные о частоте поражения костей при лимфогранулематозе весьма разноречивы и колеблются в пределах от 4,5 до 58%.
У взрослых больных лимфогранулематозом поражение костей установлено нами в 22% случаев. Из 102 детей больных лимфогранулематозом, поражение костей было в 3% случаев.
Рентгенологический метод далеко не в состоянии выявить прижизненно все очаги поражения. Расхождение рентгенологических и секционных данных нередко имеет место.
Клиническая картина лимфогранулематоза чрезвычайно многообразна, зависит от формы течения, стадии заболевания и гистологического варианта.
Наибольшее количество наблюдений лимфогранулематоза костей приходится на цветущий возраст от 20 до 40 лет. У 24,2% больных изменения в костях выявляются на протяжении первого года болезни. Мы наблюдали больных с первичным проявлением лимфогранулематоза в костях с последующей генерализацией процесса в другие органы и ткани. Клинические симптомы при лимфогранулематозе костей не имеют строго определенного характера. Больные указывают на наличие болей чаще всего в области позвоночника. Это часто объясняется наличием опухоли средостения, поражением плевры, увеличением ретроперитонеальных лимфатических узлов с последующим давлением на прилежащие нервные сплетения. У некоторых больных клиническая картина приобретает характер точно локализующихся болей в пораженных костях скелета - грудине, ребрах, позвонках и т. д.
Рентгенологически чаще обнаруживаются изменения скелета, возникающие при непосредственном распространении процесса из прилежащих пораженных лимфатических узлов- болевые ощущения при этой форме распространения процесса возникают чаще, что связано с одновременным поражением нервных корешков или стволов на том же уровне.
Лимфогранулематозная ткань, как и любая злокачественно перерожденная ткань, вызывает в пораженной кости патологические изменения в двух различных формах: разрушение костной структуры и остеосклероз.
Рентгенологическая картина лимфогранулематоза костей крайне разнообразна, не патогномична и имеет много общих черт с метастатическими, опухолевидными и воспалительными поражениями скелета. При анализе полученных рентгенологических данных необходимо особое внимание обратить на локализацию и распространенность процесса, характер структурных изменений, наличие вторичных деформаций, состояние мягких тканей и динамику изменений в костях.
Мы наблюдали у 48,2% больных одиночные поражения и в 52,8%—множественные — от 2 до 7 очагов поражения. (При полном обследовании скелета.)
В литературе существует несколько классификаций костных поражений при лимфогранулематозе. A. Vogt (1951) предложил различать 5 форм костных поражений:
1) Диффузная остеолитическая.
2) Кистозная со склерозом стенок кист и склеротическими мостиками между кистами.
3) Периостальная.
4) Диффузная остеосклеротическая.
5) Сочетание различных форм.
Классификация, предложенная I. Fale, H. Horn (1954), мало чем отличается от вышеизложенной. S. Vesin (I960) предложил различать 5 типов костных поражений: 1) остеолитическая, 2) остеопластическая, 3) смешанная, 4) остеонейтральная, 5) иногда остеопоротическая. Под остеонейтральной формой поражения автор имеет в виду случаи, когда видимые костные изменения отсутствуют. Для лимфогранулематоза костей наиболее характерны литические изменения, а также смешанная форма — сочетание литических и остеосклеротических участков.
В. А. Хажинская выделяет деструктивный характер изменений костной ткани и пролиферативный.
Сочетание деструктивных и пролиферативных процессов в костной ткани, т. е. смешанные изменения наблюдались в 46,8%. При этом явно преобладали процессы разрушения над костеобразовательными. Явления реактивного остеосклероза развивались обычно вокруг, либо вблизи участков деструкции, реже пролиферативная реакция имела вид ободка уплотнения. Пролиферативные изменения в ряде случаев проявлялись в виде груботрабекулярных образований сетчатого характера.
Мы считаем возможным выделить следующие клинико-рентгенологические варианты изменения костей при лимфогранулематозе: очаговый, мелкоячеистый, склеротический и смешанный.
Очаговый. Очаги деструкции костной ткани имеют неправильную форму, нечеткие, неровные контуры. При поверхностном расположении быстро развивается краевой «дефект». Местами очаги деструкции сливаются между собою. В некоторых случаях наличие очагов деструкции костной ткани сочетается с умеренно выраженной периостальной реакцией.
Мелкоячеистые изменения наблюдаются в ребрах, лопатке, грудине, костях таза. Пораженный участок кости деформирован, несколько вздут, контуры нечеткие. Костная структура нарушается по мелкоячеистому типу.
Склеротический вариант характеризуется выраженной эностальной реакцией. Склеротические участки различной величины и формы, иногда сливаются между собой, иногда дают картину однородной бесструктурной тени.
Смешанные изменения характеризуются сочетанием первых трех вариантов.
При смешанном варианте лимфогранулематоза костей интерпретация рентгенологических проявлений весьма сложна и без учета клинико-лабораторных данных правильный диагноз установить в ряде случаев невозможно.
Склеротический вариант изменений — наиболее редкий- обычно изменения подобного характера выявляются в позвонках.
Мелкоячеистый вариант представляет большие трудности для дифференциальной диагностики, особенно при локальных формах лимфогранулематоза, не сопровождающегося интоксикацией и выраженным нарушением общего состояния. В этих случаях при наличии солитарного поражения приходится проводить дифференциальную диагностику с остеобластокластомой.
Наиболее часто встречается мелкоячеистый и смешанный тип лимфогранулематоза костей (у 70% больных).
Почти каждая частная локализация лимфогранулематоза в скелете имеет некоторые клинико-рентгенологические особенности.
Позвоночник занимает по данным клиницистов и патологоанатомов первое место и составляет в среднем 50 % всех костных локализаций при лимфогранулематозе.
По данным Е. Vehlinger (1933), позвоночник был поражен в 62,2% костных локализаций лимфогранулематоза- по Л. В. Фунштейну (1940) —в 52%.
На большую частоту поражения позвоночника указывают и наши данные.
Чаще других поражается поясничный отдел позвоночника и грудной, гораздо реже — крестцовый.
В клинической картине болезни при лимфогранулематозе позвоночника обычно выявляются местные неврологические симптомы: боль в позвоночнике, ограничение движений, утомляемость при стоянии и сидении, слабость в нижних конечностях, реже — парастезии и анастезии, а иногда развиваются парезы и параличи. Все эти явления возникают в результате проникновения гранулематозной ткани из пораженных паравертебральных лимфоузлов в межпозвонковые отверстия и спинномозговой канал с вовлечением в процесс нервных элементов или в результате сдавления их, а также кровеносных сосудов спинного мозга.
Обычно лимфогранулематозный процесс дальше твердой мозговой оболочки не распространяется, она является как бы биологическим барьером. Прорыв лимфогранулематозной ткани из пораженных позвонков в спинномозговой канал наблюдается редко.
Поражаются одиночные позвонки или два-три соседних, реже два-три изолированных друг от друга. Тела позвонков сохраняют свою форму или же частично сплющиваются спереди или с одной стороны. Бывают и поверхностные, краевые изъяны с изъеденными, подрытыми контурами. Нередко гранулематозная ткань вызывает большое разрушение губчатого вещества, и наступает полный патологический компрессионный перелом со сплющиванием тела- межпозвонковые диски не разрушаются.
Искривление оси позвоночника не является характерный для лимфогранулематоза, что объясняется сохранностью межпозвонковых дисков.
Для лимфогранулематоза позвоночника в отличие от туберкулеза нехарактерно развитие горба, что зависит от своеобразного поражения тел позвонков при лимфогранулематозе. Часто процесс может переходить с паравертебральных лимфатических узлов на переднюю или боковую поверхность тел позвонков, вследствие этого при лимфогранулематозе развиваются так называемые «рыбьи позвонки», с краевыми узурами в передних и боковых отделах тел. Последний симптом является относительно патогномоничным для лимфогранулематоза позвоночника.
Патологический процесс в позвоночнике при лимфогранулематозе иногда может возникать и путем распространения лимфогранулематоза из пораженного костного мозга.
Наши собственные наблюдения позволяют отметить, что при лимфогранулематозном поражении позвоночника в большинстве случаев рентгенологически выявляются деструктивный процесс и реже превалирует эностальная реакция.
Склеротические изменения обычно наблюдаются в нижнегрудных или в верхне-поясничных позвонках. Склероз тел позвонков достигает значительной степени, что отчетливо видно, по сравнению со структурой не пораженных позвонков.
При локализации процесса в грудном отделе позвоночника, в связи с поражением групп паравертебральных лимфатических узлов, лежащих в области реберно-позвоночного угла, нередко вовлекаются в процесс поперечные отростки и паравертебральные отрезки ребер.
Грудина является одной из частых локализаций лимфогранулематоза— от 16,2 до 22% больных. Иногда является первичным источником болезни, но чаще поражается вторично за счет прорастания лимфогранулемы медиастинальных лимфатических узлов в кость.
Рентгенологически при лимфогранулематозе грудины преобладают остеолитические изменения, вздутие кости, иногда с оссифицирующим периоститом. О вовлечении в процесс грудины надо думать, когда при наличии поражения лимфатических узлов переднего средостения появляются боли в области рукоятки или тела грудины, а также появляется отечность кожи к подкожной клетчатки в этой области.
Обычно в процесс вовлекается рукоятка и тело и в единичных случаях — мечевидный отросток- иногда поражается одновременно и прилежащий отдел ключицы. Рентгенологически при этой локализации чаще выявляются ячеистые очаги деструкции и смешанного характера изменения, нередко сопровождающиеся периостальными наслоениями. Реже определяются очаговые деструктивные изменения.
Ребра могут поражаться контактно из пораженных лимфатических узлов. Частота поражения ребер колеблется от 27,9 до 32,6%.
При поражении ребер наиболее частыми клиническими симптомами являются боли и почти в половине случаев локальное увеличение объема и уплотнение мягких тканей грудной стенки. Изменения в ребрах обычно наблюдаются в передних и паравертебральных отделах, реже в боковых и задних. Отчетлива преобладают деструктивные процессы мелкоячеистого характера, которые приводят иногда к образованию обширных дефектов в. пораженных ребрах. Деструктивные процессы нередко сопровождаются вздутием ребра или краевой деструкцией и периостальными наслоениями. В редких случаях наступают патологические переломы. Поражения ребер в большинстве случае» множественные — несколько рядом лежащих ребер, но встречаются и одиночные поражения.
Кости таза поражаются реже. Изменения костной структуры преимущественно локализуются в области гребешка и подвздошно-крестцовых синхондрозов, а также в крыле подвздошной кости, реже — в седалишных и лонных костях. Характерной особенностью для этой локализации является наличие выраженного остеосклероза вокруг участков деструкции. Участки поражения могут быть в виде кистевидных образований, четко очерченных. Перестройка структуры в ряде случаев приобретает сетчатый или грубо-ячеистый характер. Контуры очагов деструкции могут быть и нечеткими. Рентгенологические симптомы поражения костей таза многообразны и симулируют наличие вторичных злокачественных опухолей — костных метастазов рака.
Трубчатые кости вовлекаются в процесс реже, чем позвоночник и плоские кости, однако не относятся к очень редким локализациям. По литературным данным, трубчатые кости поражаются в 9,24% случаев. Мы наблюдали поражение трубчатых костей в 15% случаев. В длинных трубчатых костях изменения обычно локализуются в метафизах в виде округлых участков деструкции, которые иногда разрушают корковый слой. Чаще обнаруживаются множественные, нечетко очерченные очаги деструкции. Склеротическая реакция встречается редко и бывает незначительной. В литературе имеются сообщения о единичных наблюдениях с выраженными изменениями проли-феративного характера в трубчатых костях. Периостальная реакция наблюдается при диафизарной, реже метафизарной локализации процесса. В бедренной кости изменения чаще локализуются в вертелах и межвертельных зонах, реже — в диафизе.
В литературе описаны случаи линейного периостита одновременно во всех трубчатых костях при лимфогранулематозе без рентгенологических признаков деструкции (Г. В. Лащенко, 1969).
В. А. Хажинская (1967) считает, что встречающиеся в трубчатых костях пролиферативные изменения типа генерализованного периостоза (синдром Пьера Мари Бамбергера) не относятся к лимфогранулематозным изменениям. Это неспецифическая гиперпластическая реакция надкостницы на интоксикацию при лимфогранулематозе. У больных с подобного рода изменениями были жалобы на боли ноющего характера в различных отделах конечностей.
Лимфогранулематозная деструкция в длинных трубчатых костях может локализоваться в одной кости, а также одновременно в 2—3.
Поражение лопатки лимфогранулематозом встречается в 4,6% среди всех локализаций поражения скелета. При этой локализации больные отмечали боли в плечевом суставе на стороне поражения. Соответственно пораженной кости клинически пальпировалось болезненное уплотнение, связанное с костью. Иногда можно отметить, что источником поражения лопатки являются лимфогранулематозные подмышечные лимфатические узлы. В других же наблюдениях не удавалось отметить связи поражения лопатки с поражением лимфатических узлов.
Рентгенологически при лимфогранулематозном поражении лопатки деструкция локализовалась в верхненаружном отделе лопатки и характеризовалась очагами округлой и овальной формы с нечеткими контурами, иногда со склерозом вокруг.
Ключица поражается при лимфогранулематозе в 2,3%. Рентгенологически в ключице, пораженной лимфогранулематозом, определялось сочетание разрушения и неравномерного склероза.
Череп при лимфогранулематозе поражается редко. Однако, в литературе есть указания и на более частое поражение черепа при лимфогранулематозе — до 13,9%. Изменения костей черепа рентгенологически выявляются в виде очагов деструкции без зоны склероза. Очаги деструкции имеют неправильную форму. У некоторых больных, соответственно пораженной кости, в мягких тканях определяется уплотнение, малоболезненное. Поражаются кости свода и основания черепа.
Рентгенологическое исследование скелета при лимфогранулематозе в плане дифференциальной диагностики затрудняется полиморфизмом обнаруженных изменений и отсутствием патогномоничных симптомов. Сходные изменения могут встретиться при многих заболеваниях костно-суставной системы. Нужно, однако, иметь в виду, что у большинства больных скелет поражается вторично, когда диагноз лимфогранулематоза уже бывает установлен. К моменту выявления костных поражений, как правило, имеются и другие (клинические, лабораторные) данные, достаточные для правильной трактовки обнаруженных костных изменений.
В редких случаях первично-костных проявлений гранулемы трудности диагностики очень велики и на основании только рентгенологических данных с уверенностью установить лимфогранулематозную природу поражения не представляется возможным. В практической работе лимфогранулематоз костей приходится дифференцировать в первую очередь с метастазами рака, реже с первичными злокачественными опухолями, миеломной болезнью, туберкулезным спондилитом, остеомиелитом и поражениями скелета при других заболеваниях ретикуло-эндотелиальной системы и кроветворных органов.
Динамические наблюдения за больными позволяют сделать заключение, что рентгенологическая картина при лимфогранулематозе костей полиморфна и непостоянна у одного и того же больного. По мере прогрессирования процесса в костях нарастают деструктивные изменения, которые превалируют над ранее отмечаемыми нарушениями кости в виде участков разрежения костной ткани, мелких очагов деструкции ячеистого характера, различной величины и формы. Реже были выявлены продуктивные процессы в виде очагово-склеротических, диффузно-склеротических и периостальных изменений.
Лимфогранулематозу, в отличие от метастазов рака, присущ, больший полиморфизм костных поражений у одного и того же больного. Краевые узуры в телах позвонков при лимфогранулематозе, являющиеся результатом перехода процесса с пораженных лимфоузлов, не типичны для метастатических поражений. При метастазах рака чаще, чем при лимфогранулематозе, встречаются патологические переломы. При метастатических поражениях диафизарных отделов трубчатых костей периостальная реакция не выражена, в то время как при лимфогранулематозе она почти всегда имеет место.
Миеломная болезнь отличается от лимфогранулематоза бо лее распространенным поражением скелета, гораздо большей частотой локализации деструктивных изменений в черепе, системным остеопорозом, отсутствием пролиферативных реакций типа остеосклероза. Отличить солитарную миелому от одиночного участка деструкции при лимфогранулематозе на основании рентгенологических данных очень сложно.
Решающее значение при дифференциальной диагностике метастазов, миеломной болезни и лимфогранулематоза костей, конечно, имеют общие клинические данные, обнаружение первичной злокачественной опухоли, исследование пунктата грудины и биопсия лимфоузлов.
При лимфогранулематозе позвоночника, в отличие от туберкулезного спондилита, характерно поражение нескольких позвонков, нередко располагающихся на расстоянии друг от друга- процесс, как правило, не переходит с одного позвонка на другой, замыкающие пластинки тел позвонков и межпозвонковые диски не изменены, отсутствует остеопороз. При лимфогранулематозе нередко встречается также обызвествление различных отделов передней продольной связки, даже в ранних фазах поражения. Наличие веретенообразных паравертебральных теней, обусловленных пораженными лимфоузлами, в ряде случаев затрудняет диагностику, вследствие чего ошибочно устанавливается диагноз туберкулезного спондилита.
Лимфогранулематоз по характеру поражения скелета и по общеклинической картине сходен с лимфосаркомой. Диагноз устанавливается в основном на основании данных гистологического исследования.
Для окончательного решения вопроса о лимфогранулематозе костей необходим учет всех клинико-лабораторных и рентгенологических данных.
Учитывая довольно большую частоту поражения скелета при лимфогранулематозе, а также возможность малосимптомного течения его, следует рекомендовать систематическое рентгенологическое наблюдение за состоянием наиболее часто поражаемых отделов костносуставного аппарата у всех больных лимфогранулематозом.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗА КОСТЕЙ
Рентгенологический метод исследования имеет ведущее значение в выявлении, точной локализации, определении характера костных поражений, а также в динамическом наблюдении за состоянием костных очагов при лимфогранулематозе в процессе лучевой терапии.
Ведущим методом лечения при локальной форме лимфогранулематоза является лучевой. Наши собственные наблюдения позволяют утверждать, что лучевая терапия в комплексе с медикаментозными средствами при лимфогранулематозном поражении костей является методом выбора, предпочтение отдается дистанционной гамматерапии. Надежным критерием результатов лучевой терапии костных лимфогранулематозных поражений мы считаем динамическое изучение рентгеновских снимков до и после лечения. Суммарная доза на очаг строго индивидуализируется с учетом общеклинических данных, локализации и распространенности процесса и составляет в среднем 4500—5000 рад.
Почти у всех больных при этом отмечалось в различной степени выраженное клиническое улучшение. Уже в процессе лечения больные отмечали исчезновение или уменьшение боли в области пораженной кости, снижение температуры, восстановление объема движений, а к концу лечения — полное рассасывание опухоли в мягких тканях. У всех больных непосредственно после окончания облучения пораженных участков скелета, несмотря на удовлетворительный клинический результат, контрольное рентгенологическое исследование не установило каких-либо изменений характера поражений по сравнению с первоначальными (до лечения) рентгенологическими проявлениями.
Спустя 5—7 месяцев, чаще 9 месяцев после лечения у всех больных в очаге поражения отмечалось отложение солей кальция, развитие реактивного остеосклероза в виде перестройки кости с выраженной оссификацией.
Реактивное костеобразование выражалось более четкой очерченностью очагов деструкции и уплотнением окружающей костной ткани. В участках деструкции у ряда больных появлялись новообразованные костные балочки различной толщины и плотности. Дефект кости постепенно выполнялся, а при мелкоочаговой деструкции происходила рекальцинация и в некоторых случаях восстанавливалась нормальная костная структура. Результаты лучевой терапии костных поражений, регистрируемые на рентгенограммах в динамике, зависели от характера поражения (деструктивная или склеротическая форма), локализации, радиочувствительности, а также от распространенности и генерализации лимфогранулематоза в других системах и органах. Степень восстановления костного вещества после облучений была неодинаковой в различных случаях.
Большая склонность к склерозированию, восстановлению костной структуры нами была отмечена при одиночных поражениях и при локализации в ребрах, грудине, лопатке, трубчатых костях и менее выраженная — при поражении позвонков.
При облучении очагов склеротической формы рентгенологических изменений после лечения мы не выявляли. Однако улучшалось общее состояние больного, исчезали боли в позвоночнике. Рентгенологические динамические наблюдения выявляли прежнюю картину склеротического изменения (очаговая доза 5350 рад).
У всех больных с одиночными костными поражениями при динамическом рентгенологическом наблюдении после лучевой терапии прогрессирования лимфогранулематоза в костях не наблюдалось в течение 2—3 лет. В облученных костях отмечалось развитие остеосклероза, деформация кости.
При деструктивных процессах позвонков под влиянием лучевой терапии наступают процессы костеобразования. Причем, степень восстановления костного вещества после лучевой терапии бывает одинаковой и зависит от сроков начала облучения с момента развития общих проявлений лимфогранулематоза. При облучении очагов поражений в скетеле в стадии выраженной генерализации — процессы костеобразования наступают медленнее и бывают менее выражены при динамическом рентгенологическом исследовании.
При ограниченных, локализованных костных очагах поражения в позвоночнике отчетливо выявляется восстановление костной структуры после лучевой терапии.
В благоприятных случаях возможны два исхода лимфогранулематозного поражения позвонка в результате лучевой терапии.
1. Возможно восстановление костной структуры позвонка без
нарушения его формы.
2. При лучевой терапии происходит уплотнение структуры тела позвонка, его деформация, уменьшение высоты по типу компрессионного перелома.
При облучении очагов поражения в длинных трубчатых костях (очаговая доза 3900—4200 рад) и в подвздошных костях (4500—5350 рад) мы также выявили склероз на месте бывших очагов деструкции. Динамические клинико-рентгенологические наблюдения за этими больными не выявили прогрессирования лимфогранулематоза в трубчатых костях на протяжении всей дальнейшей жизни больных.
