Психиатрия в современной германии - немецкая психиатрия
Сегодня, спустя 50 лет после второй мировой войны, немецкая психиатрия еще не достигла своего былого традиционного творческого уровня и способности к быстрому развитию — хотя сейчас вновь существует все то, что уже казалось уничтоженным. Подобно тому, как мощь послевоенной Германии скорее проявилась не в философии, а в развитии сильной экономики и, в конечном итоге, в стремлении осуществить мечту об общественном благосостоянии, психиатрия развилась более на практическом и социальном уровнях.
Реформа в психиатрии и ее итоги.
Лишь в 1971г., т.е. через 26 лет после окончания войны, позже, чем в других странах, в Германии началось движение за реформы в психиатрии, в конечном итоге оказавшееся очень эффективным.
После многолетних требований реформы в психиатрии бундестаг создал в 1971 г. так называемую Анкетную комиссию (Enquete-Komission). Последняя получила задание разработать анкету, касающуюся современного состояния дел в психиатрии Западной Германии, и выработать предложения по ее реформе. Председателем был назначен психиатр Каспар Куленкампф. В 1975 г. комиссия представила свой доклад в двух толстых томах. После весьма утомительных попыток примирения непреодолимых, очевидно, противоречий у членов Комиссии сложилось впечатление, что они напрасно проделали свою работу. Но далее все же последовала фаза выполнения реформы, длившаяся примерно два десятилетия. Благоприятствовало этому, по-видимому, то, что рекомендации по реформе были выработаны как раз в то время, когда в Германии денег было еще относительно много и когда сформировался климат, способствовавший социальной активности. Выполнение реформы было уже делом не федерального правительства, а обладавших значительным суверенитетом десяти федеральных земель. В земельных правительствах были введены должности референтов по психиатрии, отвечавших за проведение реформ. Результатом стало то, что психиатрические заведения содержатся в настоящее время, за редким исключением, во всех отношениях лучше, чем прежде. Здания были отремонтированы или построены заново, кадровый состав, который ранее был укомплектован символически, увеличен в десять раз. Это качественное улучшение совпало с сокращением числа коек примерно с 120000 до 70000. Процесс дегоспитализации все еще продолжается- количество коек предположительно может быть уменьшено до 40000. Соответственно рекомендациям, в больницах общего профиля было открыто около 120 психиатрических отделений по 60-200 коек (их число включено в названное выше общее количество коек). В достаточном количестве были открыты клиники с дневным пребыванием пациентов, дневные стационары, кризовые отделения, места встреч, жилье с охранительным режимом, мастерские со щадящим режимом и т.д. В широком масштабе была проведена рекомендованная секторизация. В целом был сделан поворот от стационарной помощи в сторону лучшего амбулаторного обеспечения. Число психоневрологов увеличилось с 3000 до (примерно) 11000. 95% всех психоневрологов во врачебных практиках (Praxis) являются психиатрами и невропатологами одновременно. Более половины всех психиатров — одновременно и психотерапевты. Кроме того, более 2000 врачей других специальностей имеют дополнительную психотерапевтическую подготовку. В целом, практика психотерапии по масштабам приобрела большие признание и распространение, чем в других странах. В амбулаторной психотерапии занято примерно 10000 врачей и 17000 психологов, причем оплату расходов на лечение у них больничные кассы берут на себя. На 100 тысяч населения приходится 44 психотерапевта (16 врачей и 28 психологов). Для сравнения: в Швейцарии на 100 тысяч населения приходится 17 психотерапевтов.
Видео: Александр Проханов. Депрессия уничтоженной Германии
Психоанализ-психотерапия-психосоматика.
Названные цифры говорят сами за себя. Возрождение психоанализа в Германии — особая проблема. В первую очередь оно является личной заслугой Александра Мичерлиха — «свободного социалиста», который впервые ознакомился с трудами Фрейда, когда был сотрудником Виктора фон Вайцзекера в нервном отделении терапевтической клиники Ludolf-Krehl в Гейдельберге. Вайцзекер был выдающимся представителем благосклонно относящейся к психоанализу психосоматики в клинике внутренних болезней, а позднее — также представителем экзистенциальной философии. Еще при нацизме он имел возможность приобрести самое полное по тем временам издание трудов Фрейда — двенадцатитомное «Собрание сочинений». Однако познакомился с произведениями Фрейда лишь тогда, когда был выпущен из гестапо. После окончания войны Мичерлих короткое время был министром земли Средний Рейн-Саар (ныне эта административная единица уже не существует) и в 1946 г. врачебным наблюдателем при американском военном суде в Нюрнберге, проводившем процесс над нацистскими врачами (так называемый Нюрнбергский врачебный процесс). С помощью американцев он опубликовал потрясающие документы, касающиеся этого процесса (Mitscherlich, Mielke, 1947). Потом Мичерлих основал самостоятельное направление. Речь шла о смеси социализма, психоанализа и психосоматики, но известность это направление получило, прежде всего, в качестве психосоматики. Мичерлих написал несколько книг, ставших очень популярными, особенно среди молодежи. Речь в них шла о преодолении нацистского прошлого. Большой личный авторитет, который Мичерлих благодаря этому приобрел, позволил ему оказать огромное воздействие на возрождение психоанализа, и не только в Западной Германии. Психоанализ и психосоматика не воспринимались более как два совершенно различных понятия. В Западной Германии они долго ассоциировались с политическими явлениями левого толка, тогда как в США их в то же самое время считали консервативными. Историю всех этих событий Мичерлих изложил в своей книге воспоминаний (1980).
Таким образом, психоанализ вновь обрел положительный имидж. В 60-х годах в Западной Германии возникло большое количество учебных психоаналитических институтов (сравн.: Matze, 1976). Несмотря на большую продолжительность обучения, было подготовлено так много специалистов, что в настоящее время существует, как считают, примерно 4500 психоаналитиков — врачей и не-врачей (для сравнения: в США их 2200). И тем не.менее конкурс в многочисленные учебные институты по-прежнему велик. Уже в 60-х годах психосоматика-психотерапия стала экзаменационным предметом на медицинских факультетах. Результатом явилось открытие психосоматических-психотерапевтических отделений во всех университетах. Хотя психосоматика в Германии возникла независимо от психоанализа и выросла из клиники внутренних болезней, кафедры были укомплектованы почти исключительно психоаналитиками. Фландерс Дунбар (1935, 1954) приводит в своей известной книге много цитат из литературы прошлых лет, относящейся к этому вопросу. Но и за пределами университетов были созданы психотерапевтические отделения и больницы. В целом появилось около 10000 психосоматических/психотерапевтических коек — больше, чем во всех странах мира вместе взятых. Вопрос о необходимости создания подобных психотерапевтических больниц неоднократно ставился уже в начале XIX столетия. Прусское правительство создало специальную комиссию, которая в своем заключительном докладе в 1816 г. высказалась против создания таких больниц, что на продолжительное время затормозило развитие в этой области не только в Пруссии, но и в других тогда существовавших немецких государствах.
В конце концов в 1992 г. была введена отдельная врачебная специальность «психотерапевтическая медицина», под которой подразумевалась вышеупомянутая психосоматика-психотерапия. Название специальности было изменено из соображений профессиональной политики. Поэтому в настоящее время существует три психотерапевтические специальности, в названии которых есть слово психотерапия: «Психиатрия и психотерапия», «Психотерапевтическая медицина», «Детская и подростковая психиатрия и психотерапия». Кроме того, имеется дополнительное упоминание специальности «Психотерапия» в определении специальности врачей, получивших психотерапевтическое образование, но занимающихся психотерапией в непсихиатрических дисциплинах. Если психоанализ обрел в Германии чрезвычайно большую практическую значимость, то развитие его теории идет куда более медленными темпами. Правда, существует большое количество критических и хорошо продуманных трудов по психоанализу. Но ничего существенно нового немецкий психоанализ послевоенного времени пока не предложил.
Под сенью вновь окрепшего психоанализа бурно развились другие формы психотерапии, в большинстве случаев с собственными учебными институтами, обществами и печатными изданиями (газетами, книгами). Чтобы дать об этом какое-то представление, достаточно перечислить имена (без претензий на полноту перечисления). Психоаналитические направления связаны с именами Анны Фрейд, Мелани Клейн, Хейнца Гартмана, Михаила Балинта, Эрика Эриксона, Д.В.Винникота и В.Рейха. Идеи Гаральда Шульца-Генке, Карен Хорни, Гарри Стак Сулливена, Эрика Фромма, индивидуальная психология Альфреда Адлера, аналитическая психология К.Г.Юнга, экзистенциальный анализ, анализ судьбы Leopold Szondis, разговорная психотерапия Карла Р.Роджерса, гештальттерапия Фрица Перлса, гипноз, аутогенный тренинг и кататимное переживание, медитация и йога — все это существует и развивается в Германии. Поведенческая терапия как одна из наиболее действенных форм терапии поднялась в настоящее время почти на тот же уровень, что и психоанализ. В конечном итоге, на основе всех видов искусств созданы специальные виды психотерапии. Кроме журналов по отдельным видам искусств, существует журнал для всех видов искусства, который называется «Лечение искусством».
Видео: Лекция Ирины Кулик в Музее «Гараж». Макс Эрнст – Ребекка Хорн. Машины искусства.
Социальная психиатрия.
В период реформы в психиатрии развивалась и социальная психиатрия, имеющая с 1970 г. собственное общество, «Немецкое общество социальной психиатрии», а также собственные журналы и издательства. Оно с самого начала было тесно связано со студенческим движением 68-го года, привнесшим в общественную дискуссию в
Западной Германии и во Франции подчеркнуто социалистические элементы. В отличие от почти всех других социальных психиатрических обществ мира, немецкие социальные психиатры вплоть до настоящего времени интенсивно контактируют с левыми политическими силами и частично вливаются в их ряды. Труды этих психиатров по большей части обращены к широкой публике, активно читаются студентами и средним медицинским психиатрическим персоналом, и поэтому в значительной степени определяют их представления о психиатрии.
Классическая психиатрия.
По сравнению со значимостью общественно активных направлений психиатрии феноменологическое направление классической психиатрии отошло на задний план. Один из ее основателей Вильманс умер в 1947 г. Берингер умер в 1949 г., не основав своей школы. Ганс Вальтер Груле хотя и вернулся в 1946-1952 гг. ординариусом по психиатрии в университет Бонна, но не оставил после себя сколько-нибудь значительных учеников. Эмигранты, ранее принадлежавшие к феноменологическому направлению, перестали работать в его рамках. Майер-Гросс (1889-1961), например, оставался почти до самого конца своей жизни в Англии и умер во время переезда в Гейдельберг. Его книга «Клиническая психиатрия» хотя и была переведена на немецкий язык, но уже не оказала заметного влияния. К тому же в ней осталось весьма мало от того, что понималось под классической немецкой психиатрией. В конечном итоге, лишь Курт Шнайдер и круг его учеников были носителями традиции, хотя Шнайдер, собственно, никогда не принадлежал к гейдельбергской школе. Из учеников Шнайдера Герд Губер с 1966 г. разрабатывал проблему базисных нарушений при шизофрении. Так Губер называл те феномены нарушения мышления и восприятия, переживаемые больными шизофренией, которые не имеют характера распространенных клинических симптомов. Несмотря на то, что и прежде существовала литература по этому вопросу, такие нарушения были оставлены без внимания, т.к. они не поддавались описанию в качестве симптомов (Huber, Gross und Schiittler, 1979- Siillwold, 1977). Нелишне напомнить, что немецкие психиатры всегда рассматривали нарушения мышления как существенное отличие шизофрении.
Губертус Теленбах разрабатывал проблему Typus melancholikus — вопрос о личностной структуре аккуратных и скрупулезных больных. Теленбах понимал ее как вариант личности, не обязательно поддающейся описанию с помощью критериологически-статистических методов. Этот тип встречается при монополярных депрессиях практически в 100% случаев. Книга Теленбаха (1961), выдержавшая много изданий, была переведена на многие языки.
Но и за пределами круга учеников Шнайдера были предложены некоторые дополнения к классической психиатрии. Петерс разработал «нарушения семантического поля слов» («Wortfeldstorung») — в более общей формулировке «нарушения семантического поля знаков» («Zeichenfeldstorung») — как центрального и специфического феномена при шизофрении. Больные шизофренией истолковывают определенные знаки из нашего коммуникативного окружения в их собственном, особенном, смысле, содержание которого одновременно указывает на круг чувствительных комплексов (Peters, 1973, 1981).
Психозы страха или, более общо, — аффективные психозы («Emotionspsychosen»), впервые описанные 100 лет назад Карлом Вернике, также активно исследовались, причем во многих аспектах. Это психозы, феноменологическая картина которых может быть объяснена исключительно болезненно измененной эмоцией. За пределами Германии такие психозы практически не описывались и даже в пределах Германии отнюдь не повсюду признаны. Тем не менее, было создано международное общество Вернике-Клейст-Леонгардта, поставившее своей задачей разработку всех форм циклически протекающих психозов.
Никаких новых центров по феноменологической психиатрии, интерес к которой проявляется сегодня скорее на международном уровне, в самой Германии, таким образом, не создано, хотя само число исследованных феноменов увеличилось. Но поскольку большинство немецких психиатров используют методы феноменологической психиатрии при диагностике, прежде всего, шизофрении, ее значение остается достаточно большим. В психиатрии DSM-III-IV сторонники данного направления даже видят поддержку своей точки зрения, т.к. DSM-III-IV переняла значительную часть исследований феноменов подобного рода- как критерии они также остались статистически валидными. Кроме того, хорошо просматривается биографический аспект феноменологической психиатрии. Приблизительно в одно время с первыми биографическими описаниями историй болезни у Фрейда Ясперс (1909, 1912), Майер-Гросс (1924) и другие опубликовали очень подробные биографические анамнезы, собранные не с психоаналитических, а с феноменологических позиций. Поэтому еще и по сегодняшний день в историях болезни, написанных немецкими психиатрами, часто можно видеть многие страницы содержательных биографий. На практике дело часто обстоит так, что диагнозам, поставленным феноменологическими средствами, даются названия по DSM-III или, соответственно, DSM-IV.
