Середина xix - начало xx столетий - немецкая психиатрия
Середина XIX столетия
Эта бурно развивающаяся, преимущественно социально и психодинамически ориентированная психиатрия к середине XIX столетия пришла в упадок. Случилось это после того, как в европейской философии произошла смена парадигмы в пользу позитивистского направления. Ярчайшее выражение данный поворот нашел в шеститомнике «Курс позитивной философии» («Cours de philosophie positive», 1830-1842) Огюста Конта. В распространении позитивизма большую роль сыграла ускоренная индустриализация Европы. Наиболее значительным произведением нового направления в психиатрии всегда считался впервые изданный в 1845 г. учебник Гризингера. Решающим тезисом книги можно было бы, как полагают, сделать следующее высказывание Гризингера: «Душевные заболевания — это заболевания мозга». Хотя самого этого высказывания в учебнике нет, но по смыслу оно применимо к нему. Гейнрот в своем учебнике (1818) говорил не только о психических «расстройствах», как это теперь делает и DSM-III-IV, но и установил, что существуют «заболевания органа души», то есть самой психики. (Позже они будут называться эндогенными психозами.) Последние Гейнрот противопоставил тем заболеваниям головного мозга («Hirnorgan»), при которых психика вовлекается в болезненный процесс лишь опосредованно. Это существенное различение было Гризингером аннулировано. Таким образом, психические расстройства немецкая психиатрия отныне подразделяла на те, при которых органическая причина была известна, и те, при которых она не была известна, но также постулировалась. Это представление было превращено в научную догму, ставшую решающим пунктом размежевания позиций ученых. Кто верил в органическое происхождение эндогенных психозов, слыл прогрессивным и научно мыслящим. Того, кто сомневался в истинности этой догмы, объявляли философом и фантазером. Тут видно, как изменилось отношение к занятию философией, которое не рассматривалось более как необходимая предпосылка для успешной психиатрической деятельности, а напротив, скорее считалось чем-то негативным. Тем не менее, многие психиатры (вплоть до Зигмунда Фрейда, Курта Шнайдера и, уже в наше время, Хайнца Гефнера) продолжали втайне изучать философию, не упоминая, однако, в своих работах о почерпнутых из философии сведениях и не выставляя это как пример для подражания. В Германии и во Франции во второй половине XIX столетия, правда, было некоторое количество психотерапевтов, но в качестве метода лечения они применяли почти исключительно гипноз, причем его зачастую считали подозрительным шарлатанством. Поэтому их деятельность протекала вне главных течений в психиатрии. И их труды порой также подвергались осмеянию. Это относится, например, к сочинению Пауля Юлиуса Мёбиуса (1853-1907) «О психологическом слабоумии женщины» (1901), вызывавшему, тем не менее, большой интерес публики- еще и сегодня оно есть в продаже. В то же время работа 1857 года под названием «Истерия» (с подзаголовком «Hyperaesthetica psychica sexualis») мало кому известного врача из Альтоны Виттмаака, предвосхищавшая сексуальную теорию истерии Фрейда, не стала предметом серьезного обсуждения и вызвала только насмешки. В остальном же в многочисленных теперь уже психиатрических лечебницах, по французскому примеру, появилось множество описаний клинических картин разнообразных заболеваний. Описание клинической картины заболевания постепенно превратилось в отличительную особенность немецкой психиатрической практики. Оно позволяло охватить клиническую картину как целое и при этом увидеть многочисленные типичные и нетипичные детали (Peters, 1994, и в печати). Ни одна западная психиатрия не переняла такого холистского подхода, ставшего для немецких, а также для русских психиатров чем-то само собой разумеющимся. Создалась почва для многих недоразумений в международных дискуссиях, которые случаются и сегодня.
На рубеже XIX и XX столетий
Полной неожиданностью может показаться выход в свет непосредственно на рубеже XIX и XX столетий двух совершенно различных, даже прямо противоположных работ двух авторов, родившихся в одном и том же 1856 году, а именно Крепелина и Фрейда. В действительности же в их лице персонифицировались и обострились уже назревшие ранее противоречия. Крепелин в 1899 г. опубликовал 6-е издание своего учебника по психиатрии, которое до сегодняшнего дня, по-видимому, не переведено на другие языки. Этой книгой Крепелин открыл — употребив термин «Dementia ргаесох» — и по сегодняшний день длящуюся эру шизофрении. Небезынтересно ознакомиться с первой строкой, где у Крепелина обозначен поворотный пункт: «Под названием Dementia ргаесох мы позволяем себе объединить картину целого ряда заболеваний, общей характерной особенностью которых является исход в состояние своеобразной слабости» (eigenartige Schwachezustande — выделено Крепелином). Новая концепция Крепелина почти всюду была встречена с энтузиазмом. Лишь немецко-швейцарский психиатр Адольф Мейер, который жил тогда в США и в 1896 г. провел шесть недель в гостях у Крепелина в Гейдельберге, высказался о новой концепции весьма критически, вплоть до ее неприятия (Meyer, 1896, 1926). Вскоре он основал в США собственную школу динамической психиатрии. Эта мейеровская американская психиатрия существовала вплоть до появления DSM-III (1980). Основное произведение Фрейда «Толкование сновидений» вышло в свет в том же 1899 г. (хотя на книге значится 1900 г., что было сделано издателем из рекламных соображений). Это крупное произведение вначале осталось незамеченным. Оно, однако, знаменовало начало эпохи, которую можно назвать психоаналитической и которая лишь теперь, спустя 100 лет, близится к своему завершению. К 100-летнему юбилею выхода в свет этих двух книг в Гамбурге в 1999 г. будет проведен Всемирный конгресс психиатров.
Едва ли можно себе представить два более полярных психиатрических мира, чем те, что нашли выражение у Крепелина и у Фрейда. И все же оба ученых впервые сформировали то, что можно назвать немецким духом в психиатрии. Крепелин был представителем строгого естественнонаучного направления, учеником психолога и философа Вильгельма Вундта (1832-1920), основавшего в Лейпциге первый в мире Институт экспериментальной психологии, где работал и молодой Крепелин. Вундт, в свою очередь, был учеником физика и философа Германа Гельмгольца (1821-1894), создателя психологии ощущений и пионера естественнонаучного исследования органов чувств. Естественно, как только Крепелину представилась возможность, он создал первую лабораторию экспериментальной психопатологии, где многие из его учеников начинали свою академическую деятельность. Психиатрическую клинику в Мюнхене, возглавляемую Крепелином, отличала особо человечная и дружеская атмосфера. В работах Крепелина и, прежде всего, в его многочисленных описаниях клинических картин заболеваний (Kraepelin, 1901- 1921- работы издавались 4 раза), ничего подобного не обнаруживается. Если он когда-либо и обладал чем-то вроде эмпатии в отношении внутреннего мира своих пациентов, то не дал этому проявиться в опубликованных работах. А потому Рональд Лэнг (Ronald D.Laing), в 1967 г. выступивший в Англии с антипсихиатрической программой, без труда нашел в крепелиновских описаниях подходящие примеры бесчувственного отношения психиатров к своим пациентам (Peters, 1977).
Хотя Фрейд получил основательную подготовку в вопросах эмпирической философии у философа Франца Брентано (1838-1917) и даже намеревался защитить на эту тему диссертацию, его мысли были глубоко укоренены в идеалистической и классической немецкой литературе. Во фрейдовских умопостроениях интерпретаторы постоянно выдвигали на первый план еврейское начало, но до сегодняшнего дня едва ли кто-нибудь осмелился усомниться в немецких корнях учения Фрейда. Автор, которого Фрейд цитирует чаще других, — это Иоганн Вольфганг Гёте, немецкий классик par excellence (Peters, 1986). Хотя Фрейд, как и Крепелин и другие авторы его времени, не так часто ссылался на использованные первоисточники, он осознавал, что его корни — в ранней немецкой психотерапии, о которой уже шла речь. Это порой становится более заметным, когда Фрейд образовывает новые понятия. Так, предложенный им метод лечения он вначале называл «психоаналитическим лечением» («psychoanalytische Kur») — по аналогии с тем, как психотерапевты более чем за 100 лет до того говорили о «психическом лечении» («psychische Kur»). Заглавие основного произведения Фрейда является точным повторением заголовка книги Фридриха Лауна, увидевшей свет в 1814г., т.е. в конце наполеоновских войн, — «Толкование сновидений». Готхильф Генрих фон Шуберт опубликовал в том же 1814 г. ставшую весьма популярной книгу «Символика сновидений». Во всей этой литературе проникновение в мысли и чувства человека было представлено в качестве задачи, которую можно и должно решать самыми различными способами.
Крепелина и Фрейда постигли сходные в определенном смысле судьбы. А именно: их труды плохо переводились на иностранные языки. Переводы их работ были выполнены сплошь непсихиатрами и по большей части искажены чисто технически вследствие непонимания культурных процессов, нашедших в них свое отражение. Немецкий язык не относится к числу интернациональных, на которых говорят во многих странах и на которых всякий образованный человек может как минимум читать. В этом можно усматривать и преимущество, и недостаток. Преимуществом для немецких психиатров является то, что они могут читать как Крепелина, так и Фрейда, на их родном языке (хотя большинство, увы, этим преимуществом не пользуется). К их услугам и вся остальная мировая литература, поскольку они так или иначе вынуждены изучать другие языки. Недостатком же является то, что мало кто мог прочесть написанное ими, если их работы заблаговременно не были переведены на другие языки или сразу не были изданы на этих языках. Несмотря на все имеющиеся предложения, немецкое правительство до сих пор упускает возможность использовать те преимущества, которые появились бы, будь произведения Крепелина и Фрейда переведены на многие иностранные языки, причем в полном их объеме и с необходимыми комментариями.
