Клиническая картина заболеваний билиарной системы - заболевания желчевыводящих путей

Видео: Вебинар Заболевание пародонта плотоядных 07.09.2014

Клиническая картина хронических воспалительных и обменных заболеваний билиарной системы
При заболеваниях желчевыделительной системы, и особенно таких, как хронических бескаменных, хронический калькулезный холецистит, могут иметь место следующие синдромы:

• интоксикационный;
• вегетативных дисфункций;
• правосторонний реактивный (ирритативный) синдром;
• синдром предменструального напряжения;
• астенический синдром;
• болевой синдром:
• болевые симптомы и точки, расположенные вне сегментарной иннервации билиарной системы – Мюсси, Бергмана, Ионаша, Харитонова, Лапинского;
• симптомы, связанные с непосредственным (Мерфи, Керра, Гаусмана, Ленене-Василенко) или опосредованным (Ортнера-Грекова, Айзенберга II и др.) раздражением желчного пузыря – «ирритативные симптомы»;
• симптомы, связанные с сегментарными рефлексами билиарной системы – сегментарные рефлекторные симптомы;

Видео: МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ. ШКОЛА HPB ХИРУРГИИ. КБ № 122.

а) висцеро-кутанные – болевые точки Макензи, Боаса, зоны кожной гиперальгезии – гиперестезии Захарьина-Геда-
б) кутано-висцеральные – симптомы Алиева, Айзенберга I;

• диспептический синдром;
• синдром желтухи (подпеченочная, механическая);
• солярный синдром;
• кардиалгический (холецисто-кардиальный синдром);
• невротически-неврозоподобный синдром;
• аллергический и другие.

1.Интоксикационный синдром – обусловлен воспалением и деструктивными изменениями в желчном пузыре, отражает остроту процесса и наиболее характерен для гнойных поражений. Проявляется лихорадкой, гипертермией, общей слабостью, недомоганием, потерей массы тела, анемией.
2.Астенический, вегетативных дисфункций и невротически-неврозоподобные синдромы, т.е. психоэмоциональные расстройства, являются следствиями поражения вегетативной нервной системы и интоксикации. Проявляются эти синдромы депрессией, раздражительностью, тревожным состоянием, мнительностью, ипохондрией, замкнутостью - формируется так называемый «желчный характер». К этой группе сидромов можно отнести и правосторонний реактивный (ирритативный) вегетативный синдром (ПРВС), обусловленный повышением тонуса скелетных мышц, сосудов кожи и внутренних органов в правой половине тела с изменением трофики и электрического потенциала тканей. Проявляется ПРВС формированием в правой половине тела внесегментарных болевых сосудисто-нервных точек и является ничем иным, как правосторонним вегетативно-трофическим рефлекторным синдромом
3. При длительном течении хронического холецистита в 60% случаев имеют место раздражения солнечного сплетения с развитием вторичного солярного синдрома, являющегося следствием длительной ирритации вегетативной нервной системы. Проявляется этот синдром солярией – болями в животе, вокруг пупка с иррадиацией в спину, а также диспептическими явлениями, особенно при пальпации и болевыми точками (положительный симптом Пекарского – болью при надавливании на мечевидный отросток грудины).
4.Синдром предменструального напряжения (СПН) проявляется обострением симптомов хронического холецистита, тревожным состоянием за 2-3 дня и в первые дни менструального цикла со спонтанным улучшением данного состояния через 1-2 дня после наступления менструации, даже без какой-либо терапии. Способствуют развитию этого синдрома повторные беременности, обусловливающие длительный стаз желчи, влияние гормонов яичников (эстрогенов) на обмен липидов и концентрацию холестерина в желчи.
6.Болевой синдром. Боль локализуется обычно в области правого подреберья, иногда в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газированных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интенсивной физической нагрузкой. При гипотоническом варианте дискинезии боли обычно постоянные, ноющие, как правило, не достигают большой интенсивности. Чаще беспокоит не боль, а чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическими сокращениями мускулатуры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли, как правило, наблюдаются при калькулезном холецистите. Боль при хроническом холецистите иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда ключицу. Происхождение боли связано со спазмом мускулатуры желчного пузыря, повышением в нем давления. При осложнении хронического холецистита перихолециститом боль приобретает характер так называемой соматической боли. Она обусловлена раздражением париетальной брюшины, подкожной клетчатки, иннервируемых чувствительными спинномозговыми нервами. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, но усиливается при поворотах и наклоне туловища, резком движении правой рукой.
Я.С. Циммерман (1992) предлагает следующую рабочую классификацию физикальных (пальпаторных и перкуторных) симптомов хронического холецистита.
Симптомы первой группы (сегментарные рефлекторные симптомы) обусловлены длительным раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы, иннервирующих билиарную систему, и подразделяются на две подгруппы.

• Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны – характеризуются тем, что давление пальцем на органоспецифические точки кожи вызывает боль:
• болевая точка Макензи расположена в месте пересечения наружного края прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
• болевая точка Боаса – локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне 9-11 позвонков;
• зона кожной гиперэстезии Захарьина-Геда – обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Макензи и Боаса
• Кутаннно-висцеральные рефлекторные симптомы – характеризуются тем, что воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к желчному пузырю:
• симптом Алиева – давление на точки Макензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующим пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;
• симптом Айзенберга-I – при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь (в область желчного пузыря).

Симптомы первой группы характерны для обострения хронического холецистита.
Симптомы второй группы обусловлены распространением ирритации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности. При этом формируется правосторонний реактивный вегетативный синдром, характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек:
-     орбитальная точка Бергмана (у верхневнутреннего края орбиты)-
-     затылочная точка Йонаша-
-     точка Мюси-Георгиевского (между ножками правой m sternocleidomastoideus) – правосторонний френикус-симптом-
-     межлопаточная точка Харитонова (на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки)
Давление на указанные точки производиться кончиком указательного пальца. Симптомы второй группы наблюдаются при часто рецидивирующем течении хронического холецистита.
Симптомы третьей группы выявляются при непосредственном или опосредованном (путем поколачивания) раздражении желчного пузыря (ирритативные симптомы). К ним относятся:
-     симптом Мерфи – врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в область расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох. Симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем-
-     симптом Керра – боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации-
-     симптом Ортнера-Грекова – появление боли при поколачивании правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря-
-     симптом Айзенберга-II – в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.
7. Диспептический синдром – обусловлен висцеро-висцеральными рефлексами или поражениями других органов желудочно-кишечного тракта. Больных беспокоят тошнота, рвота, не приносящая облегчения- горечь во рту, обусловленная рефлюксом желчи в желудок и пищевод- лабильность стула (т.к. нарушена секреторная, эвакуаторная функция желчного пузыря)- отрыжка (при присоединении гастрита).
8. Синдром желтухи. Этот синдром проявляется пожелтением кожи и слизистых оболочек, потемнением мочи, обесцвечиванием кала, возможно присоединение кожного зуда. Наиболее частой причиной желтухи является холедохолитиаз. Ее характер – механический, подпеченочный.
10. Холецисто-кардиальный синдром – проявляется чаще кардиалгиями, но может приобретать характер типичной рефлекторной стенокардии. Значительно чаще этот синдром регистрируется при наличии конкрементов. Частыми проявлениями холецисто-кардиального синдрома являются сочетания кардиалгии и кратковременных нарушений сердечного ритма. Обусловлен холецисто- кардиальный синдром рядом моментов:

• рефлекторным воздействием;
• инфекционно-токсическими влияниями;
• метаболическими нарушениями в миокарде;
• нарушением электролитного, углеводного, ферментного баланса и воздействием продуктов нарушенного обмена на миокард.

12. Аллергический синдром – на фоне обострения хронического холецистита и других процессов в желчном пузыре имеют место эозинофилия крови, бронхоспастический синдром, артралгии, лекарственная и пищевая интолерантность, крапивница, отек Квинке, поллинозы.
Все перечисленные синдромы являются не осложнениями хронического холецистита, а неотъемлемой частью его клинической картины. Они придают индивидуальную окраску и разнообразие клиники воспалительных процессов в желчном пузыре, иногда, являясь ведущими, лежат в основе большинства «клинических масок» хронического холецистита, затрудняя его диагностику.
«Клинические маски» хронического холецистита:

Видео: ЭРХПГ – ПОКАЗАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА. ШКОЛА HPB ХИРУРГИИ. КБ № 122

• «желудочно-кишечная маска» (с преобладанием диспептических жалоб);
• «кардиальная» (с преобладанием жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно у лиц старше 40 лет);
• «невротическая» (при выраженном невротически-неврозоподобном синдроме);
• «ревматическая» (с лабильностью пульса, артралгиями, миалгиями, преходящей блокадой I степени на ЭКГ, кардиалгиями, метаболическими изменениями в миокарде);
• «тиреотоксическая» (с признаками раздражительности, наклонностью к тахикардии, тремором рук, субфибрилететом и др.).