Эпивир
Эпивир (Epivir)
международное и химическое название: lamivudine- 4-амино-1-[(2R, 5S)-2(гидроксиметил)-1, 3-оксатиолан-5-ил]-2(1H)-пиримидинон;
Основные физико-химические характеристики: белые, покрытые оболочкой таблетки, с надписью "GX CJ7" с одной стороны;
Состав. 1 таблетка содержит ламивудина 150 мг;
другие составляющие: сердцевина – целлюлоза микрокристаллическая, натрия крахмалгликолат, магния стеарат- оболочка – гидроксипропилметилцеллюлоза, титана диоксид, макроголь, полисорбат 80.
Форма выпуска лекарственного средства. Таблетки, покрытые оболочкой.
Фармакотерапевтическая группа. Противовирусные средства прямого действия. Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной нуклеозид-транскриптазы. Код АТС J05A F05.
Действие лекарства.
Фармакодинамика.
Основной механизм действия ламивудина – торможение обратной транскриптазы ВИЧ. Трифосфат ламивудина является селективным ингибитором репликации ВИЧ-1 и ВИЧ-2 in vitro, он также активен относительно зидовудинстойких штаммов ВИЧ. Ламивудин в комбинации с зидовудином уменьшает количество ВИЧ-1 и увеличивает количество CD4-клеток, а также значительно снижает риск прогрессирования заболевания и смертности от него.
Продемонстрировано синергизм ламивудина и зидовудина касающиеся торможение репликации ВИЧ в культуре клеток. Выявлено, что при возникновении чувствительности до Эпивира в зидовудинстойких штаммов вируса может обновится чувствительность к зидовудину. In vitro препарат проявляет слабое цитотоксическое действие на лимфоциты периферической крови, лимфоцитарни и моноцитарно-макрофагальни клеточные линии и клетки костного мозга, что свидетельствует про его широкий терапевтический индекс.
Фармакокинетика.
Биодоступность ламивудина составляет 80–85 %. Максимальная концентрация в плазме достигается в среднем через 1 час и при применении в средний терапевтической дозе (4 мг/кг в сутки в 2 приема с интервалом 12 час) составляет 1–1, 9 мкг/мл. Максимальная концентрация снижается при одновременном приёме препарата с едой, но биодоступность его не зависит от употребления еды.
Средний объем распределения составляет 1, 3 л/кг, средний период полувыведения составляет 5–7 часов. Ламивудин имеет линейный фармакокинетический профиль в терапевтических дозах и низкое связывание с белками плазмы. Ограничение сведения свидетельствуют про проникновение ламивудина в центральную нервную систему и цереброспинальную жидкость. Через 2–4 часа после перорального использования сравнения концентрации ламивудина в спинномозговой жидкости и плазме составляет 0, 12. Клиническое значение этого явления не известна.
Средний системный клиренс ламивудина – около 0, 32 л/кг на час, выводится он в основном почками (> 70%) путём активной тубулярной секреции, незначительной мерой (< 10%) – путём печеночного метаболизма. Активный метаболит, внутриклеточный ламивудина трифосфат, имеет продолжен время полувыведения с клетки (от 16 до 19 час) сравнительно с периодом полувыведения ламивудина (5–7 час).
Элиминация ламивудина нарушается при снижении функции почек, независимо от того, является это следствием болезни почек или возрастным явлением. В таких случаях необходима коррекция дозы (см. "Способ использования и дозы").
Фармакокинетика ламивудина у детей в целом подобная такой у взрослых. Но абсолютная биодоступность у детей младше 12 лет нижняя (55–65%), а системный клиренс – выше. Поэтому рекомендована доза для детей от 3 месяцев до 12 лет составляет 4 мг/кг дважды в сутки- при этом образуются концентрации в крови, эквивалентны тем, которые наблюдаются при применении рекомендованной дозы для взрослых.
Вероятность неблагоприятного взаимодействий ламивудина с другими препаратами низкая вследствие ограниченного метаболизма, незначительное связывание с белками и почти полное выведение препарата в неизменном виде.
Показания для использования.
Эпивир в комбинации с другими антиретровирусными препаратами применяется для лечения ВИЧ-инфекции у взрослых и детей.
Способ использования и дозы.
Лечение Эпивиром должен назначать специалист, который имеет опыт лечения ВИЧ-инфекции.
Эпивир можно употреблять независимо от приема еды.
Взрослые и дети старше 12 лет: рекомендована доза – 300 мг в сутки. Эта доза может быть назначена как 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки.
Дети: для детей и пациентов, которые не могут применять таблетки, рекомендуется раствор Эпивира для перорального использования.
Грудники до 3 месяцев: сведения про использования ограниченны, специфических рекомендаций с дозировки нет.
Дети от 3 месяцев до 12 лет: рекомендована разовая доза – 4 мг/кг дважды в сутки (максимально 300 мг в сутки).
Пациенты с почечной недостаточностью
У больных с умеренным и тяжелым степенью почечной недостаточности концентрация ламивудина повышается вследствие снижение клиренса. Поэтому дозы для лечения пациентов с клиренсом креатинина менее 50 мл/минут должны быть снижены. Для детей с почечной недостаточностью доза уменьшается в том ж процентному соотношении.
| Клиренс креатинина, мл/минут | Начальная доза | Поддерживающая доза |
| 50 > Кл.кр => 30 |
150 мг | 150 мг 1 раз в день |
| Кл.кр. < 30 | Поскольку необходимо назначение доз менее 150 мг, рекомендуется использовать раствор для перорального использования | |
Пациенты с печеночной недостаточностью
Данные, получены при лечении пациентов с умеренной и тяжелой печеночной недостаточностью, показывают, что ламивудин не имеет существенного влияния на функцию печени. Поэтому необходимости в коррекции дозы в этом случае нет.
Пациенты пожилого возраста
Специальных данных нет, однако рекомендуется уделять особенное внимание этой группе больных в связи с возрастными сменами, например, снижением функции почек и нарушением гематологических показателей.
Побочное действие.
Сообщалось про определенные побочные явления в период лечения ВИЧ-инфекции с применением Эпивира как самостоятельно, так и в объединении с другими антиретровирусными препаратами. В многих случаях осталось невыясненным, или повышена побочное действие с применением препарата, или она является следствием самого заболевания.
Для выяснения частоты возникновения побочных эффектов применяется такова классификация: очень часто (>1/10), часто (>1/100, < 1/10), нечасто (>1/1 000, < 1/100), редко (>1/10 000, < 1/1 000), очень редко (< 1/10 000).
Гематологические показатели:
Нечасто: анемия, нейтропения, тромбоцитопения.
Очень редко: истинна эритроцитарная аплазия.
Метаболизм и нарушения пищеварения:
Часто: гиперлактатемия.
Редко: лактоацидоз.
Перераспределение/аккумуляция жировых отложений на теле (см. раздел "Специальные предостережения"). Частота возникновения этого зависит от многих факторов, включая конкретную антиретровирусную комбинацию препаратов.
Нервная система:
Часто: головная боль.
Очень редко: парестезии. Описанные случаи периферической нейропатии, хотя причинная связь с лечением до конца не установлена.
Желудочно-кишечный тракт:
Часто: тошнота, рвота, боль в верхней половине живота, диарея.
Редко: панкреатит, хотя причинная связь его с лечением не установлена. Повышение уровня амилазы сыворотки.
Гепатобилиарная система:
Нечасто: проходящее повышение уровня печеночных ферментов (АСТ, АЛТ).
Кожа:
Часто: высыпание, алопеция.
Опорно-двигательный аппарат:
Часто: артралгия, мышечные нарушения.
Редко: рабдомиолиз.
Другие:
Часто: утомляемость, плохое самочувствие, лихорадка.
Противопоказания.
Эпивир противопоказан пациентам с гиперчувствительностью к ламивудина или другого компонента препарата в анамнезе.
Передозировка.
Данные про случаи острой передозировки у людей ограниченны. Летальных случаев не было, все пациенты выздоровели. Специфических явлений или симптомов, характерных для передозировка, не выявлено.
В случае передозировки за пациентом нужно наблюдать и при необходимости осуществлять комплекс стандартной поддерживающей терапии. Поскольку ламивудин диализируется, можно применять гемодиализ, хотя этот способ лечения недостаточно изучен.
Особенности использования.
Эпивир не рекомендуется применять в виде монотерапии.
Пациенты должны осознавать, что лечения современными антиретровирусными препаратами, включая Эпивир, не уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции половым путём или с инфицированной кровью, поэтому они обязаны применять соответствующие предупредительные меры.
У пациентов, которые лечатся Эпивиром или любым другим антиретровирусным препаратом, существует риск развития оппортунистических инфекций и остальных осложнений ВИЧ-инфекции. Поэтому необходимый тщательное наблюдение врача, который имеет опыт лечения пациентов с ВИЧ-ассоциированными инфекциями.
Почечная недостаточность: у пациентов с умеренным и тяжелым степенью почечной недостаточности увеличивается концентрация ламивудина в плазме вследствие снижение клиренса. Поэтому дозы для них должны быть снижены (см. "Способ использования и дозы").
Панкреатит: описаны единичные случаи панкреатита у пациентов, которые принимали Эпивир. Однако не до конца установлен, связанные они с применением препарата или является следствием ВИЧ-инфекции. При появлении первых клинических (боль в животе, тошнота, рвота) или лабораторных симптомов, что указывают на развитие панкреатита, лечения Эпивиром должно быть приостановлено до момента, пока диагноз панкреатита не будет исключено.
Лактоацидоз/тяжёлая гепатомегалия с стеатозом: при лечении ВИЧ-инфекции на фоне использования отдельных антиретровирусных аналогов нуклеозидов или их комбинации, включая ламивудин, сообщается про случаи лактоацидоза и тяжёлой гепатомегалии с стеатозом, иногда с летальным следствием. В основном эти случаи наблюдались у женщин. Клиническими признаками, что могут быть свидетельством развития лактоацидоза, является общая слабость, анорексия и внезапное неожиданное снижение массы тела, гастроэнтерологические симптомы и симптомы со стороны дыхательной системы (диспноэ и тахипноэ). Поэтому необходимо придерживаться осторожности при назначении Эпивира всем пациентам, особенно тем, в кого имеются факторы риска заболевания печени. Если у пациента возникают клинические или лабораторные признаки лактоацидоза или гепатотоксичности (что могут включать гепатомегалию и стеатоз, даже при отсутствии заметного увеличения трансаминаз), лечения Комбивиром необходимо прекратить.
Перераспределение жировых отложений: перераспределение/аккумуляция жировых отложений на теле, включая ожирения центрального генеза, увеличение жировых отложений в дорсоцервикальных участках а также снижение на конечностях и лице, увеличение молочных желёз, повышенный уровень липидов в сыворотке крови и уровень глюкозы в крови наблюдаются как в виде отдельных симптомов, так и вместе у некоторых пациентов, которые получают комбинированную антиретровирусную терапию.
Как и при применении всех препаратов класса ингибиторов протеаз и ингибиторов обратной транскриптазы нуклеозидов существует возможность возникновения одного или более специфических побочных симптомов, что в целом могут относиться к явлениям липодистрофии, существуют сведения, что риск их возникновения при применении разных препаратов этой группы разное.
Кроме того, липодистрофический синдром имеет полиэтиологический характер, где имеет значение, например, состояние ВИЧ-болезни, возраст пациента, длительность антиретровирусной терапии, что играют важную роль и могут иметь синергический эффект.
Долговременные последствия вышеуказанных побочных действий на сегодня не известны.
При клиническом обследовании следует обращать внимание на физические признаки перераспределения жировых отложений, определить уровень липидов в сыворотке и глюкозы в крови. Лечение нарушение в распределении липидов следует проводить в стационаре.
Синдром иммунного возобновление: в ВИЧ-инфицированных больных с тяжелым иммунодефицитом в начале лечения антиретровирусными препаратами может возникнуть воспалительная реакция на асимптоматическую или резидуальную оппортунистическую инфекцию и повлечь тяжелый клиническое состояние или обострение симптомов. Обычно, такие реакции возникают в период первых недель или месяцев лечения антиретровирусными препаратами. Соответствующими прикладами этого является ретинит, вызванный цитомегаловирусом, генерализованные или фокальные инфекции, что вызванные микобактерими или Pneumocystis jiroveci (P. Carinii) pneumonia. Каких-либо воспалительные явления должны быть без задержки исследованы и при необходимости начато их лечения.
Пациенты ко-инфицированные вирусом гепатита В: клинические сведения свидетельствуют, что у пациентов, одновременно инфицированных вирусом гепатита В, вероятно обострение гепатита в случае приостановка лечения Эпивиром, которое может иметь более тяжелые последствия у больных с декомпенсацией заболевания печени. Поэтому у пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и вирусом гепатита В, необходимо периодически определить показатели функции печени и маркеры репликации вируса гепатита В.
Профилактика после контакта с вирусом
Согласно с международными рекомендациями, в случае случайного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (например, при поранении иголкой) необходимо немедленно (в течение 1–2 час) назначить комбинацию Ретровиру и Эпивира. В случае повышенного риска заражения в схему лечения нужно включить ингибитор протеаз. Антиретровирусную профилактику рекомендуется проводить в течение 4 недель. Контролированные клинические исследования профилактики после контакта с вирусом не проводились, данных с этого вопрос недостаточно. Сероконверсия может произойти, невзирая на быстрое использования антиретровирусных препаратов.
Беременность: сведения про безопасность использования ламивудина при беременности в человека ограниченны. Исследования на людях показали, что ламивудин проникает через плаценту. Использование препарата в период беременности оправдано только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода. Хотя исследования на животных не является полностью прогностичными для человека, сведения, получены в исследованиях на кроликах, свидетельствуют про возможный риск ранней смерти эмбрионов.
Сообщалось про легкое проходящее повышение уровня лактата в сыворотке крови, что может быть следствием нарушение функции митохондрий, у новорожденных и младенцев, на которых имели влияние нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы в период беременности или родов. Клиническое значение этого повышение уровня лактата в сыворотке крови не известна. Существуют также единичные сообщения про задержку развития, судороги и другие неврологические заболевания. Однако причинных взаимосвязей этих проявлений с влиянием нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы в период беременности или родов не установлена. Эти сведения не имеют отношения до рекомендаций касающихся использования антиретровирусных препаратов для предупреждения вертикальной передачи ВИЧ у беременных.
Лактация: эксперты системы охраны здоровья рекомендуют ВИЧ-инфицированным женщинам отказаться от кормления грудью своих младенцев с целью избежания передачи им ВИЧ-инфекции. После перорального использования ламивудин экскретируется в грудное молоко человека в тех же концентрациях, у которых он был в плазме (1–8 мкг/мл). Поскольку ламивудин и вирус проникают в грудное молоко, матерям, которые принимают Эпивир, не рекомендуется кормить своих детей грудью.
Влияние на способность управлять автомобилем и другими механизмами
Данные клинических исследований с этого вопрос отсутствуют, фармакология ламивудина не дает оснований ожидать любое негативное влияние. Однако в период оценки способности пациента управлять автомобилем и другими механизмами следует учитывать его клиническое состояние и профиль побочных эффектов Эпивира.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Вероятность метаболический взаимодействий низкая, учитывая ограничен метаболизм препарата и низкий уровень его связывание с белками, а также практически полное выведение его почками в неизменном виде.
Ламивудин выводится большей частью путём активной органической катионной секреции. Необходимо учитывать возможность взаимодействий с медикаментами, что применяются одновременно с ламивудином, особенно тогда, когда основным путём выведение является активное почечная секреция с участием органической катионной транспортной системы (например, триметоприм). Другие препараты (например, ранитидин, циметидин) только частично выделяются таким путём, поэтому они не взаимодействуют с ламивудином. Препараты, что выводятся преимущественно способом активной органической анионной секреции или гломерулярной фильтрации очевидно не приводят к клинически значимой взаимодействий с ламивудином.
Наблюдается умеренное увеличение максимального уровня зидовудина (28%) при одновременном назначении зидовудина и ламивудина, хотя в целом концентрация не изменяется. Зидовудин не влияет на фармакокинетику ламивудина.
Назначение в профилактических дозах ко-тримоксазола (в связи с наличием триметроприму в его составе) приводит к увеличению концентрации ламивудина на 40%. Однако, если у пациента нет почечной недостаточности, коррекция дозы ламивудина не необходима. Ламивудин не влияет на фармакокинетику триметоприма или сульфаметоксазола. Результаты одновременного использования Эпивира и высоких доз ко-тримоксазола для лечения пневмоний, обусловленных Pneumocystis carinii, а также токсоплазмозу не изучались.
Ламивудин может угнетать внутриклеточное фосфорилование залцитабина при одновременном применении этих двух препаратов. Поэтому Эпивир не рекомендуется применять в объединении с залцитабином.
Условия и сроки хранения.
Хранить при температуре не выше 30°С, в недоступном для детей месте. Срок годности – 5 лет.
