Камни в печени
Как указывает само название, сущность болезни заключается в образовании камней в печени, различной этиологии, величины и расположения.
Имеет значение также количество образовавшихся конкрементов, чаще бывают множественные камни в печени. Но в редких случаях встречаются и одиночные.
В медицинской литературе достаточно освещались вопросы возникновения, клиники, диагностики и лечения камней в печени.
Необходимо отметить как несомненно отрадный факт повсеместное уменьшение количества таких болезней. Несмотря на значительное уменьшение количества случаев заболевания, все же хирургам нередко приходится встречаться с тяжелыми формами камней в печени, угрожающими жизни больных.
Хирурга безусловно должен интересовать вопрос о возникновении и механизме образования камней в печени, так как необходимо ясно представлять себе этиологию и патогенез этого тяжелого заболевания.
Симптомы камней в печени
Особенно сильные боли бывают при воспалении печени, содержащей камни. В таких случаях прощупывается закругленный, мягкий, сильно болезненный край увеличенной печени. При меньшей болезненности и плотной печени следует думать о хроническом воспалительном процессе, развитии соединительной ткани, что нередко наблюдается при конкрементах с длительным течением.
Таким образом, боль является очень характерным, почти постоянным признаком камня в печени. Но при слабых болях или полном отсутствии таковых нельзя полностью отрицать наличия камней в печени.
Для выяснения диагноза камня в печени исключительное значение имеет определение размеров, формы и положения печени, а также топографо-анатомические соотношения ее с прилегающими органами. Как известно, при всех воспалительных процессах в печени, а также при сформировавшихся камнях происходит большее или меньшее увеличение ее размеров. Увеличение печени при маленьких, глубокорасположенных камнях может быть очень незначительным, малозаметным, но при больших конкрементах и сильных застойных явлениях она достигает громадных размеров, занимая порой всю брюшную полость. Увеличенная, отяжелевшая печень вследствие растяжения связок имеет тенденцию к свисанию, а также к повороту вокруг своей поперечной оси. В подобных случаях верхняя ее поверхность подается вперед, становится более доступной для пальпации.
Иногда же орган увеличивается больше кверху, оттесняя мало-помалу легкое и стесняя движения диафрагмы, что значительно затрудняет дыхание.
Ценные данные получаются при пальпации поверхности увеличенной печени. При прощупывании плотной, малоболезненной или безболезненной бугристой поверхности можно скорее думать о многокамерном эхинококке, первичном и вторичном раке, но отнюдь не о камне печени. Перкуссией следует установить увеличение всех размеров и проецировать эти границы на коже груди и живота.
Однако, несмотря на большое количество клинических признаков, не всегда возможно поставить своевременно правильный диагноз. Последний особенно трудно ставить при так называемых асимптомных конкрементах, когда заболевание протекает без ясно выраженного клинического признака.
На основании всех перечисленных анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных обычно ставится правильный диагноз заболевания.
Лечение камней в печени
В этом отношении среди хирургов имеется единогласие относительно раннего хирургического вмешательства в виде вскрытия печени и удаления камня. Действительно раннее вмешательство предупреждает дальнейшее повреждение и дистрофию печеночной ткани, а также перерождение паренхиматозных органов от интоксикации и дает значительно более благоприятные лечебные результаты, чем при запущенных случаях.
Смотря по локализации патологии, хирургическое вмешательство на печени может быть или внутрибрюшинным, или же трансторакальным. При локализации камня в передних частях предпринимается внутрибрюшинное вмешательство. Если же он располагается в задневерхних частях, тогда доступ открывается трансторакальным путем. Если нет спаек между поверхностью печени (висцеральной брюшиной) и париетальной брюшиной, которые при острых, быстротечных процессах почти никогда не успевают образоваться.
Первый этап состоит во вскрытии брюшной полости тем или другим разрезом, обнажении печеночной поверхности, определении места камня и обкладывании несколькими тампонами указанного участка на незначительном пространстве. Тампоны заводят не глубоко между печеночной поверхностью и париетальной брюшиной, оставляя в центре небольшое округлой формы пространство печеночной поверхности.
В дальнейшем производят второй этап операции. Все камни, расположенные в боковых или же в верхних частях правой доли, удобно оперировать разрезами на боковых участках брюшной и грудной полости. При этом приходится делать резекцию одного или двух ребер на большем или меньшем протяжении. После субпериостальной резекции ребер обнажается наружная поверхность внутренней грудной фасции, спаянной с париетальной плеврой. Оба тесно прилегающие друг к другу плевральных листка расположены настолько близко, что их удается пришить друг к другу с помощью ряда узловых, а еще лучше цепочечных швов. Этими швами от свободной полости плевры отграничивается та часть ее, которая по величине соответствует разрезу грудной стенки, что создает возможность свободного подхода к патологическому очагу в печени. Описанный шов в большинстве случаев приводит к плотному прилеганию и сращению серозных поверхностей и хорошо предохраняет плевральную полость от попадания гноя. Можно, конечно, как и при всех двухмоментных способах операций, совсем не делать обшивания листков плевры.
Возникает вопрос, какой метод операции следует предпочесть — одномоментный или двухмоментный.
В литературе в этом отношении и в настоящее время нет единого мнения. Имеются многочисленные сторонники как одномоментного, так и двухмоментного способа операции. Надо считать, что при оперативном лечении камней в печени, как и других заболеваний, не может быть шаблона, в каждом отдельном случае необходима строгая индивидуализация способа операции.
Когда печень обнажена тем или иным путем, следует тщательным осмотром и пальпацией ее поверхности обнаружить точное местоположение камня. При конкрементах большей или меньшей величины последнее не представляет затруднений и часто удается точно определить локализацию и удалить камень.
