Ургентная хирургия брюшной полости

Успехи в оказании помощи больным с острыми заболеваниями в значительной степени зависят от правильности взглядов на сущность и принципы лечения. В особенности это касается ургентной хирургии брюшной полости.

Достаточно сказать, что оперативные вмешательства при острых заболе­ваниях органов брюшной полости составляют около 25 % всех операций, вы­полняемых в хирургических стационарах. Ургентную операцию необходимо производить как можно раньше. Однако и в настоящее время еще далеко не всегда соблюдается принцип ранней операции при острых заболеваниях органов брюшной полости. С другой стороны, стремление выполнить раннюю операцию во что бы то ни стало может привести к увеличению числа неоправданных лапаротомий. В этих случаях хирурги забывают, что операция не является единственным методом лечения определенных форм такой патоло­гии, как острый холецистит и особенно острый панкреатит.

В ургентной хирургии брюшной полости в связи с трудностями диагностики (тяжесть общего состояния больного, ограничение во времени) может возник­нуть необходимость в выполнении пробной (диагностической) лапаротомии. Абсолютные показания к пробной лапаротомии возникают при наличии объек­тивных данных, свидетельствующих об остром хирургическом заболевании или повреждении органов брюшной полости и затрудненной топической (или нозо­логической) диагностике, а также в том случае, если все другие методы ди­агностики, включая инструментальные, не позволяют отвергнуть диагноз острого заболевания.

Операции в ургентной хирургии брюшной полости должна предшествовать недлительная предоперационная подго­товка, направленная на устранение острых функциональных расстройств.

Видео: Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Виды операций в ургентной хирургии брюшной полости

По срокам выполнения оперативных вмешательств в ургентной хирургии различают следующие ви­ды операций:

1 — реанимационные операции. Выполняют в течение 15—30 мин с момента госпитализации. К ним относятся трахеостомия, остановка внутрибрюшного кровотечения (из раненых сосудов, при разрыве селезенки, при внематочной беременности).

2 — неотложные операции. Выполняют сразу же после госпитализации или не позже первых 2 ч, включая и предоперационную подготовку. К ним относят­ся острый аппендицит, ущемленная грыжа, перфоративная язва, острая не­проходимость кишечника.

3 — неотложные отсроченные операции. Выполняют в первые 72 ч от мо­мента госпитализации. В эту группу входят операции при некупированном приступе острого холецистита, у больных с желудочно-кишечным кровотече­нием, остановленным с помощью консервативных мероприятий, при нестабиль­ном гемостазе.

4 — ранние плановые операции. Выполняют в сроки свыше 3 сут от момен­та госпитализации. К ним относятся операции у больных с острым холецисти­том, обследованных для уточнения диагноза после купирования приступа- операции у больных с остановленным острым желудочно-кишечным кровоте­чением.

По характеру оперативного вмешательства различают радикальные (на­правленные на полное устранение источника заболевания) и паллиативные (облегчающие состояние больного- например, холецистостомия) операции.

Абсолютным показанием к оперативному лечению является перитонит на почве перфорации полого органа, продолжающееся внутрибрюшное кровотече­ние и механическая непроходимость кишечника.

Видео: Как правильно пройти обследование. Компьютерная томография

Выбор доступа в ургентной хирургии брюшной полости

Операционный доступ должен обеспечивать кратчайший путь к пораженно­му органу. Это требование может быть соблюдено лишь при точной диагности­ке. К сожалению, очень часто при соответствующих показаниях к лапаротомии (травма живота, разлитой перитонит, внутреннее кровотечение, острая кишеч­ная непроходимость) топический диагноз остается неясным. В этих случаях наиболее рациональным разрезом является срединно-срединный с обхо­дом пупка слева, который может быть продолжен кверху или книзу, а в нужных случаях дополнен поперечным доступом (вправо или влево).

При установленном диагнозе выбор оперативного доступа должен быть опре­делен поражением того или иного органа. Исключение составляет общий пери­тонит, при котором показана срединная лапаротомия.

При неотложных операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке, желч­ном пузыре и поджелудочной железе наиболее целесообразным является верх­несрединный разрез от мечевидного отростка до пупка. Оптимальным разрезом при операциях на тонкой и толстой кишках является срединно-срединный с обходом пупка слева. Типичным операционным доступом при аппендэктомии является разрез по Волковичу—Дьяконову.

При ущемленных грыжах живота производят типичные разрезы, которые проходят, как правило, над видимым выпячиванием- по показаниям производят герниолапаротомию.

При разрывах печени и селезенки делают верхнесрединный разрез от мече­видного отростка до пупка. При высоком расположении раны печени разрез продолжают на область реберной дуги справа с пересечением реберных хря­щей. При травмах селезенки нижний конец разреза продолжают влево гори­зонтально с пересечением прямой мышцы живота. При травмах живота без топического диагноза применяют срединно-срединный разрез.

Объем операции в ургентной хирургии брюшной полости

Важным в ургентной хирургии брюшной полости является вопрос об объеме оперативного вмешательства. Ради­кальную ургентную операцию выполняют в тех случаях, когда: 1) общее со­стояние и возраст больного позволяют произвести расширенное оперативное вмешательство- 2) отсутствуют разлитой перитонит, шок и тяжелая интоксика­ция- 3) имеется эффект от предоперационной подготовки в целях компенсации функциональных расстройств (возмещение кровопотери, устранение гиповолемии и гипопротеинемии, нормализация КОС)- 4) операцию производит бригада хирургов достаточной квалификации при материальной обеспеченности операции.

При определении объема оперативного вме­шательства выделяют следующие степени операционного риска:

1 — хроническое течение патологического процесса (после острого приступа) без осложнений и без сопутствующей патологии, возраст до 45 лет, общее со­стояние удовлетворительное;

Видео: Компьютерная томография Поликлиника 46

2 — острое течение заболевания без осложнений, сопутствующие заболева­ния в стадии компенсации, возраст до 60 лет, общее состояние удовлетво­рительное;

3 — острое и хроническое течение заболевания с наличием осложнений, сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации, возраст 60—70 лет, об­щее состояние средней степени тяжести или тяжелое;

4 — острое течение заболевания с наличием осложнений, сопутствующая па­тология в стадии декомпенсации, возраст более 70 лет, крайне тяжелое со­стояние.

Особые условия в ургентной хирургии брюшной полости возникают при необходимости выполнения симультанных операций, то есть производимых на двух и более органах брюшной полости по поводу разных, связанных и не связанных между собой заболеваний.

Различают основной и сопутствующий этапы симультанных операций. Основ­ным этапом называется оперативное вмешательство, направленное на устранение наиболее опасного патологического процесса, независимо от дооперационного диагноза, операционного доступа, порядка выполнения основного и сопутствую­щего вмешательств. Симультанные операции следует выполнять по строгим показаниям.

Определенные трудности для оперирующего создает необходимость установ­ления жизнеспособности органа (чаще кишки) и пределов распространения некробиотического процесса. При этом учитывают цвет кишки, наличие или от­сутствие перистальтики, тургора, пульсации питающих сосудов. Сомни­тельный участок кишки размещают на марлевой салфетке, смоченной теплым изотоническим раствором натрия хлорида, и осматривают в проходящем свете. Общим правилом является удаление поврежденного участка в пределах здоро­вых тканей. Выполнить резекцию части органа особенно трудно при общем перитоните, когда часто наблюдаются прорезывание и несостоятельность швов, наложенных после резекции. Опасность этого осложнения уменьшается, если наряду с резекцией части кишки и наложением анастомоза произвести тотальную интубацию тонкой и при необходимости — толстой кишки специальными зондами.

Хирурги должны быть всегда нацелены на выявление возможных послеопе­рационных осложнений. Тактический подход к их лечению должен быть еди­ным. Необходимо помнить, что длительное консервативное лечение оперирован­ных больных с признаками прогрессирования перитонита или возникновения внутрибрюшных абсцессов нецелесообразно. Неправильным является запоздалое решение о релапаротомии и стремление ограничиться паллиативными вмеша­тельствами. Экстренная релапаротомия после операций на органах брюшной полости по поводу острых заболеваний при ряде тяжелых осложнений является жизненно необходимым вмешательством.

Значительное число релапаротомий связано с диагностическими ошибками, поздней первичной операцией, тактическими и техническими погрешностями.

При наличии обильного выпота в брюш­ной полости, тем более гнойного, при избыточно развитом слое подкожной жировой клетчатки часто возникают показания к наложению первично отсро­ченных и даже вторичных швов.