Hallux valgus – искривление большого пальца

Искривление большого пальца ноги, или hallux valgus, представляет собой одну из самых распространенных деформаций.

В тяжелых случаях большой палец стопы настолько отклоняется кнаружи, что ложится под второй палец или на него. Медиальная поверхность головки I плюсневой кости при этом резко выступает по внутреннему краю стопы, и в результате постоянного трения обувью на ней образуется экзостоз. Между экзостозом и покрывающей его омозолелой кожей формируется слизистая сумка, подвергающаяся хронической травматизации, а иногда и инфицированию. Преимущественно страдают женщины. Больные жалуются на невозможность пользоваться обычной обувью. Всякая новая обувь оказывает давление на выступающую головку и вызывает мучительные боли до тех пор, пока она не разнашивается, поэтому больные вынуждены всегда ходить в старой растоптанной обуви или в «тапочках», что является источником моральных переживаний, особенно для женщин. Возникающие периодически бурситы и воспаление покрывающей их кожи делает ходьбу вообще невозможной.

Этиология, патогенез

Основной причиной возникновения hallux valgus является плоскостопие и в первую очередь распластывание переднего поперечного свода. Поперечное плоскостопие и тесно связанный с ним hallux valgus встречаются обычно на практике одновременно. Увлечение высокими каблуками имеет большую роль в развитии поперечного плоскостопия и делает понятным такое исключительное преобладание hallux valgus у женщин.

При поперечном плоскостопии плюсневые кости, особенно I, расходятся в стороны, а пальцы стопы сдавливаются твердым носком обуви, в который они упираются по мере сползания стопы с высокого каблука. Внутренняя скошенная боковая поверхность носка непреодолимо отклоняет большой палец кнаружи, и чем шире распластывается поперечный свод, тем больше становится приведение и поворот I плюсневой кости ц отведение большого пальца. Таков механизм развития наиболее частых форм hallux valgus: первичного поперечного плоскостопия и вторичного hallux valgus.

Изложенный патогенез не объясняет механизма возникновения более редких форм hallux valgus у лиц, никогда не пользовавшихся высоким каблуком. В этих случаях причиной является продольное плоскостопие. Прогрессирующее уплощение внутреннего продольного свода влечет за собой постепенное удлинение внутреннего края стопы.

Наконец, свойственное плоскостопию отведение переднего отдела стоны способствует возникновению отведения большого пальца. При осуществлении второй фазы шага, при каждом перекате стопы большой палец упирается в почву преимущественно своим внутренним краем и оттесняется кнаружи. Такой следует себе представлять якобы загадочную этиологию редких случаев hallux valgus у лиц, никогда не носивших тесной обуви или у лиц, ходивших много босиком.

Лечение hallux valgus

Основой консервативного лечения является устранение поперечного плоскостопия. Для этого обязательно ношение ортопедической обуви с поддержкой не только продольного, но, что особенно в таких случаях важно, с восстановлением переднего поперечного свода. Последнее достигается образованием на стельке продольного валика, поддерживающего диафизы средних плюсневых костей. Дополнительно к ношению ортопедической обуви применяют поперечное стягивание плюсневых костей двумя-тремя оборотами марлевого бинта, накладываемого тотчас же проксимальнее крайних головок, чтобы не оказывать на них давление. Концы бинта завязывать не надо, поскольку надеваемый тотчас же поверх бинта чулок обеспечивает ого удержание. Больные сами вскоре находят наиболее удобную для них степень стягивания свода. Другие ортопеды предлагают пользоваться бинтами для стягивания свода или резиновым кольцом с подушкой для поддержания поперечного свода.

Чтобы исключить всякое давление на выступающую головку плюсневой кости, в ортопедической обуви создают соответствующее выпячивание, извне хорошо маскируемое. Некоторую пользу приносят клиновидные вкладыши из фетра, фильца или губчатой резины, помещаемые между 1 и II пальцем для устранения отведения. Всевозможные аппараты, шины и ночные сандалии малоэффективны. Полезны массаж, лечебная физкультура и теплые ванны, которые следует применять так, как это указано липким пластырем. Значительное облегчение приносит смазывание кожи в области экзостоза йодной настойкой. Изложенные мероприятия, как правило, устраняют боли и функциональные нарушения, зависящие от поперечного плоскостопия и hallux valgus.

Только в далеко зашедших случаях с большими экзостозами головки I плюсневой кости и болезненными натоптышами возникают показания к оперативному лечению. Такие же показания возникают и при часто повторяющихся воспалениях слизистой сумки и покрывающей ее кожи. Но самой частой причиной операции бывают настойчивые требования радикального исправления деформации, которые предъявляют молодые женщины, удрученные необходимостью постоянного ношения ортопедической обуви.

Для оперативного лечения hallux valgus предложено более ста различных оперативных методов. Эти методы могут быть разделены па три группы.

В первую группу входят оперативные вмешательства на скелете. Различные остеотомии и резекции, пересекают по разным направлениям не только I плюсневую кость, но и примыкающие к ней основную фалангу и клиновидную кость.

Вторая группа объединяет операции на мягких тканях: бескровную редрессацию большого пальца, ушивание капсулы и сухожильную пластику с целью устранения деформирующего влияния на палец переместившихся сухожилий и закрепления его в правильном положении с помощью пересадки сухожилий. Большей частью эти операции сочетаются с удалением экзостоза.

Третья группа операций представляет собой комбинированные вмешательства на костях и сухожилиях.

Наибольшее признание заслужила операция Р. Р. Вредена.

Техника операции. Делают дугообразный разрез кожи на медиальной поверхности плюсне-фалангового сочленения большого пальца, выпуклостью обращенных! книзу, длиной около 5 см. Небольшой полулунный лоскут отсепаровывают кверху и вылущивают слизистую сумку. От основания фаланги резекционным ножом проводят через все мягкие части два разреза, сходящиеся на I плюсневой кости тотчас позади головки. Очерченный треугольный лоскут вместе с надкостницей отсепаровывают к основанию фаланги, причем вскрывают сустав.

Узкий резекционный нож вводят в сустав и им рассекают прикрепление сумки к головке плюсневой кости. Щипцами Листона головку вместе с экзостозом отсекают у ее основания и выкручивают из полости сустава костными щипцами. Полость сустава протирают марлевым тампоном, смоченным в теплом физиологическом растворе, большой палец отводят в нормальное положение и фиксируют двумя кетгутовыми швами, которыми треугольный лоскут подшивается по бокам к надкостнице I плюсневой кости. Кожный разрез закрывают шелковыми швами, между большим и пальцем вставляют комок марли или ваты и накладывают мягкую повязку, фиксирующую ходами бинта, идущими через пятку и первый межпальцевой промежуток, указанную прокладку. По внутренней поверхности стопы прокладывают гипсовую шинку, к которой прибинтовывают большой палец. Через 7 дней снимают швы, на 8-й день больные встают.

Аналогичный способ оперативного лечения hallux valgus применяется братьями Мэйо (Мауо) с той лишь разницей, что дугообразный кожный разрез они ведут выпуклостью кверху, а для вскрытия сустава образуют не треугольный лоскут, обращенный основанием к фаланге, а языкообразный лоскут, обращенный основанием к I плюсневой кости. Этим лоскутом они покрывают конец I плюсневой кости, после удаления пилой Джилли головки, в качестве интерпозиции. Отдаленные результаты операции вполне благоприятны.

Профилактика

Для предупреждения образования hallux valgus следует пользоваться нормальной обувью, удовлетворяющей элементарным требованиям физиологии и анатомии стопы. Основное зло представляют собой высокие каблуки, борьба с которыми чрезвычайно трудна вследствие приверженности к ним очень многих женщин, убежденных в том, что ходьба на высоких каблуках придает большое изящество не только их ногам, но и всей фигуре. Поэтому полное изгнание высоких каблуков следует пока признать несбыточной мечтой, и приходится ограничиться требованием категорического отказа от них, хотя бы на время работы и примириться с ношением высоких каблуков лишь для случаев, для которых, как говорил Р. Р. Вреден, «остаются кратковременные показания».