Остеопороз костей

Остеопороз является самым распространенным заболеванием костей. При остеопорозе снижается минеральная плотность костной ткани (МПКТ), нарушается микроархитектоники ткани, повышенный риск переломов.

Распространенность остеопороза костей и переломов, развившихся на его фоне, значительно увеличивается с возрастом, что является следстви­ем возрастного снижения массы ткани кости, повышенного риска падений среди пожилых людей. Переломы, вызванные остеопорозом кости, представляют серьезную проблему для общественного здравоохранения в развитых стра­нах и наблюдаются примерно у 30% женщин и 12% мужчин в определенные периоды их жизни. Только в Великобритании переломы возникают более чем у 250000 человек ежегодно, причем расходы на лечение составляют около 1,4 млн фунтов.

Причины остеопороза костей

Эндокринные заболевания

• Гипогонадизм
• Гиперпаратиреоз
• Гипертиреоз
• Синдром Кушинга

Воспалительные заболевания

• Воспалительные заболевания кишечника
• Анкилозирующий спондилит
• Ревматоидный артрит

Лекарственные средства

• Кортикостероиды
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона
• Ингибиторы ароматазы
• Препараты, замещающие тироксин
• Седативные препараты
• Антиконвульсанты
• Избыточное потребление алкоголя
• Гепарин

Заболевания ЖКТ

• Синдром мальабсорбции
• Заболевания печени

Различные заболевания и состояния

• Миелома
• Гомоцистинурия
• Нервная анорексия
• Хорошо натренированные спортсмены
• Болезнь Гоше
• Системный мастоцитоз
• Иммобилизация
• Низкокалорийная диета
• Низкая масса тела

Патогенез

Постменопаузальный остеопороз костей

Он возникает вследс­твие:

• низкой массы костной ткани;
• ускоренной потери ткани после менопа­узы и по мере старения;
• комбинации обоих указанных факторов.

У здоровых людей масса костной ткани увеличи­вается но мере роста скелета, достигая пика в 20—40 лет, потом снижается. У женщин в менопаузе наблюдается ускорение фазы потери кости вследствие дефицита эст­рогенов, что приводит к разрыву между резорбцией кости и костеобразованием, при котором количество костной ткани, теряемой в ходе пикта костного моделирования, несколько превышает тот объем костной ткани, которым замещается эта потеря.

Масса ткани кости и ее потеря регулируют­ся комплексом генетических, средовых факто­ров. Генетические факторы обусловливают почти 80% вариабельности в попу­ляции в отношении достижения пиковых значе­ний костной массы и других показателей риска возникновения переломов, таких как костное ремоделирование, размеры костей. Был установлен полиморфизм некоторых генов, кото­рыми детерминирован патогенез остеопороза, в том числе рецепторы к эстрогенам, витамину и и коллагену типа 1, хотя большинство ответственных генов остаются неидентифицированными. Такие факторы, как физические упражнения, потреб­ление кальция в процессе роста и в подростковом возрасте, важны для максимизации пика набора костной массы и регулирования уровней потери ткани кости в постменопаузе. Курение оказывает губительное влияние на плотность кости и связано с повышенным риском переломов, отчасти из-за того, что у курящих менопауза наступает раньше. Умеренные количества алкоголя не оказывают значимого влия­ния на риск остеопороза костей, хотя алкоголизм является причиной вторичного остеопороза.

Остеопороз костей у мужчин

Остеопороз менее распространен среди мужчин, чем среди женщин, и является второй причиной, которая может быть установлена примерно в 50% случаев, — значимыми являются гипогонадизм, применение кортикостероидов или аткоголизм. Патогенез остеопороза у мужчин, вызванно­го применением стероидов, аналогичен таковому, который наблюдается при постменопаузальном остеопорозе костей, и заключается в дефиците тестостеро­на, приводящего к усилению костного обновления и к разобщению между резор­бцией кости и остеогенезом. У 50% мужчин с остеопорозом не удается установить точную причину, в этих слу­чаях предполагается ведущая роль генетических факторов.

Вторичный остеопороз

Остеопороз костей может представлять собой ослож­нение многих заболеваний и лекарственной тера­пии. При первичном гиперпаратиреозе остеопороз костей развивается в основном у женщин в менопаузе и, по-видимому, является резуль­татом повышения содержания паратиреоидного гормона, который усиливает разобщение между резорбцией кости и остеогенезом, уже возникшее вследствие дефицита эстрогенов. Аналогичный механизм наблюдается при тирео­токсикозе и возникает на фоне повышенных пока­зателей гормонов щитовидной железы. Механизм развития синдрома Кушинга представлен ниже в разделе, посвященном остеопорозу, индуцирован­ному кортикостероидами. Нервная анорексия при­водит к остеопорозу за счет различных механизмов, включая дефицит кальция, уменьшение массы тела и гипогонадизм, а мальабсорбция предшествует остеопорозу за счет дефицита каль­ция вторичного гиперпаратиреоза. Воспалительные заболевания вызывают остеопороз путем усиления резорбции кости, угнетения остеогенеза за счет высвобождения таких провоспалительных цитокинов, как ИЛ-1 и ФНО. Аналогичные механиз­мы действуют при определенных типах рака, при которых опухолью высвобождаются разнообразною факторы костной резорбции, в том числе фактор некроза опухоли, лимфолоксин и паралгормон-подобный пептид. Высвобождение факторов костной резорбции при болезни Гоше и мастоцитозе также имеет значение в патогенезе остеопороза костей.

Остеопороз, вызванный кортикостероидими

Лечение кортикостероидами является важной причиной развития остеопороза, риск возникнове­ния колорого прямо коррелирует с дозой и продолжительностью терапии. Остеопороз у пациентов, которые получают ингаляционные глюкокортикоиды, короткие курсы стероидов или преднизолон в дозах менее 5 мг/сутки. Риск становился зна­чимым, когда преднизолон применяется в дозах больше 7,5 мг/день в течение более чем 3 месяцев.

Редкие причины остеопороза

Ювенильный остеопороз костей является редкой пато­логией, сопровождающейся снижением плотности кости, переломами у детей. Иногда важную роль играют генетические факторы, так синдром остеопороза-псевдоглиомы детерминирован мутацией в гене липопротеин-подобного рецептора белка, регулирующего остеогенез. Остеопороз беремен­ных — редкое состояние, которое проявляется боля­ми в спине, множественными переломами позвон­ков во 2 или 3 триместрах беременности. Причина этого состояния неизвестна.

Симптомы остеопороза костей

Клинически остеопороз манифестирует патоло­гическими переломами, болью, снижением роста и развитием кифоза, но у многих может наблюдаться бессимптомное течение данного заболевания. Типичным рентгенологическим при­знаком является остеопения у пациентов без симп­томов остеопороза, которые проходят рентгенологи­ческое исследование в связи с травмами и другими состояниями. Переломы при остеопорозе костей могут возникать практически в любой кости, но наиболее частой локализацией являются предплечье (перелом Коллиса), позвоночник (перелом позвонков) и бедро (перелом костей тазобедренного сустава).

Исследования и диагностика остеопороза костей

Для установления или исключения диагно­за остеопороза необходимо МПКТ путем денситометрии.

Показания к костной денситометрии:

• Переломы костей при незначительной травме.
• Клинические признаки остеопороза (уменьшение роста, кифоз).
• Остеопения на рентгенограммах в прямой проекции.
• Лечение кортикостероидами (>7,5 мг преднизолона в день больше 3 месяцев).
• Семейный анамнез переломов при остеопорозе.
• Низкая масса тела (ИМТ
• Раннее наступление менопаузы (до 45 лет).
• Заболевания, сопровождающиеся остеопорозом.

Предпочтительным методом является биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия и основ­ными местами исследования являются пояснич­ный отдел позвоночника, тазобедренный сустав. Денситометры основаны на принципе снижения интенсивности прохождения рентгеновских лучей, которая опос­редована кальцием костной ткани и пропорцио­нальна его количеству. Сравнивая степень сниже­ния интенсивности со стандартными показателями, можно рассчитать значения МПКТ (для различных участков скелета), которые будут отражать коли­чество граммов гидрокс и апатита на см2 площади сканируемой области. В дополнение к абсолютным значениям МПКТ аппарат для проведения биэнергетической рентгеновской абсорбциометрии выдаст Т- и Z-показатели. Т-показатель отражает, на сколько стандартных отклонений значения МПКТ пациента отличаются от аналогичных значений здо­ровых лиц молодого возраста. В то же самое время Z-показатель указывает, на сколько стандартных отклонений значения МПКТ пациента отличаются от аналогичных контрольных значений лиц того же возраста. Остеопороз диагностируется, если значения Т-показателя уменьшаются до 2,5 и ниже, находясь на величинах, характерных для остеопении. Значения МПКТ выше 1,0 расцениваются как нормальные. Важность оценки потери ткани кости с возрастом для патогенеза остеопороза определяется тем фактом, что почти у 50% всех женщин европеоидной расы к 80 годам разовьется остеопороз по данным значе­ний Т-показателя МПКТ.

Если в ходе костной денситометрии диагноз остеопороза подтверждается, следует изучить анамнез для выявления таких предрасполагающих факторов, как раннее наступление менопаузы, злоупотребление алкоголем, курение и терапия кортикостероидами. В ходе физикального обследо­вания следует исключать эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, синдром Кушинга, гипогонадизм), опухоли (доказательствами их наличия являются снижение массы тела, лимфаденопатия) и воспа­лительные заболевания. В стандартных биохими­ческих анализах и анализах крови следует опреде­лять содержание кальция, фосфора в крови, показатели функции щитовидной железы, иммуноглобулины и СОЭ. Дополнительные иссле­дования, такие как определение в крови кальциферола и паратгормона, должны проводиться, если есть основания подозревать недостаточность витамина D или первичный гиперпаратиреоз. У мужчин с остеопорозом костей, женщин до 50 лет с аменореей необходимо исследовать показатели половых гормонов и гонадотропинов. Биопсия подвздошной кости необходима только пациентам с ранним началом остеопороза неиз­вестного происхождения или если предполагается сопутствующая остеомаляция.

Лечение остеопороза костей

Пациентам с остеопенией следует дать рекомендации относи­тельно таких факторов образа жизни, как курение (прекратить), потребление алкоголя (ограничить до

Бисфосфонаты

В настоящее время бисфосфонаты лидируют на рынке препаратов для лечения остеопороза костей. Они представляют собой синтетические аналоги пирофосфата, который адсорбируется на поверхности кости и включается в костный матрикс. Когда осте­окласты поглощают кость, содержащую бисфосфонат, препарат высвобождается в пределах клелки, где ингибирует сигнальные пули, ответственные за функцию остеокластов. Терапия бисфосфонатами приводит к снижению резорбции кости, но остеогенез также страдает из-за сопряженности между процессами костного ремоделирования. Подавление костной резорб­ции ведет к предупреждению потери кости, однако способствует повышению минерали­зации существующей кости. У пациентов, которым назначались бисфосфонаты, как правило, наблю­дается постепенное увеличение МПКТ примерно на 5—8% с плато около 2 пет после начала терапии.

Бисфосфонат этидроновая кислота применяется циклически в суточной дозе 400 мг 2 недели каждые З месяца с назначением кальцийсодержащих добавок в течение вводного периода. Этидроновая кислота, как оказалось, являет­ся эффективным в предупреждении и лечении стероид-индуцированного остеопороза. Азотсодержащие (амино)бисфосфонаты, такие как алендроновая кислота и ризендроновая кислота, считаются более мощными, чем этид­роновая кислота, и в целом более эффективными. Алендроновая и ризендроновая кислоты обладают идентичным терапевтическими профилем и предупреждают потерю ткани кости в постменопаузе, снижают риск переломов позвонков, других частей скелета. Они также эффективны в пре­дупреждении и лечении стероид-индуцированного остеопороза, и алендроновая кислота, как было обнаружено, положительно влияет при остеопорозе костей у мужчин.

Бисфосфонаты плохо абсорбируются в ЖКТ и их нужно принимать натощак, запивая водой, воздерживаясь от еды в течение 40—60 мин после приема. Может возникать дискомфорт в верхних отделах ЖКТ, особенно на фоне амино-бисфосфонатов, таких как алендроновая и ризедроновая кислоты. Эти препараты применяют с осторожностью при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и не назначают больным со стриктурами пищевода или ахалазией.

Заместительная гормональная терапия

Заместительная гормональная терапия эстрогена­ми и протестагенами предупреждает потерю ткани кости в постменопаузе, снижает риск переломов.

Кальций и добавки с витамином D

Эти средства применяются дополнительно к другим видам лечения. Кальций, как правило, назначают в дозах 500—100 мг/сут. добавки с вита­мином D по 400—800 ЕД/сут. В качестве моно­терапии кальций и добавки с витамином D, как было установлено, предупреждают патологические переломы у госпитализированных пациентов пожилого возраста с дефицитом вита­мина D, но они, по-видимому, не эффективны для профилактики переломов у других больных.

Кальцитонин

Кальцитонин — ингибитор остеокластов, кото­рый эффективно предупреждает потерю ткани кости в постменопаузе и является средством вто­ричной профилактики переломов позвонков при диагностированном остеопорозе комстей. Однако его действие не настолько мощное, как у бисфосфонатов, и сомнительна эффективность кальцитонина в предупреждении переломов в других частях (не в позвонках) скелета. Доказано, что кальцитонин может применяться для уменьшения болевого синдрома при остром переломе позвонков при назначении в виде подкожных и внутримышечных инъек­ций (100-200 ЕД/сут). В некоторых странах есть спрей кальцитонина для интраназального применения.

Ралоксифен

При постменопаузальном остеопорозе костей ралоксифен связывается с эстрогеновыми рецепторами и ингибирует резорбцию кости остеокластами. Ралоксифен оказывает разное действие на эстрогеновые рецепторы, действуя в некоторых из них как агонист, например в костях и печени, и как антагонист — в молочной железе, эндометрии. Ралоксифен в целом не считается терапией первой линии при остеопорозе, поскольку не снижает риск непозвоночных переломов, но может применяться при позвоночных переломах и непе­реносимости бисфосфонатов.

Паратиреоидный гормон

Паратгормон является эффектив­ным средством терапии остеопороза костей и действует путем стимуляции на процессы костеобразова­ния. Положительные эффекты паратиреоидного гормона на скелет, как полагают, опосредованы его прерывистым способом применения, который приводит к пиковому подъему и снижению цирку­лирующего гормона. Эта ситуация противополож­на таковой при первичном гиперпаратиреозе, при котором наблюдается постоянное повышение кон­центрации паратиреоидного гормона, вызывающе­го снижение костной массы, что может увеличить риск остеопороза костей.

Лекарственная форма, представленная на рынке, является фраг­ментом аминокислоты (терипаратид), назначается однократно в день путем подкожной инъекции по 20 мкг в течение 12—18 мес. Терипаратид увеличивает МПКТ на 10% и более, снижает риск поз­воночных и непозвоночных переломов. Он также эффективен у мужчин с остеопорозом костей и стероид-индуцированным остеопорозом. Терипаратид успешно комбинировался с гормо­нальной терапией, но назначение бисфосфонатов до начала или на фоне применения терипаратида, как было установлено, снижает анаболический эффект. Из-за своей высокой стоимости терипара­тид в настоящее время применяется при остеопорозе тяжелой степени или у больных, резистентных к другим видам лечения.

Стронция ранелат

Видео: Остеопороз. Как укрепить кости

Стронция ранелат есть эффективным средс­твом вторичной профилактики позвоночных и непозвоночных переломов в случае постменопаузаль­ного остеопороза. Стронций накапливается в кос­тной ткани, ингибирует костную резорбцию по механизму, который недостаточно хорошо изучен. Лечение стронцием сопровождается значительны­ми изменениями МПКТ, которые отчасти являются ложноположительными вследствие замещения ато­мов кальция белее тяжелыми атомами стронция.

Другие методы лечения остеопороза костей

Анаболические стероиды станозол и нандролона деканоат применялись для лечения остеопороза, но отсутствуют данные об их способности пре­дотвращать возникновение переломов, а привер­женность к данному лечению низкая вследствие таких побочных эффектов, как гирсутизм, увели­чение массы тела, задержка жидкости и нарушение функции печени. Тиболон является модулятором стероидных рецепторов, действуя как частичный агонист эстрогеновых, прогестагеновых и андрогеновых рецепторов. Тиболон повышает МПКТ при постменопаузальном остеопорозе, однако отсутс­твуют данные о способности предупреждать воз­никновение переломов. Кальцитриол является активным метаболитом витамина D, разре­шен для лечения остеопороза, но доказательства его способности предупреждать возникновение перело­мов менее убедительные, чем у других средств.

Контроль за результатами лечения

Ответ на лечение контролируют либо путем повторных измерений МПКТ, либо определением биохимических маркёров. Если проводятся измерения МПКТ предпочти­тельно выполнять их в области позвоночного отдела позвоночника, поскольку точность исследования при данной локализации выше, чем при исследова­нии тазобедренного сустава. Поскольку изменения МПКТ на фоне лечения происходят медленно и относительно умеренно, рекомендуется выдержать интервал в 18—24 мес между началом терапии и повторным измерением МПКТ. Биохимические маркёры метаболизма кости, такие как телопептид коллагена 1 типа, изменяются быстрее, чем показатели МПКТ, и демонстрируют способность коррелировать с эффективностью в профилактике переломов на фоне антирезорбтивной терапии. Если невозможно определить ни показатели МПКТ, ни биохимические маркёры, ответ на лечение сле­дует оценивать путем мониторирования изменений роста и возникновения клинических переломов. Но даже если у паци­ентов возникают переломы, это не обязательно сви­детельствует о неэффективности терапии, так как даже самое адекватное лечение снижает риск переломов только на 50—65%.

Продолжительность терапии

Видео: Остеопороз позвоночника симптомы признаки. Как лечить остеопороз. Лечение остеопороза советы и мифы

При диагностированном остеопорозе костей антирезорбтивная терапия должна продолжаться длительно. При назначении терипаратида продол­жительность лечения составляет 18 мес из-за риска развития остеосаркомы при длительной терапии. После курсов лечения терипаратидом должна про­водиться длительная антирезорбтивная терапия (например, бисфосфонатами) с целью поддержа­ния нарастания МПКТ.

Остеопороз костей у пожилых

Наступает вследствие нарастания секреции паратиреоидного гормона (по мере ста­рения), которая усиливает костный метаболизм, и возрастных нарушений функции остеобластов.

Переломы вследствие остеопороза костей: основная при­чина заболеваемости и смертности, хотя процессы заживления переломов с возрастом не замедляются.

Повторные переломы: у стариков с патологическими переломами повышен риск возникновения переломов и в дальнейшем. Этих пациентов следует обследовать с целью выяв­ления остеопороза и при подтверждении диагно­за назначать лечение.

Падения: факторы риска падений (такие как зри­тельные и нейромышечные нарушения) являются факторами риска переломов тазо­бедренного сустава у женщин пожилого возраста, поэтому мероприятия, направленные на предуп­реждение падений, также важны, как и лечение остеопороза.

Бисфосфонаты: наиболее эффективные средства, применяемые для предупрежде­ния остеопоротических переломов, но их исполь­зование следует ограничивать при низкой МПКТ (Т-показатель ниже 2,5).

Кальций, витамин D: безопасный и эффективный способ предупредить переломы тазобедренного сустава и другие непозвоночные переломы у пожилых, вынужденных находиться дома или госпитализированных, независимо от показателей МПКТ.