Инсулинотерапия - сахарный диабет 2 типа

Видео: Diet for type 2 diabetes. Dining with diabetes mellitus. What can I eat in diabetes

Число больных сахарным диабетом 2 типа, требующих лечения инсулином, неуклонно возрастает, уже давно превысив количество больных сахарным диабетом 1 типа. В настоящее время в развитых странах около 30-40% всех больных сахарным диабетом 2 типа получают инсулин. Из современной классификации сахарного диабета исключены термины инсулинзависимый и инсулиннезависимый сахарный диабет как не отражающие истинные патогенетические механизмы (оставлены - сахарный диабет 1 и 2 типа). Это подчеркивает тот факт, что необходимость в инсулинотерапии обусловлена не только принадлежностью к СД 1 типа, но определяется целым рядом причин и при сахарном диабете 2 типа. В докладе Всемирной организации здравоохранения отражено, что каждое нарушение гликемии в своем развитии может пройти несколько клинических стадий: от нормы до собственно сахарного диабета, в том числе требующего лечения инсулином (табл.).
Нарушения гликемии: этиологические типы и клинические стадии (Report of WHO Consultation, 1999)

В редких случаях потребность в инсулине по жизненным показаниям может возникать уже при выявлении заболевания.
Продолжительность периода от дебюта заболевания до начала инсулинотерапии сильно варьируется и зависит от ряда факторов. Наиболее значимый среди них - снижение функциональных возможностей бета-клеток и развитие относительной инсулинопении. В других случаях потребность в инсулине может быть обусловлена усилением фактора инсулинорезистентности вследствие присоединения интеркуррентных заболеваний, нарастания массы тела, беременности, приема определенных медикаментов и т. д.
С точки зрения патофизиологии, инсулинотерапия может в определенной степени компенсировать все три главных дефекта, характерных для сахарного диабета 2 типа: недостаточность секреции инсулина, избыточную продукцию глюкозы печенью и снижение периферической утилизации глюкозы. Можно спорить о том, что положительные эффекты инсулинотерапии, особенно улучшение эндогенной секреции инсулина и уменьшение инсулинорезистентности, могут быть отчасти вторичными за счет снижения гликемии - уменьшения «глюкозотоксичности». Так называют феномен негативного влияния гипергликемии на способность бета-клеток секретировать адекватные количества инсулина в ответ на поступление глюкозы, а также усугубление (за счет гипергликемии) инсулинорезистентности и продукции глюкозы печенью. Таким образом, гипергликемия является не только следствием, но и причиной последующего ухудшения метаболического контроля у больного сахарным диабетом. Снижение уровня гликемии любым способом (а в ряде случаев это может быть исключительно инсулинотерапия) приводит к улучшению чувствительности к инсулину, секреции инсулина и снижению продукции глюкозы печенью.
Вместе с тем, клиническая практика свидетельствует с одной стороны, о запоздалом переводе на инсулинотерапию большого числа больных сахарным диабетом 2 типа, а с другой - о неудовлетворительной компенсации диабета у получающих ее больных. Одной из причин данной ситуации является недостаток четких практических рекомендаций по поводу инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа.

Цели инсулинотерапии

Прежде всего, необходимо обсудить цели назначения инсулинотерапии больным сахарным диабетом 2 типа. Они могут быть сформулированы следующим образом:

1. предупреждение кетоацидоза и диабетической комы;
2. устранение симптомов гипергликемии/глюкозурии (полиурии, жажды, потери массы тела и т.д.);
3. снижение частоты и выраженности инфекционных процессов;
4. предупреждение микро- и макрососудистых осложнений при высоком риске их развития и/или приостановление прогрессирования уже имеющихся осложнений.

Некоторые из перечисленных целей являются ближайшими, они очевидны (достижение первых трех целей приводит к улучшению самочувствия больного) и относительно легко достигаются. Профилактика поздних осложнений сахарного диабета - цель, которая носит отдаленный и менее очевидный характер, и ее достижение сопряжено с большими трудностями.

Видео: Современные подходы к инсулинотерапии сахарного диабета 2 типа

Показания к инсулинотерапии

Временная инсулинотерапия

Менее всего подлежат обсуждению следующие ситуации, требующие временного назначения инсулина: беременность, крупные хирургические вмешательства, серьезные заболевания инфекционного и воспалительного характера, целый ряд острых состояний (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые травмы и т.д.).
Для беременных с сахарным диабетом 2 типа, также как и с сахарным диабетом 1 типа, поддержание нормальной гликемии обязательно для хорошего состояния плода и матери, а применение пероральных сахароснижающих препаратов противопоказано. Представляется, что больным с тяжелыми инфекциями или нуждающимся в крупных хирургических вмешательствах лучше всего вводить инсулин в режиме интенсифицированной терапии и поддерживать уровни гликемии, близкие к норме. Хотя на практике чрезмерные опасения в отношении развития гипогликемии часто приводят к тому, что при переводе на инсулинотерапию уровень гликемического контроля остается неудовлетворительным.

Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа

У некоторых впервые выявленных больных с диагнозом сахарный диабет 2 типа на деле имеет место так называемый медленно прогрессирующий вариант сахарного диабета 1 типа, или аутоиммунный диабет взрослых (LADA). По некоторым данным, количесиво таких больных составляет 10-12% от всех больных с впервые выявленным «сахарным диабетом 2 типа». У них обнаруживаются все иммунологические маркеры сахарного диабета 1 типа. Но поскольку в обычной практике здравоохранения определение этих маркеров недоступно, лечение таких больных обычно проводится по алгоритмам, принятым для сахарного диабета 2 типа. Существует единодушное мнение, что люди моложе 40 лет и/или с нормальной массой тела являются наиболее вероятными кандидатами для инсулинотерапии с момента выявления сахарного диабета. Однако правильнее все же руководствоваться клиническими, а не только демографическими или антропометрическими критериями. Больной с клинически явным дефицитом секреции инсулина должен получать инсулинотерапию с начала заболевания, невзирая на возраст, массу тела или предполагаемую продолжительность заболевания. Признаками инсулинодефицита являются кетоз, симптомы выраженной гипергликемии и существенная потеря массы тела. Последний критерий должен использоваться безотносительно к абсолютному весу тела, т.е. даже больной с ожирением, быстро теряющий массу тела и имеющий остальные симптомы инсулинодефицита, также должен получать инсулин, во всяком случае на первом этапе лечения. При всех обстоятельствах больному, которому недавно назначена инсулинотерапия, требуется тщательное наблюдение, как с целью достижения и поддержания компенсации углеводного обмена, так и для определения дальнейшей тактики лечения.
Инсулинотерапия также назначается впервые выявленным больным сахарным диабетом 2 типа, которым помимо диеты требуется медикаментозная сахароснижающая терапия, но у них имеются противопоказания к назначению пероральных сахароснижающих препаратов (серьезные нарушения функции печени, почек, аллергия и т. д.).

Видео: Некомпенсированный пациент сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии: как улучшить контроль

Больные, не имеющие удовлетворительного гликемического контроля на диетотерапии

Для этой категории больных инсулин и пероральные сахароснижающие препарты можно рассматривать как альтернативные и конкурирующие виды лечения. Поэтому первое и наиболее важное соображение при выборе между ними — потенциальные различия в эффективности воздействия на гликемию. Второе важное соображение — как они различаются по безопасности. Такие факторы, как легкость назначения, удобство, приемлемость для больного, по значимости следуют за первыми двумя.
Данные по сравнительной эффективности инсулина и пероральных препаратов приводятся в большом числе проспективных, рандомизированных, двойных слепых или перекрестных исследований. Одним из самых крупных исследований последнего времени явилось Британское проспективное исследование по контролю сахарного диабета и развитию осложнений (UKPDS). Оно продолжалось около 20 лет, в нем приняло участие более 5000 больных сахарным диабетом 2 типа. Больные были разделены на группы, получавшие с момента выявления сахарного диабета разные виды лечения: только диету, различные пероральные сахароснижающие препараты, инсулинотерапию. Была показана равная эффективность инсулинотерапии и пероральных препартов в течение длительного периода времени у данной категории больных.

Больные, не имеющие удовлетворительного гликемического контроля на пероральных сахароснижающих препаратах.

Примерно 10% больных сахарным диабетом 2 типа исходно резистентны к перо- ральным сахароснижающим препаратам (в основном речь идет о препаратах сульфонилмочевины) и 5-10% больных становятся нечувствительными к этим препаратам ежегодно.
Инсулин должен назначаться сразу и решительно в тех случаях, когда состояние больного указывает на выраженную инсулино- вую недостаточность. К сожалению, на практике, когда инсулин назначается больным после неудачного лечения пероральными препаратами, гликемия не всегда значительно улучшается. Причины, определяющие неэффективность инсулинотерапии у таких больных, в большинстве случаев те же, что и в вышеизложенной ситуации с впервые выявленными больными сахарным диабетом 2 типа: использование недостаточных доз инсулина, особенно у больных с ожирением, или неадекватных режимов инсулинотерапии. Кроме того, часто при этом отсутствует самоконтроль гликемии.
Больные с ожирением, у которых применение пероральных сахароснижающих препаратов было неэффективным, по-прежнему остающиеся в состоянии декомпенсации при переводе на инсулин, представляются, пожалуй, наиболее проблемной («безнадежной» сточки зрения многих врачей) категорией. Снижение и дальнейшее поддержание массы тела с помощью низкокалорийной диеты и физических упражнений у таких больных - самый эффективный путь достижения компенсации, однако он требует больших усилий как от больного, так и от врача. В случае нарастания массы тела при назначении инсулина у больного сохраняются и даже прогрессируют все три основных неблагоприятных фактора: стойкая гипергликемия, ожирение и инсулинорезистентность с высокой гиперинсулинемией. Добиваться снижения массы тела в таких случаях становится важнейшей терапевтической целью, и затраты времени и усилий в этом направлении, безусловно, оправданы. Такие пациенты нуждаются в обучении по специализированным программам, а также в психологической поддержке.
Если инсулинотерапия назначается в стационаре, то при выписке должны быть запланированы последующие визиты к врачу с результатами самоконтроля гликемии для адаптации дозы в амбулаторных условиях. Отсутствие самоконтроля сильно снижает эффективность лечения.

Критерии назначения инсулинотерапии

В руководстве Европейской группы в области стратегии лечения сахарного диабета критерии для назначения инсулина достаточно строгие. Фактически показанием для перевода на инсулинотерапию является невозможность достижения почти полной нормогликемии как натощак, так и после еды, а также уровня гликированного гемоглобина HbA1с, превышающего 6,5% при лечении максимально возможными дозами пероральных препаратов. В соответствии с российскими стандартами, главными показаниями к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа являются неэффективность диеты и максимальных пероральных сахароснижающих препаратов, гликемия натощак > 8 ммоль/л, HbA,С > 7,5%, развитие кетоацидоза, оперативное вмешательство (временный перевод на инсулинотерапию). Как уже отмечалось выше, в международном консенсусе EASD и ADA показанием для инсулинотерапии является HbA1с & 7% при сочетании двух (иногда трех) пероральных препаратов. К сожалению, существует множество причин (скорее психологических, чем объективных), из-за которых инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа зачастую назначается слишком поздно и рассматривается как «последняя возможность» в лечении сахарного диабета 2 типа.

Видео: Типы сахарного диабета 1 и 2 тип. Консультация врача эндокринолога в Днепропетровске

Дозы инсулина

Согласно современным принципам инсулинотерапии при сахарном диабете, следует особо подчеркнуть, что самое главное - не в каком режиме начинать инсулинотерапию, а насколько своевременно ее интенсифицировать. Конкретные дозы очень индивидуальны и варьируются от 0,2 ЕД/кг до 1-1,5 ЕД/кг. Дозы инсулина должны устанавливаться сугубо индивидуально, причем компетентное участие подготовленного больного в этом процессе делает его наиболее эффективным. Традиционные представления о расчете доз инсулина на массу тела практически утратили свое значение. Основным критерием подбора доз инсулина является уровень гликемии.