При поражении диэнцефальных структур - электрическая активность мозга при поражении диэнцефальных и лимбических структур
ГЛАВА 1
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ МОЗГА ПРИ ПОРАЖЕНИИ СТРУКТУР ДИЭНЦЕФАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Прежде чем перейти к описанию электроэнцефалографических проявлений очаговой патологии различных структур диэнцефальной области, целесообразно коротко остановиться на анатомической характеристике таламо-гипоталамических образований и клинических признаков их поражения.
В головном мозге человека гипоталамус представляет собой важнейшую субкортикальную ядерную группу. Он располагается между зрительным перекрестом, зрительным трактом, внутренним краем ножки мозга и сосковидными телами. Сверху он ограничен гипоталамической бороздкой, отделяющей его от зрительного бугра. Спереди гипоталамус отделен конечной пластинкой от обонятельного мозга и переднего продырявленного пространства в области прозрачной перегородки. Сзади гипоталамус граничит с красным ядром и черной субстанцией. В гипоталамической области расположены ядерные образования, являющиеся высшими вегетативными центрами. Ядра гипоталамуса, которых насчитывают до 32 пар, могут быть разделены на три основные группы.
- Группа передних ядер (околожелудочковые и околооптические ядра).
- Группа средних ядер (средние и наружные области серого бугра и ядра инфундибулярной области).
- Группа задних ядер, составляющая в основном мамиллярную область.
В группе передних ядер наибольшее значение имеет супраоптическое и паравентрикулярное ядра, связанные с регуляцией водносолевого и углеводного обмена и имеющие прямую связь с задней долей гипофиза. Ядра средней группы участвуют в регуляции жирового обмена, половых функций и температуры тела. Ядра задней группы (ростральный отдел ретикулярной формации ствола мозга) связаны с регуляцией сна и бодрствования. Необходимо отметить большую роль гипоталамуса в регуляции психической деятельности, особенно эмоциональных реакций.
Существующие тесные анатомические и функциональные связи гипоталамуса с гипофизом позволяют относить эти образования к единой гипоталамо-гипофизарной системе.
Опухолевое поражение III желудочка сопровождается вовлечением в патологический процесс таламических образований, так как III желудочек представляет собой срединную щелевидную полость межуточного мозга. Боковыми стенками III желудочка являются медиальные поверхности зрительных бугров и боковые отделы гипоталамуса. Переднюю стенку III желудочка образуют конечная пластинка, передняя белая спайка и колонки свода. В непосредственной близости от задней стенки III желудочка расположены шишковидная железа, четверохолмие и валик мозолистого тела. Крышу III желудочка составляет сосудистая покрышка, лежащая под сводом и мозолистым телом. Дно III желудочка образовано задним продырявленным пространством, лежащим между ножками мозга и структурами гипоталамуса — сосковидными телами, серым бугром с воронкой и прикрепленным к ней гипофизом и перекрестом зрительных нервов.
При анализе нашего материала оценка анатомического мозгового субстрата очагового поражения диэнцефальных отделов определялась прежде всего реальными возможностями клиники. В подавляющем большинстве случаев при установлении бесспорного очагового поражения зрительного бугра или подбугорья мы не имели возможности уточнить, какие ядерные образования вовлекались в патологический процесс. Лишь в наблюдениях с летальным исходом топография опухоли и ее отношение к разным структурам зрительного бугра и подбугорья определялись более точно. Поэтому изменения ЭЭГ у больных с опухолевым поражением диэнцефальной области рассматривались нами в основном в связи с большим или меньшим воздействием на зрительный бугор или подбугорье.
Для обозначения размеров и особенностей топографии очагового поражения диэнцефальной области (в случаях опухолей гипофиза и краниофарингиом) мы использовали такие клинические термины, как эндо- и супраселлярное расположение опухоли. Термин эндоселлярная локализация обозначал расположение опухоли главным образом в зоне турецкого седла с незначительным выходом за пределы диафрагмы, т.е. наименьшее воздействие на подбугорье. Термин супраселлярная локализация отражал значительное распространение опухоли за пределы турецкого седла с массивным воздействием на структуры подбугорья и зрительного бугра. Термины анте-, ретро-, параселлярная локализация отражали направление преимущественного распространения опухоли кпереди, кзади или в сторону от турецкого седла.
Необходимо подчеркнуть, что воздействие очагового процесса на диэнцефальную область определяется сложным комплексом факторов. Сюда относятся механическое воздействие опухоли, приводящее к грубым смещениям прилежащих к ней структур, раздражение ядерных образований зрительного бугра и подбугорья инфильтративно растущей опухолью, сопутствующие расстройства мозгового кровообращения, воздействие на оральные отделы ствола, воздействие на базальные структуры (зрительные нервы, базальные отделы лобной и височной коры), блокада ликворных путей с повышением внутричерепного давления. Все эти факторы учитывались при анализе нашего материала.
Наряду с особенностями морфологического субстрата важнейшим показателем степени воздействия очага на диэнцефальные структуры являлся характер нарушения функций этих образований, который выражался в ряде клинических симптомов. На основании результатов многочисленных исследований, проводимых клиницистами совместно с физиологами и патологоанатомами, клинические признаки диэнцефального поражения были схематически систематизированы следующим образом: 1) нарушения ритма сна — бодрствования, 2) нарушения аппетита и жажды, 3) эндокринно-обменные нарушения, 4) висцерально-вегетативные расстройства, 5) нарушение терморегуляции, 6) эпилептический синдром, 7) двигательные нарушения (различные нарушения мышечного тонуса глобального характера, экстрапирамидные нарушения), 8) астенический синдром, 9) психические нарушения (расстройства сознания, эмоционально-личностные нарушения, проявляющиеся снижением критики к своему состоянию, неадекватностью оценки окружающего), 10) признаки сопутствующего воздействия на другие базально-диэнцефальные отделы (хиазмальный синдром).
Большой спектр топографических особенностей и клинических проявлений, отражающий разные механизмы воздействия патологического процесса на диэнцефальные структуры, позволил электроэнцефалографически исследовать по существу разные модели воздействия очага на таламо-гипоталамические образования мозга человека.
В данной главе приводятся результаты сопоставления ЭЭГ-особенностей с клинико-анатомическими данными, полученными при исследовании больных с аденомой гипофиза, опухолью III желудочка и краниофарингиомой. Перечисленные формы поражения отличаются друг от друга морфологическим субстратом, спецификой развития во времени, особенностями клинического проявления. Опухоли гипофиза в зависимости от размеров и направления роста (эндо- и супраселлярного) оказывают разную степень воздействия на подбугорье. Опухоли III желудочка вовлекают в патологический процесс зрительные бугры (медиальные ядра таламуса, прилежащие к стенкам желудочка) и подбугорье, оказывая постоянное или флуктуирующее (коллоидные внутрижелудочковые кисты) влияние на дно и стенки III желудочка. Краниофарингиомы, относящиеся к врожденным опухолям гипофизарно-диэнцефальной области, оказывают длительное, нарастающее воздействие на таламо-гипоталамические образования.
При анализе материала больные с каждой из перечисленных форм поражения диэнцефальной области в свою очередь разделялись на группы в зависимости от массивности воздействия патологического процесса на таламо-гипоталамические структуры.
При клинико-электроэнцефалографических сопоставлениях были использованы данные комплексного, всестороннего исследования, принятого при очаговых поражениях головного мозга в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. В первую очередь проводилось сопоставление характера ЭЭГ с особенностями и степенью выраженности гипоталамических (диэнцефальных) симптомов, основными среди которых были расстройства состояния сна и бодрствования, сдвиги в эмоциональной сфере, висцерально-вегетативные и эндокринно-обменные нарушения.
Для верификации топографии патологического очага привлекались принятые в нейрохирургии критерии, такие как данные операции, результаты рентгено-контрастных методов исследования, включая компьютерную томографию, позволяющую прижизненно оценивать изменения структуры мозговой ткани. В наблюдениях с летальным исходом использовались патологоанатомические данные, уточняющие отношения опухоли к дну III желудочка, зрительным буграм, подбугорью, стриопаллидарной области и другим базальным структурам мозга.
