Изменения ээг при опухоли гипофиза - электрическая активность мозга при поражении диэнцефальных и лимбических структур
- Изменения ЭЭГ при поражении гипоталамуса (опухоли гипофиза)
В качестве модели очагового поражения гипоталамуса были рассмотрены опухоли гипофиза, которые в нейрохирургической клинике являются наиболее распространенной формой диэнцефальной патологии. Опухоли гипофиза представляют собой сложное заболевание, при котором` эндокринные нарушения, зависящие от изменения гормоновыделительной функции гипофиза, сочетаются с рядом офтальмологических, неврологических и рентгенологических симптомов. Исследование ЭЭГ больных с опухолями гипофиза представляет интерес в плане выяснения степени вовлечения в патологический процесс гипоталамических структур и уточнения направления супраселлярного роста опухоли.
Имеющиеся в литературе высказывания о характере и степени выраженности изменений в ЭЭГ больных с опухолями гипофиза крайне противоречивы, что, по-видимому, обусловлено многообразием клинических вариантов проявления этого заболевания. Согласно мнению ряда авторов (Kessler, 1954- Гращенков, 1964- и др.), у значительной части больных с опухолью гипофиза не выявляются патологические сдвиги в ЭЭГ. Другие исследователи отмечают, что изменения ЭЭГ обнаруживаются лишь в тех случаях, когда опухоль выходит за пределы турецкого седла и оказывает влияние (в результате прорастания и давления) на базальные отделы мозга (Cobb, 1944- Van der Drift, 1957- и др.). Нюрнбергер и Корей (Nurnberger, Когеу, 1953) отмечают, что даже при большом супраселлярном росте опухоли гипофиза в 40% случаев патологические изменения в ЭЭГ не обнаруживаются.
Исследование особенностей изменений ЭЭГ больных с опухолями гипофиза в значительной степени осложняется тем обстоятельством, что эндокринно-обменные нарушения, отмечающиеся в этих случаях, сами по себе могут вызывать значительные изменения электрической активности мозга (Monnier, Luzes, 1957- Добржанская, 1966- и др.). Некоторые исследователи (Hoffmann etal,, 1942- Waskenheim, 1955- Boselli, Jefferson, 1957) утверждают, что изменения ЭЭГ больных с опухолями гипофиза являются лишь следствием эндокринных нарушений. В противоположность этим авторам Мундингер и Ричерт (Mundinger, Riechert, 1967) в своей монографии отмечают отсутствие корреляции между характером патологических изменений ЭЭГ и степенью выраженности эндокринных нарушений.
В литературе имеются указания относительно зависимости степени выраженности и характера проявления патологических изменений ЭЭГ от гистологической структуры опухоли гипофиза. Мундингером и Ричертом (Mundinger, Riechert, 1967} было установлено, что при хромофобной форме аденом нормальная картина ЭЭГ отмечается в 54,7%, а при эозинофильной — в 50% случаев- очаговые изменения ЭЭГ регистрируются в 28,5% случаев хромофобных и в 16,7% эозинофильных аденом. Эти данные не могут считаться достаточно убедительными, так как число исследованных больных является неравнозначным в рассматриваемых группах- 42 человека с хромофобными аденомами и 6 человек с эозинофильными аденомами.
Исследуя вопрос о дифференциальной диагностике хромофобных и эозинофильных аденом на большом количестве больных (107 человек), Н.П, Бехтерева с соавт. (1963) установили, что для эозинофильных аденом характерно усиление частых колебаний при нарушении правильности альфа-ритма, в то время как наличие вспышек медленной активности и локальных дельта-волн чаще отмечается при хромофобных аденомах.
Сложность патофизиологических нарушений, наблюдаемых при опухолях гипофиза, и вариабельность проявления клинического синдрома этого заболевания обуславливают многообразие форм изменения электрической активности коры и затрудняют их трактовку.
В настоящем разделе работы представлены результаты сопоставления электроэнцефалографических особенностей с клинико-анатомическими данными, полученными при исследовании 67 больных с опухолями гипофиза. Как оказалось при анализе нашего материала, практически во всех наблюдениях отмечались эндокринные нарушения (аменорея, импотенция). Проявление других компонентов заболевания варьировало в значительных пределах. Мы выделили две основные группы исследованных больных, которые отличались друг от друга особенностями топографии опухоли гипофиза и выраженностью подбугровой симптоматики.
Первая группа включала 39 человек с опухолями гипофиза преимущественно эндоселлярной локализации. В этих случаях основная масса опухоли располагалась в полости турецкого седла и оказывала нерезкое воздействие на подбугорье. Количество хромофобных и эозинофильных форм опухоли в этой группе было приблизительно равным. У 20 больных отмечался хиазмальный синдром с битемпоральной гемианопсией, У 19 больных признаки воздействия опухоли на хиазму отсутствовали или были выражены нерезко. Клинические симптомы воздействия на ядерные образования подбуторья были выражены очень мягко, у части больных проявлялись эпизодически. Отсутствовали расстройства мышечного тонуса, нарушения ритма сна и бодрствования. Обращало на себя внимание большое количество больных с болевым оболочечно-тригеминальным синдромом, который больше чем в половине случаев был основной жалобой. Таким образом, клинические синдромы у больных этой группы характеризовались отсутствием или слабой выраженностью симптомов, которые можно было объяснить влиянием на подбугорье- преобладали признаки воздействия на базальные отделы мозга (оболочечно-тригеминальные боли, хиазмальный синдром).
При анализе ЭЭГ больных первой группы в 13 случаях (33%) не было выявлено каких-либо отклонений от картины биопотенциалов мозга здоровых людей. В остальных 26 случаях ЭЭГ характеризовались относительно негрубыми общемозговыми изменениями в виде снижения уровня электрической активности, нерегулярности основного ритма с увеличением его частоты. В случаях, когда альфа-ритм был выражен регулярно, как правило, отмечалось изменение нормальной картины его пространственного распределения по областям коры. Характерным было одновременное присутствие нескольких ритмов диапазона альфа- степень выраженности альфа-колебаний разной частоты и их локализация в коре могли изменяться по мере проведения исследования.
Характерным признаком ЭЭГ больных I группы являлась резкая выраженность частых колебаний, которые могли быть строго синхронизированы и проявляться в виде ритмической бета- активности (15 — 25 Гц). Эти колебания отмечались или во всех отделах полушарий, составляя основной фон ЭЭГ, или регистрировались в передних областях, преимущественно в отведениях с сагиттальным электродом. В подавляющем большинстве случаев в ЭЭГ отмечались диффузно выраженные острые колебания эпилептоидного характера, иногда проявляющиеся в виде пароксизмальных вспышек. На рис. 1.2.1 демонстрируется ЭЭГ больного К- ва с опухолью гипофиза эндоселлярного расположения. ЭЭГ характеризуется резко неравномерным по частоте (10 —12 Гц) и амплитуде альфа-ритмом, который регистрируется нерегулярно в виде периодических вспышек заостренных по эпилептоидному типу колебаний. В лобных отделах обоих полушарий регистрируется синхронизированная частная активность (25 Гц). Обращает на себя внимание четкое различие ЭЭГ-картины затылочно- теменно-центральных и лобно-, лобно-полюсных отделов полушарий.
Рис. 1.2.1. Ирригативный тип изменений ЭЭГ с учащением альфа-ритма и доминированием синхронизированной бета-активности в лобных отделах мозга (больной К-в, эндосселярная опухоль гипофиза)
Предъявление афферентных раздражений этой группе больных вызывало четко выраженные реакции в ЭЭГ, не угасающие при повторных предъявлениях раздражителя. На рис. 1.2.2 демонстрируется ЭЭГ больного Г-на с опухолью гипофиза эндоселлярного расположения. Фоновая ЭЭГ (А) характеризуется доминированием во всех областях синхронизированных частых колебаний значительной амплитуды, сочетающихся с острыми волнами эпилептоидного характера. В ответ на световую ритмическую стимуляцию (Б) в ЭЭГ затылочных отделов полушарий регистрируется реакция усвоения всех предъявляемых ритмов мельканий.
Рис. 1.2.2. Резкие ирригативные изменения ЭЭГ в виде доминирования во всех областях синхронизированной частой активности, сочетающейся с эпилептическими колебаниями (А), и четкой реакцией усвоения широкого диапазона ритмов мельканий в ЭЭГ затылочных отделов (Б)- больной Г-н, опухоль гипофиза эндосселярной локализации Цифры обозначают частоту мельканий
У больных с опухолями гипофиза эндоселлярного расположения в ЭЭГ не наблюдалось доминирования медленных форм активности дельта- и тета-диапазонов. Могли отмечаться лишь отдельные, нестабильно выраженные группы тета-колебаний в передних отделах мозга. Пароксизмально возникающие вспышки также включали в себя колебания сравнительно небольшого периода (экзальтированные альфа-волны, синхронизированная бета-активность, заостренные по эпилептоидному типу колебания).
Все перечисленные особенности изменений электрической активности мозга у больных с эндоселлярным расположением опухоли гипофиза, выявляемые как при анализе фоновой ЭЭГ, так и при исследовании ответных реакций на афферентные раздражения, свидетельствовали о повышении возбудимости нервных элементов коры.
Вторая группа включала 28 больных с опухолями гипофиза, выходящими за пределы турецкого седла и распространяющимися на область подбугорья. В 16 случаях были хромофобные, в 12 — эозинофильные формы аденом гипофиза. В 17 случаях отмечался выраженный хиазмальный синдром, у 11 больных офтальмологические изменения были выражены нерезко. У больных, вошедших во вторую группу, были выявлены гипоталамические симптомы, не наблюдавшиеся в первой группе, отмечались нарушения сна, которые касались не только формулы сна, а проявлялись в виде упорной длительной бессонницы или повышенной сонливости. Имели место эмоциональные нарушения, отмечались расстройства поведения, снижение памяти. Вегетативно-эффекторные расстройства проявлялись не только в пароксизмах, но и постоянно. У значительной части больных отмечалось ожирение, нарушение аппетита и жажда.
Таким образом, по сравнению с первой группой, где симптомы воздействия на подбугорье проявлялись в основном в пароксизмах, во второй группе отмечалась более грубая перманентная патология, что свидетельствовало о большей степени воздействия на подбугорье.
В ЭЭГ больных II группы выявлялись общемозговые изменения с преобладанием медленных форм активности. Альфа-ритм был плохо модулирован по амплитуде, снижен по частоте до нижней границы нормы (7 — 8 Гц). В подавляющем большинстве случаев отмечалось нарушение нормальной картины его пространственного распределения по коре. Альфа-активность регистрировалась или без четких амплитудных различий в передних и задних отделах мозга, или более регулярно проявлялась в лобноцентральных областях. На рис. 1.2.3 приводятся ЭЭГ трех больных с эндосупраселлярной опухолью гипофиза. В ЭЭГ больного Г-го (А) выявляется генерализированный характер замедленного до 8 Гц основного ритма. В ЭЭГ больной С-вой (Б) замедленный (8 Гц) альфа-ритм более отчетливо выражен в центрально-лобных отделах полушарий. В ЭЭГ больной М-на (В) выявляется как бы два фокуса замедленной до 7,5 — 8 Гц альфа-активности: в затылочных и лобных отделах мозга- в теменно-центральных областях полушарий при этом регистрируются нерегулярные альфа-колебания небольшой амплитуды.
Во многих случаях отмечались группы тета-колебаний, которые носили генерализированный характер, или регистрировались в лобно-центральных отделах полушарий, наиболее отчетливо в отведениях с сагиттальным электродом.
Рис. 1.2.3. Варианты нарушения картины пространственного распределения альфа-ритма по коре при поражении подбугорья (супраселлярная локализация опухоли гипофиза)
А — генерализованный характер альфа-ритма (больной Г-кий)- Б — альфаактивность наиболее стабильно выражена в центрально-лобных отделах (больная С-ва)- В — отмечается два фокуса альфа-ритма: в затылочных и лобных отделах коры (больная М-нэ)
В случаях опухоли больших размеров, когда она значительно выходила за пределы турецкого седла и оказывала массивное воздействие на срединные и подкорковые структуры мозга, а также на прилежащие отделы лобных и височных долей, в ЭЭГ отмечались грубые общемозговые изменения с резкой межполушарной асимметрией и вторичными очаговыми проявлениями. На рис. 1.2.4 приводится ЭЭГ больной Г-кой с опухолью гипофиза больших размеров эндосупраантеселлярного расположения с воздействием на обонятельные образования, больше справа. ЭЭГ характеризуется грубыми общемозговыми изменениями в виде редукции основного ритма, доминирования во всех областях дельта-волн и тета-колебаний. Предъявление звукового раздражения тормозит проявление этой генерализованной активности и выявляет наличие локальных медленных волн в правой лобновисочной области. Изменения выраженности основного ритма на фоне действия звукового раздражения не происходит. Подобное отсутствие реакции активации наблюдалось у подавляющего большинства больных с супраселлярным ростом опухоли. В случаях, когда реакции на предъявляемые раздражения в ЭЭГ регистрировались, они отличались быстрым угасанием при повторных действиях раздражителя.
Рис. 1.2.4. Грубые изменения ЭЭГ пароксизмального характера при массивном воздействии опухоли гипофиза на гипоталамо-подкорковые структуры (больная Г-кая, опухоль эндо-супра-антеселлярной локализации, воздействующая на обонятельные образования, больше справа). На фоне предъявления звука выявляется группа медленных волн с правой лобновисочной области
Клинико-электроэнцефалографические сопоставления показали, что характер изменений ЭЭГ больных с опухолями гипофиза не обнаруживает строгой корреляции с определенными клиническими формами заболевания, а также гистологическими особенностями опухоли. Однако можно отметить, что наиболее резкие патологические изменения в виде замедления ритма биопотенциалов и наличия пароксизмальных вспышек синхронизированной активности наблюдаются обычно в ЭЭГ больных с неврологической симптоматикой, указывающей на грубое воздействие патологического процесса на подбугорье.
Таким образом, ЭЭГ больных с опухолями гипофиза значительно отличаются друг от друга и характеризуются разной степенью выраженности патологических изменений: от отсутствия отчетливых сдвигов в картине биоэлектрической активности мозга до наличия грубых признаков поражения диэнцефальных структур и прилежащих к опухоли височно-лобных областей.
Отмеченные сдвиги в ЭЭГ больных с опухолью гипофиза не могут быть полностью обусловлены гормональными сдвигами. Доказательством этого является то, что в 19,4% случаев среди исследованных нами больных с опухолью гипофиза при наличии эндокринных нарушений в ЭЭГ не было обнаружено каких-либо четких признаков отклонения от нормы. Среди многих факторов, обуславливающих степень и характер выраженности патологических форм активности в ЭЭГ больных с опухолями гипофиза, решающая роль принадлежит степени вовлечения в патологический процесс гипоталамических структур мозга. В этом плане опухоли гипофиза можно рассматривать как модель для изучения изменений электрической активности коры, развивающихся по мере возрастающего влияния патологического процесса на эти структуры мозга.
Для получения статистических характеристик ЭЭГ при поражении подбугорья нами были рассмотрены данные частотного анализа ЭЭГ 53 больных с опухолью гипофиза. Эти данные были получены с использованием 2-канального анализатора фирмы "Нихон Коден" (Япония) с полосовыми фильтрами, соответствующими основным физиологическим диапазонам ритмов. На основании этих данных определялась средняя частота (дельта Ф/ср), эффективная частотная полоса (А/Эф) и амплитудный показатель (д), характеризующий отношение суммы амплитуд всех частотных диапазонов к величине эффективной частотной полосы. Эти количественные параметры ЭЭГ исследованных больных сопоставлялись с результатами проведенного нами в тех же методических условиях анализа ЭЭГ 62 здоровых испытуемых.
Сопоставление частотных характеристик ЭЭГ группы больных и здоровых испытуемых выявило значимое снижение Ф /ср ЭЭГ затылочной области и сужение Д/Эф ЭЭГ центральной зоны коры при диэнцефальной патологии. Помимо отмеченных различий была выявлена значительно меньшая (в 2 —Зраза) вариабельность частотных характеристик ЭЭГ как затылочных, так и центральных отделов мозга больных по сравнению с нормой. Последнее может указывать на сходство патофизиологических сдвигов, обусловивших изменения в ЭЭГ больных данной группы.
Рис. 1.2.5. Распределение частотных параметров ЭЭГ затылочных и центральных отделов мозга в группе здоровых испытуемых и больных с поражением подбугорья
Светлые кружки — норма (62 человека)- темные — патология (53 человека).Ф /ср — средняя частота (Гц), Д/Эф — эффективная частотная полоса (Гц)
Выявленные различия частотных параметров ЭЭГ здоровых людей и больных с поражением подбугорья отчетливо выступают на графике (рис. 1.2.5), где светлыми кружками обозначены параметры ЭЭГ здоровых испытуемых, темными — больных.
Представляло интерес сопоставление с нормой частотных характеристик ЭЭГ не только группы больных в целом, но и раздельно, в зависимости от степени выраженности подбугровой симптоматики. С этой целью были вычислены средние значения частотно-амплитудных параметров ЭЭГ затылочных и центральных отделов мозга для двух групп больных: с более (I группа — 25 человек) и менее (II группа — 28 человек) выраженными признаками дисфункции диэнцефальных структур. Сопоставление количественных характеристик ЭЭГ больных и здоровых испытуемых (22 человека) выявило статистически значимые различия по всем параметрам ЭЭГ анализируемых отделов мозга у больных как I, так и II групп. Эти различия отражали снижение Ф/ср и сужение А/Эф ЭЭГ анализируемых отделов, несколько больше выраженное во II группе. Уменьшение амплитудного показателя (д) ЭЭГ центральной области, наоборот, более резко проявлялось у больных I группы.
Сопоставление параметров ЭЭГ больных I и II групп между собой показало, что у больных II группы с более грубой гипоталамической симптоматикой Ф /ср ЭЭГ анализируемых областей статически значимо меньше, чем у больных I группы. Кроме этого у больных II группы значимо меньшей, по сравнению с I группой, оказалась ширина дельта Ф/Эф в ЭЭГ центральной области.
При оценке степени сходства частотно-амплитудных параметров ЭЭГ затылочных и центральных отделов мозга между собой было обнаружено, что в I группе отсутствуют значимые различия количественных характеристик ЭЭГ анализируемых отделов. Это сглаживание регионарных различий ЭЭГ, по-видимому, является отражением усиления пространственной синхронизации биопотенциалов, обусловленного негрубым, преимущественно ирритативным воздействием патологического процесса на гипоталамическую область.
Во II группе (с более грубой подбугровой симптоматикой) сглаживание регионарных различий отмечалось по параметрам Ф /ср и д. Эффективная частотная полоса (Д/эф) в отличие от нормы была значимо меньше в ЭЭГ не затылочной, а центральной области. Это являлось отражением гиперсинхронизации биопотенциалов центральной зоны коры. Можно полагать, что на стадии более грубого воздействия очага на гипоталамические структуры к нарастанию пространственной синхронизации присоединяется эффект усиления временной синхронизации, более выраженной в центральной области — зоне, наиболее тесно связанной с диэнцефальными образованиями.
