Электроэнцефалография при опухолях базальной локализации - клиническая электроэнцефалография
6
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ БАЗАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
При расположении опухоли на основании мозга конвекситальная кора первично не поражается, и в ЭЭГ имеется отражение лишь опосредованных влияний патологического процесса на нейродинамику корковой ткани. Поэтому в общем комплексе клинической диагностики опухолей этой локализации электроэнцефалографические данные занимают более скромное место, чем при полушарных поражениях. Другая особенность поражений базальных образований заключается в том, что часто в этих случаях в патологический процесс вовлекаются подкорковые и стволовые структуры мозга. При этом в ЭЭГ на первый план выступают общемозговые изменения стволового характера, затрудняющие определение стороны поражения и выявление очага патологической активности.
В течение последних лет на основании электрофизиологических исследований глубинных структур мозга появились дополнительные возможности определения локализации поражения по изменениям фоновой ритмической активности ЭЭГ (Baudouin et al., 1946- В. Е. Майорчик, В. С. Русинов, 1951- Daly et al., 1953- Tonnis et al., 1953- Cobb, 1945- Gastaut, 1954- О. М. Гриндель, А. Я. Подгорная, 1963- Г. H. Болдырева, Н. Н. Брагина, Л. М. Пучинская, 1965- Н. П. Бехтерева, 1965, и др.). Опираясь на данные, уточняющие участие глубинных структур мозга в формировании корковых ритмов, стало возможным по сдвигам в фоновой активности ЭЭГ судить о степени вовлечения в патологический процесс субкортикальных и стволовых образований. Эти данные приобретают первостепенное значение для определения локализации опухолей, вырастающих на основании мозга и деформирующих при своем росте срединно-стволовые структуры.
С целью расширения диагностических возможностей электроэнцефалографии при исследовании больных с опухолями основания мозга в лаборатории В. С. Русинова (J1. А. Новикова, О. Г. Агеева-Майкова, 1947) было предложено использовать специальный базальный электрод-зонд, который вводится через нижний носовой ход в носоглотку, на границе задней и верхней ее стенки. При монополярной системе отведения второй, индифферентный, электрод накладывается на мочку уха, и регистрируется электрическая активность основания мозга от средней линии до височного полюса. Помимо этого, применяются базально-радиальные отведения, при которых производится регистрация разницы потенциалов основания мозга и различных точек коры.
Электрическая активность основания мозга здорового человека, как показали исследования Л. А. Новиковой (1956), имеет свои особенности, отличные от ЭЭГ коры, и характеризуется доминированием частых
колебаний, которые могут сочетаться с отдельными группами альфа-ритма или накладываться на более медленные волны небольшой амплитуды (10—15 мкВ).
Для уточнения глубинности поражения мозга проводится сопоставление электрической активности каждой точки коры, зарегистрированной одновременно с базальным электродом и с индифферентным. Такой комбинированный способ отведений в ряде случаев позволяет уточнить расположение опухоли и выявить патологические изменения, скрытые при обычной конвекситальной записи биопотенциалов мозга. Однако следует отметить, что в связи с относительно небольшим процентом случаев, позволяющих уточнить локализацию патологического очага при базальных регистрациях ЭЭГ, а также невозможностью проведения таких регистраций при исследовании тяжелобольных применение базального электрода не получило широкого распространения в клинической электроэнцефалографии.
Среди опухолей базальной локализации наиболее часто в нейрохирур-гической клинике встречаются менингиомы основания мозга (ольфакторной ямки, крыльев основной кости, бугорка турецкого седла), опухоли гипофиза, 3 желудочка и краниофарингиомы. Изучению клинико-электрографических корреляций при опухолях, поражающих базальные структуры мозга, посвящен целый ряд специальных исследований, значительная часть которых выполнена в разное время в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко АМН СССР (Л. А. Новикова, О. Г. Агеева-Майкова, 1947- В. Е. Майорчик, В. С. Русинов, 1948- Л. А. Новикова, В. С. Русинов, 1951- О. М. Гриндель, Т. О. Фаллер, 1959- В. Е. Майорчик, 1960- Н. Н. Брагина, Г. Н. Болдырева, Т. А. Доброхотова, 1966- Л. П. Лобова, Н. Н. Брагина, Г. Н. Болдырева, 1969, и др.). Основываясь на положениях, развиваемых этими авторами, а также на наших многочисленных наблюдениях в повседневной практике исследования больных с очаговыми поражениями центральной нервной системы, перейдем к характеристике особенностей изменений ЭЭГ при разных локализациях поражения базальных структур мозга.
ЭЭГ ПРИ МЕНИНГИОМАХ ОСНОВАНИЯ МОЗГА
Электроэнцефалограмма больных с опухолями ольфакторной ямки в 80% случаев характеризуется наличием патологических изменений в виде дельта- и медленных волн в лобных отделах полушарий. Эти изменения могут проявляться в виде четкого очага патологической активности в зоне проекции опухоли или выражаться в виде неустойчивого преобладания медленных форм активности в передних отделах одного или обоих полушарий.
Степень выраженности общемозговых изменений в ЭЭГ больных с менингиомами ольфакторной ямки сильно варьирует. Очаговые изменения могут проявляться на фоне сохранного в задних отделах полушарий альфа-ритма. В других случаях сохранность основного ритма может сочетаться с диффузно выраженными частыми колебаниями и эпилептоидными импульсами. Наконец, общемозговые изменения могут проявляться в виде полной редукции альфа-ритма и доминирования в ЭЭГ дельта-активности.
Степень и характер выраженности патологических изменений определяются особенностями распространения опухоли в пределах передней черепной ямки. Так, при менингиоме ольфакторной ямки справа у больной `Г. (рис. 62) в задних отделах полушарий регистрируется достаточно регулярный, но резко неравномерный по частоте альфа-ритм, временами замедляющийся до 8 Гц- частые колебания несколько преобладают в правом полушарии. На фоне этих относительно негрубых общемозговых изменений, в лобных отведениях справа отмечаются нестабильно выраженные, периодически возникающие группы медленных волн.
Рис. 62. ЭЭГ больной Т-вой с менингиомой ольфакторной ямки справа. Па фоне относительно негрубых общемозговых изменений ирритативного характера отмечаются периодически возникающие группы медленных волн в правой лобной области.
Двусторонние менингиомы ольфакторной ямки характеризуются более грубыми общемозговыми и локальными изменениями электрической активности, чем односторонние. Наибольшие изменения при этом могут отмечаться на стороне первоначального развития опухоли (рис. 63).
Рис. 63. ЭЭГ больной Н-ной с менингиомой ольфакторной ямки двустороннего распространения. На фоне отсутствия основного ритма и доминирования тета-периодики в лобных отделах обоих полушарий регистрируются грубые очаговые изменения в виде устойчивых медленных волн, наиболее грубо выраженных в отведениях с переднесагиттальным электродом.
В приведенном наблюдении ЭЭГ характеризуется выраженными общемозговыми изменениями: альфа-ритм отсутствует, в задних отделах полушарий доминируют группы тета-ритма (7 Гц) в сочетании с отдельными альфа-подобными колебаниями. В лобных областях обоих полушарий устойчиво регистрируются медленные волны большой амплитуды и длительности (0,5—1,5 Гц). Наиболее отчетливо они проявляются в отведениях с передне-сагиттальным электродом.
Наиболее грубые общемозговые изменения в виде доминирования дельта-активности наблюдаются при переднем расположении опухоли в ольфакторной ямке. В этих случаях патологическая активность максимально выражена в поперечном отведении от обеих лобных областей. Очаговые изменения при переднем расположении опухоли могут регистрироваться в лобных отделах обоих полушарий, часто даже при одностороннем поражении. Билатеральные медленные волны большой амплитуды, ритмического характера, наблюдаемые в ЭЭГ некоторых больных с передним расположением опухоли, часто ошибочно расцениваются не как очаг патологической активности, а как проявление общемозговых изменений стволового характера.
При заднем расположении опухоли в пределах ольфакторной ямки общемозговые изменения имеют менее грубый характер и проявляются преимущественно в виде признаков разлитой ирритации коры. Межполушарная асимметрия в ЭЭГ этих больных выражена более отчетливо за счет преобладания патологических изменений на стороне основного опухолевого узла с их максимальной выраженностью в лобно-центральной области. В задних отделах пораженного полушария могут отмечаться изменения вторичного характера в виде эпилептоидных комплексов.
В ряде случаев регистрация ЭЭГ с базальным электродом позволяет выявить более резкую выраженность патологических изменений при базально-радиальной записи биотоков но сравнению с конвекситальной регистрацией ЭЭГ. Максимальная выраженность медленных волн при базальной регистрации отмечается в лобно-базальном отведении, а в случаях прорастания опухоли под одну из височных долей — в височно-базальном. Опираясь на эти признаки, при анализе ЭЭГ можно сделать предположение о локализации патологического очага на основании мозга. При резком воздействии опухоли на структуры средней линии в ЭЭГ могут отмечаться пароксизмальные вспышки генерализованных медленных волн, которые имеют максимальную амплитуду в лобных отделах полушарий и могут маскировать проявление очага патологической электрической активности.
Степень выраженности общемозговых и очаговых изменений в ЭЭГ больных с менингиомами ольфакторной ямки может являться косвенным свидетельством массивности опухоли и степени отдавливания или внедрения ее в вещество лобной доли.
Электроэнцефалографические исследования больных с менингиомами крыльев основной кости выявляют наличие патологических изменений биопотенциалов в виде дельта-волн или эпилептоидных импульсов, выраженных в височной области пораженного полушария. Часто эти изменения распространяются на прилежащие к височной доле отделы мозга- при этом преимущественно страдает лобная область. У 50% больных с менингиомами крыльев основной кости патологические изменения в ЭЭГ выражены устойчиво и имеют очаговый характер (рис. 64).
Так, на приведенной ЭЭГ больной с менингиомой малого крыла основной кости справа в задних отделах мозга отмечается - нарушение регулярности основного ритма, регистрируются лишь отдельные группы альфа-колебаний (9—10 Гц). Дельта-волны негрубого характера отмечаются диффузно с некоторым преобладанием в правом полушарии. На этом фоне выявляется четкий очаг патологической электрической активности в виде высокоамплитудных медленных волн в правой височной области, преимущественно в ее задних отделах. Характерно, что медленные волны в зоне очага сочетаются с группами альфа-колебаний. Это свидетельствует об относительной сохранности коры височной доли и преимущественном поражении ее базальных отделов.
У больных с отсутствием очаговых проявлений в ЭЭГ, как правило, отмечаются признаки межполушарной асимметрии за счет преобладания патологических изменений на стороне поражения. Эти изменения выражаются в виде отдельных, негрубых дельта-волн или эпилептоидных импульсов в зоне проекции опухоли, которые проявляются нестабильно на протяжении регистрации ЭЭГ или выявляются лишь в ответ на афферентные раздражения.
При базально-радиальной регистрации ЭЭГ больных с менингиомами крыльев основной кости максимальная выраженность патологических изменений отмечается в височно-базальном отведении на стороне поражения. У ряда больных с этой локализацией опухоли запись с базальным электродом позволяет выявить патологические изменения на основании пораженного полушария при отсутствии каких-либо локальных признаков в конвекситальной регистрации биопотенциалов.
Рис. 64. ЭЭГ больно» К-вой. Менингиома малого крыла основной кости справа. На фоне общемозговых изменений в виде нерегулярности основного ритма и диффузной дельта-активности негрубого характера выявляется четкий очаг (высокоамплитудные медленные волны) в задних отделах правой височной области.
При электроэнцефалографическом исследовании больных с менингиомами бугорка турецкого седла очаговые изменения в коре больших полушарий, как правило, не отмечаются. В подавляющем большинстве случаев выявляются общемозговые изменения, степень выраженности
и характер которых в значительной степени варьируют. Преобладающей формой изменений в ЭЭГ больных с менингиомой бугорка турецкого седла является наличие частых колебаний, которые регистрируются диффузно, составляя основной фон электрической активности, или преобладают в передних отделах мозга. Бета-активность проявляется в виде асинхронных и синхронизированных ритмических групп колебаний частотой 18—20 Гц. Доминирование ирритативных признаков в ЭЭГ больных с менингиомами бугорка турецкого седла связано, по- видимому, с преобладанием явлений раздражения мозга при этих опухолях. Помимо выраженных признаков разлитой ирритации коры, общемозговые изменения этих больных характеризуются нарушением регулярности основного ритма: альфа-активность неравномерна но частоте и амплитуде, временами замедлена до 8 Гц, выражена неустойчиво, прерывается длительными периодами десинхронизации. Регистрируются отдельные дельта-волны негрубого характера, преимущественно в передних отделах мозга.
У определенной группы больных с менингиомой бугорка турецкого седла отмечается межполушарная асимметрия за счет преобладания патологических изменений на одной из сторон. Это соответствует стороне преимущественного направления роста опухоли и согласуется с неврологической симптоматикой.
Обращает на себя внимание слабая выраженность реакций на афферентные раздражения. Ритмическая фотостимуляция не вызывает перестройку ритма ЭЭГ. Вместо нарастания частых колебаний при световых и звуковых раздражениях в ЭЭГ появляются непродолжительные вспышки синхронного альфа-ритма, которые либо регистрируются диффузно, либо локализуются в задних отделах мозга.
Степень выраженности общемозговых изменений ЭЭГ больных с менингиомой бугорка турецкого седла определяется распространенностью опухоли в пределах передней и средней черепных ям. При большой распространенности опухоли, прорастающей в полость турецкого седла и отдавливающей образования средней линии, в ЭЭГ отмечаются наиболее грубые изменения, выражающиеся в редукции основного ритма, диффузной дельта- и тета-активности.
На рис. 65, А демонстрируется ЭЭГ больной с менингиомой бугорка турецкого седла, прорастающей в полость турецкого седла. ЭЭГ характеризуется выраженными общемозговыми изменениями. Альфа-ритм почти полностью редуцирован, отмечаются лишь отдельные небольшие группы замедленных до 8 Гц альфа-колебаний сниженной амплитуды. Диффузно регистрируются негрубые дельта-волны и группы тета-колебаний, более устойчиво выраженные в передних отделах преимущественно левого полушария. 
Рис. 65. Зависимость изменений ЭЭГ от величины опухоли.
А — ЭЭГ больной С
Характер выявленных общемозговых изменений свидетельствует о вовлечении в патологический процесс стволововой с менингиомой бугорка турецкого седла, прорастающей в полость сеяла, отмечаются общемозговые изменения в виде редукции основного ритма, наличия диффузных дельта-волн и тета-колебаний негрубого характера- на фоне общего снижения амплитуды биопотенциалов можно отметить нерезкое и неустойчивое преобладание дельта-волн в передних отделах лево го полушария: Б — ЭЭГ больной Ж-вой с небольшой менингиомой бугорка турецкого седла: на фоне снижения уровня электрической активности отмечаются регулярный альфа-ритм и негрубые ирритативные изменения в лобных отделах полушарий: локальные изменения в коре не выявляются диэнцефальных образований, что согласуется с данными неврологического обследования этой больной.
При менингиоме бугорка турецкого седла небольших размеров наблюдаются только негрубые общемозговые изменения ирритативного характера, на фоне которых не удается выявить каких-либо признаков локального поражения мозга (рис. 65, Б). Обращает на себя внимание снижение уровня электрической активности, характерное для подавляющего большинства больных с менингиомой бугорка турецкого седла.
Регистрация ЭЭГ с базальным электродом при исследовании больных с менингиомой бугорка турецкого седла не предоставляет дополнительных возможностей для выявления и уточнения локализации патологического очага и является малоэффективной. Следует отметить, что общемозговые изменения ЭЭГ в случаях менингиом бугорка турецкого седла неспецифичны для этой формы поражения- они могут выявляться, например, при базальных воспалительных процессах. Это обстоятельство, а также отсутствие очаговых изменений в ЭЭГ ограничивают диагностические возможности исследования электрической активности мозга больных с менингиомой бугорка турецкого седла.
Таким образом, электроэнцефалографические исследования больных с менингиомами базальной локализации позволяют установить, что степень и характер выраженности патологических изменений электрической активности мозга определяются размером опухоли и особенностями ее расположения в пределах передней и средней черепных ямок. ЭЭГ больных с менингиомами ольфакторной ямки в подавляющем большинстве случаев характеризуется очаговыми проявлениями в виде дельта- и медленных волн в лобных отделах полушарий. Наиболее грубые сдвиги в ЭЭГ отмечаются в случаях двусторонних менингиом ольфакторной ямки, особенно при воздействии опухоли на структуры средней линии.
При односторонних менингиомах выявление стороны расположения опухолевого узла на основании данных ЭЭГ не всегда представляется возможным, так как в этих случаях, особенно при переднем расположении опухоли, могут доминировать билатеральные изменения биопотенциалов.
При электроэнцефалографическом исследовании больных с менингиомами крыльев основной кости очаговые изменения биопотенциалов мозга отмечаются значительно реже, чем у больных с менингиомами ольфакторной ямки. Они выявляются лишь при больших размерах опухоли, формирующей узел на основании мозга, и регистрируются в виде дельта-волн или эпилептоидных импульсов в височной области пораженного полушария. При значительной распространенности менингиом крыльев основной кости, занимающих среднюю и переднюю черепные ямки, очаговые изменения ЭЭГ выражены наиболее грубо. Они проявляются в виде медленных волн большой амплитуды (до 150 мкВ) и свидетельствуют о резком воздействии опухоли на вещество мозга. Общемозговые изменения в ЭЭГ этих больных выражены также в резкой степени, часто с признаками вовлечения в патологический процесс срединных структур мозга, что обусловлено, по-видимому, дислокацией подкорковых и стволовых образований.
Изменения ЭЭГ у больных с менингиомами бугорка турецкого седла проявляются в основном без признаков очагового поражения больших полушарий мозга. Отмечаются изменения общемозгового характера в виде разлитой ирритации коры, негрубой диффузной дельта-активности, снижения уровня электрической активности.
