Опухоли в области задней черепной ямки - клиническая электроэнцефалография
По данным Института нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, субтенториальные опухоли составляют 30,4% всех опухолей головного мозга взрослых (И. М. Иргер, 1959)- у детей этот процент доходит до 64,8 (Г. П. Корнянский, 1950). К опухолям области задней черепной ямки относятся опухоли: полушарий мозжечка, червя мозжечка, IV желудочка, мосто-мозжечкового угла, невриномы слухового нерва, опухоли мозгового ствола, продолговатого мозга, варолиева моста (И. Я. Раздольский, 1957).
В первых клинико-электроэнцефалографических работах высказывались сомнения по поводу диагностической ценности ЭЭГ при опухолях субтенториальной локализации, так как при этом наблюдаются лишь общемозговые изменения корковых биопотенциалов, без каких бы то ни было опорных данных для выявления топики процесса в пределах задней черепной ямки (Walter, 1937- Williams, Лbbs, 1939- Cobb, 1944, и др.). При дальнейшем накоплении фактического материала также не удавалось обнаружить характерного признака в ЭЭГ, по которому можно было бы отличить опухоль, расположенную в задней черепной ямке, от полушарной опухоли.
Рис. 58. Разные формы общемозговых изменений ЭЭГ у 2 больных с опухолью в области задней черепной ямки. Д —ЭЭГ больного П-на с опухолью червя и левого полушария мозжечка- при сохранном альфа ритме выражены острые волны и комплексы ник-волна, преобладающие в затылочно-теменных отведениях с сагиттальным электродом, в передних отделах полушарий десинхронизация корковой ритмики- В —ЭЭГ больной Г-ной с опухолью IV желудочка- более значительные общемозговые изменения с наличием двусторонних медленных синхронных колебаний, преобладающих в затылочных и теменных областях.
Однако по комплексу ЭЭГ-симптомов с учетом особенностей общемозговых, стволовых и локальных изменений электрической активности коры больших полушарий можно в большинстве наблюдений правильно определить заднечерепную локализацию опухоли и дифференцировать ее от супратенториального поражения мозга.
Общемозговые изменения ЭЭГ при опухолях субтенториальной локализации. Изменения ЭЭГ при опухолях задней черепной ямки изучались в работах Walter (1936), Bickford и Baldes (1947), Bagchi и соавторов (1952), Daly и соавторов (1953), Н. Л. Горбача (1957), Н. С. Благовещенской (1957), Т. О. Фаллер (1957), С. Д. Додхоева (1965) и др.
При отсутствии клинических признаков внутричерепной гипертензии и при хорошем состоянии больного ЭЭГ может приближаться к нормальной (у 22—25% больных)- альфа-ритм при этом доминирует, оставаясь в пределах нормального частотного диапазона (9—12 колебаний с секунду), десинхронизируется при афферентных раздражениях. По мере развития опухоли субтенториальной локализации наблюдаются диффузные изменения ЭЭГ разнообразного характера и интенсивности, начиная от легких, небольших до грубейших (рис. 58). Вариабельность характера и степени общемозговых изменений ЭЭГ при опухолях задней черепной ямки отмечалась всеми авторами. Описаны различные стадии перехода альфа-ритма к более замедленной ритмике 7—8 Гц- у ряда больных наряду с замедлением основного ритма ЭЭГ четко проявлялись тета-колебания (5—7 Гц) и диффузные дельта-волны (1—4 Гц) (Bagchi et al., 1952- Fischgold, Lairy-Bounes, 1950- Daly et al., 1953- H. Jl. Горбач, 1957- Т. О. Фаллер, 1959).
Указанные авторы отмечали, что диффузные изменения биопотенциалов коры больших полушарий, особенно появление генерализованной дельта- и тета-активности, а также более медленных волн (1—3 Гц) при опухолях задней черепной ямки обусловлены влиянием таких факторов, как повышение ликворного давления в желудочковой системе мозга, нарушение мозгового кровообращения, сдавление и смещение окружающих структур ствола мозга, что приводит к расстройству не отдельных нервных структур, а целых систем, имеющих в функциональном отношении тесную связь с большими полушариями мозга. Выраженные изменения электрической активности во всех областях коры обоих полушарий у большинства этих больных показывают, что опухоль, локализованная в области задней черепной ямки, не является только местным изолированным очагом поражения, а приводит к изменению функционального состояния мозга в целом. В генезе этих общих функциональных сдвигов, помимо вторичного гидроцефально-гипертензионного поражения коры и дислокаций, определенную роль несомненно играет воздействие патологического очага на ретикулярную субстанцию и многочисленные афферентные пути, проходящие на этом уровне центральной нервной системы. Это воздействие может быть ирритирующим с эффектом устойчивой десинхронизации альфа-ритма, дизритмии мозговых потенциалов с преобладанием частых колебаний и эпилептоидных разрядов, а может быть блокирующим с эффектом частичной деафферентации коры, что проявляется обычно на ЭЭГ в виде замедления основного коркового ритма (рис. 59).
В работах Н. Л. Горбача (1957), Т. О. Фаллер (1957) и С. Д. Додхоева (1965) проводились сопоставления между степенью нарушения биопотенциалов коры и выраженностью гипертензионного синдрома. При этом не было отмечено параллелизма, так как оказалось, что общемозговые нарушения биопотенциалов соответствуют не столько степени выраженности гипертензионного синдрома, сколько тяжести состояния больного в момент регистрации ЭЭГ.
Рис. 59. ЭЭГ больного Ш-ра с опухолью правого полушария мозжечка. Общее замедление корковой ритмики, периодическое появление групп высокоамплитудных медленных колебании генерализованного характера.
Данные Т. О. Фаллер показывают, что нередко при высоком уровне внутричерепной гипертензии, но удовлетворительном состоянии больного может быть сохранен альфа-ритм и общие изменения ЭЭГ выражены сравнительно негрубо. У больных, исследованных в тяжелом состоянии со значительными клиническими общемозговыми нарушениями (вялость, заторможенность), но при умеренном повышении внутричерепного давления, на ЭЭГ всегда проявлялись значительные изменения в виде отсутствия альфа-ритма и преобладания медленных полиморфных колебании большого периода (0,5—2 в секунду), мало меняющихся при внешних раздражениях.
В работе С. Д. Додхоева также есть указания на отсутствие прямой зависимости между изменениями ЭЭГ и высотой ликворного давления. Внутричерепная гипертензия коррелирует с изменениями ЭЭГ лишь в тех наблюдениях, в которых она обусловлена сочетанием нескольких взаимосвязанных факторов, вызывающих глубокое изменение функционального состояния коры.
Изменения ЭЭГ, обусловленные воздействием опухоли на стволовые образования мозга. Анализируя литературные и собственные данные изменений ЭЭГ при опухолях задней черепной ямки, нельзя не остановиться на роли стволовых структур в генезе этих изменений. Bickford и Baldes (1947), Pail las и соавторы (1948) наблюдали аномалии ЭЭГ, двусторонние симметричные по полушариям и непостоянные с наличием в 50% случаев пароксизмальных синхронных ритмов. Эти нарушения картины ЭЭГ авторы связывали с растягиванием больших полушарий и промежуточного мозга вследствие гидроцефалии. Fishgold и Lairy-Boines (1950), записав ЭЭГ 38 больных с субтенториальными опухолями, высказали предположение, что появляющиеся периодические вспышки тета-ритма и пароксизмы более медленных высокоамплитудных колебаний гиперсинхронного мономорфного характера должны расцениваться не как первично-корковый, а как вторичный «отдаленный» ритм (рис. 60). В исследованиях Martin и Martin (1950) также отмечается значительная выраженность при опухолях задней черепной ямки «отраженных» групп медленных колебаний, возникающих вследствие анатомического или функционального поражения стволовых образований (среднего и межуточного мозга). Выраженность различных форм синхронных ритмов в ЭЭГ при опухолях задней черепной ямки некоторые авторы трактуют как следствие расстройства функции нервных структур промежуточного мозга, которое может возникнуть в результате регионарной гидроцефалии в области III желудочка в случаях нарастающего ликворного давления (Paillas et al., 1947, 1953- Paul el al., 1964). Допуская возможность данного механизма, следует иметь в виду, что появление гиперсинхронных ритмов в ЭЭГ при опухолях задней черепной ямки прежде всего может быть связано с непосредственным влиянием патологического очага и гидроцефалии на соседние структуры нижнего отдела ствола.
Видео: Операция. Трепанация черепа, удаление атипичной менингиомы
Рис. 60. ЭЭГ больн Т-ва с опухолью блюменбахова ската, непосредственно воздействующей на варолиев мост. «Вспышки» высокоамплитудных медленных колебаний генерализованного характера. Общемозговые нарушения ЭЭГ по типу десинхронизации корковой ритмики- периодическое появление групповых двусторонних синхронных медленных колебаний.
И. М. Гильман (1958), В. Е. Майорчик, Н. А. Филипычева и Н. С. Благовещенская (1968) у части больных с поражением задней черепной ямки обнаружили в затылочно-теменных областях увеличенный по амплитуде гиперсинхронный альфа-ритм, чередующийся с комплексами пик-волна, и объясняют его воздействием патологического очага на ретикулярную формацию продолговатого мозга и деформацией некоторых участков его. Значительное влияние ретикулярной формации нижних отделов мозгового ствола на генез гиперсинхронных медленных колебаний в коре больших полушарий подтверждается экспериментальными данными Moruzzi и Magoun (1949), Moruzzi, а также результатами исследования корковых реакций в ответ на прямые раздражения продолговатого мозга и варолиева моста во время нейрохирургических вмешательств в области задней черепной ямки (В. Е. Майорчик, Л. А. Корейша и Г. А. Габибов, 1959, 1962).
Имеющийся фактический материал свидетельствует против приурочивания вспышек двусторонних высокоамплитудных мономорфных медленных колебаний к нарушению функции какой-то одной стволовой структуры. Эта форма электрической активности возникает в коре вследствие патологического изменения функции нервных образований ствола — с одной стороны, и нарушения корково-стволовых взаимоотношений— с другой стороны. В генезе указанных нарушений принимает участие ряд факторов, среди которых наиболее важными являются следующие: 1) сдавление структур мозгового ствола вследствие отека и набухания белого вещества, возникающего в ответ на развитие опухоли- 2) влияние на структуры мозгового ствола нарастающего давления ликвора в желудочковой системе мозга при закрытой гидроцефалии, обусловленной опухолью- 3) непосредственное воздействие опухолевого узла на структуры самого мозгового ствола при стволовой локализации опухоли.
Детальный анализ происхождения двусторонних гиперсинхронных ритмов с обсуждением факторов, определяющих частоту их и особенности регионарного распределения по областям полушарий, представлен в главе 4.
Локальные, «псевдоочаговые» изменения электрической активности коры больших полушарий. Помимо диффузных общемозговых изменений ЭЭГ и вторичных «отраженных» форм патологической активности стволового генеза, при опухолях субтенториальной локализации нередко выражены межполушарная асимметрия биопотенциалов и локальные изменения их (около 20% случаев из общего количества исследованных больных). В одной из ранних работ, посвященной электроэнцефалографической диагностике субтенториальных опухолей (Smith, Walter, Laidlow, 1940), описаны дельта-волны, сконцентрированные в теменно-затылочных областях с преобладанием на стороне расположения мозжечковой опухоли. Происхождение этих дельта-волн объяснялось отдавливанием затылочных долей опухолью через мозжечковый намет (tentorium), что особенно возможно у детей ввиду его податливости у них. На появление локальных дельта-волн в затылочно-теменных областях в результате сдавления нижнего угла затылочной и височной долей выпячиванием растущей субтенториальной опухоли имеются указания и в более поздних исследованиях (Bagchi et al., 1952, 1961- Broglia, Postir, 1956- Kollon, Osselton, 1966). Rheinberger и Daviddoff (1942), подчеркивая разнообразие изменений ЭЭГ при опухолях задней черепной ямки, отмечали вместе с тем возможность и контралатерального (по отношению к стороне опухоли) и гомолатерального очага патологической активности. По данным Н. Л. Горбача (1946), односторонне расположенные опухоли задней черепной ямки вызывали межполушарную асимметрию ЭЭГ у половины больных с преобладанием патологической активности на стороне очагового поражения. Опухоли средней линии (червя мозжечка, дна IV желудочка) давали асимметрию в 1/3 случаев. Асимметрия на ЭЭГ в виде преобладания локальных медленных волн в височных и затылочных областях на стороне субтенториальной опухоли отмечается и в работе Н. С. Благовещенской (1957) чаще при невриномах слухового нерва. Т. О. Фаллер (1957) провела сравнение вторичных «псевдоочаговых» локальных изменений ЭЭГ при субтенториальных опухолях и первично-корковых очагов патологической активности при супратенториальных опухолях. Вторичные локальные электроэнцефалографические симптомы могут быть в виде очага ирритации или в виде очаговых медленных волн.
При всей сходности вторичных и первичных очагов патологической активности при суб- и супратенториальных опухолях различия между ними существуют, но проявляются более достоверно при использовании различных функциональных нагрузок. При вторичных псевдоочаговых изменениях локальные медленные волны чередуются с периодами хорошо выраженного альфа-ритма, они менее устойчивы, чем при первичном очаге, появляясь в различных областях то правого, то левого полушария. Основным отличием, однако, является разное отношение к афферентным раздражениям (световым, звуковым) и к дегидратации. Если для вторичных локальных изменений биопотенциалов коры при субтенториальных опухолях характерна вариабельность формы и амплитуды в ответ на включение и выключение раздражителя и уменьшение или даже исчезновение локальных дельта-волн после дегидратации, то первично-корковые локальные изменения при супратенториальных опухолях в тех же условиях либо мало меняются, либо совсем не меняются.
Поскольку при локализации опухоли в области задней черепной ямки она прямо или косвенно воздействует на структуры мозжечка, для понимания механизмов возникновения указанных вторичных «псевдоочагов» определенный интерес имеет вопрос о мозжечково-корковых связях и их электроэнцефалографическом отображении. Применение электрофизиологического метода в экспериментах на животных позволило выделить три пути и соответственно три механизма влияний мозжечка на кору больших полушарий (В. В. Фанарджян, 1966). Первый из них осуществляется через специфические ядра таламуса из эволюционно более молодых структур коры мозжечка (зубчатое и промежуточное ядра) на специфические зоны контралатерального полушария коры мозга (В. В. Фанарджян, 1963- Wetsel, Snider, 1965). Облегчающий характер влияния мозжечка на специфические области контралатерального полушария показан и при микроэлектро-физиологических регистрациях нейронной активности (Tew-John, Li, 1965). Второй вид влияния мозжечка на кору больших полушарий осуществляется через ретикулярную субстанцию ствола мозга, исходит из палео- и неоцеребеллярных отделов мозжечка и приводит к диффузной десинхронизации корковой ритмики (Cooke, Snider, 1953- Р. А. Григорьян, 1967- Fadiga et al., 1959, и др.). Третий вид мозжечково-коркового влияния обусловлен активацией неспецифической таламо-кортикальной проекционной системы (В. В. Фанарджян, 1966).
Видео: Удаление гигантской менингиомы намёта мозжечка и эпидермоида мостомозжечкового угла
Рис. 61. ЭЭГ больного Р-ва с гематомой в правом полушарии мозжечка. Появление двусторонних высокоамплитудных синхронных колебаний в ответ на прямое раздражение правой гемисферы мозжечка (стрелка) во время оперативного вмешательства в области задней черепной ямки.
Наряду с этими экспериментальными данными о наличии обширных мозжечково-корковых связей имеются единичные клинико-физиологические исследования, в которых анализируется лишь общий характер изменений корковой активности в ответ на раздражения мозжечка (Pool, 1943- Welsel, Snider, 1957- Kreindler, Sleriade, 1965- Я. К. Гасанов, 1968- В. Е. Майорчик, Я. К. ГасаноЕ, 1968). Электрическое раздражение различных участков мозжечка вызывало в этих наблюдениях переход от низкоамплитудной альфаподобной и быстрой активности к высокоамплитудным медленным колебаниям корковых биопотенциалов. Сходные изменения ЭЭГ получены во время нейрохирургических операций в ответ на механическое раздражение мозжечковых структур (Я. К. Гасанов, 1968). Реактивные сдвиги корковых биопотенциалов в условиях поверхностного общего наркоза наблюдались автором у 32 из 42 больных. При раздражении гемисферы мозжечка появлялись группы двусторонних высокоамплитудных мономорфных медленных колебаний, более четко выраженных в контралатеральной (по отношению к раздражаемой гемисфере) лобной области у 17 из 32 больных (рис. 61). Гомолатеральное влияние мозжечка на кору больших полушарий также имеет место, однако оно выражено не столь постоянно и больше в теменно-затылочных и височных областях (у 6 из 32 больных).
Тот же тип электрокортикальных реакций в виде синхронизации ритмов наблюдается при стимуляции нижних отделов мозгового ствола (продолговатого мозга, дна ромбовидной ямки). Частота синхронизируемого ритма (2—4- 4—-6- 8—10 Гц) зависит от степени выраженности общемозговых изменений в исходной ЭЭГ. Интересно отметить, что на определенной стадии развития опухоли червя и IV желудочка при дооперационном исследовании также регистрируется экзальтированный альфа- и тета-ритм в сочетании с «веретенами» гиперсинхронных медленных колебаний, преобладающих в затылочно-теменных и задневисочных областях мозга (В. Е. Майорчик и др., 1959- И. М. Гильман, 1960). Таким образом, изученные пока еще лишь общие электроэнцефалографические реакции в ответ на прямые раздражения мозжечка и нижних отделов ствола мозга имеют значение для понимания локальных так называемых псевдоочаговых изменений ЭЭГ при опухолях задней черепной ямки, что важно для дифференциации их от первичнокоркового очага патологической активности.
