Вторичные изменения ээг, выраженные на расстоянии от опухоли - клиническая электроэнцефалография
Во всех монографиях, разбирающих вопросы клинической электроэнцефалографии (van der Drift, 1957- Hess, 1958, 1961- Kug- ler, 1966- Niebeling, 1968- van der Drift, Magnus, 1961- К. П. Бехтерева, 1960- В. E. Майорчик, 1964), подчеркиваются индивидуальные различия частоты, формы и регионарной распространенности медленных патологических волн при опухолях мозга. Помимо локальных полиморфных невысоких дельта-волн, выраженных преимущественно в окружности опухоли, рядом авторов (В. С. Русинов и В. Е. Майорчик, 1948- Fischgoid et al., 1950- Cobb, 1950- Duensing, 1950) были описаны регулярно появляющиеся медленные ритмы, отличающиеся большой амплитудой (до 350—400 мкВ), синусоидальной формой, синхронизацией и двусторонним проявлением, в особенности в лобных областях. Эти мо- номорфные медленные колебания (в частотном диапазоне 2—3 или 3—5 в секунду) появляются с интервалами в виде веретен. Во время интервалов может сохраняться либо нормальная ЭЭГ, либо измененная с наличием альфа- и бета-колебаний (рис. 39).
Рис. 39. ЭЭГ больной Б. с интрацеребральной опухолью в левой лобно-теменной области. Группы двусторонних высокоамплитудных медленных волн, выраженных в лобных и лобно-височных областях. Локальная эпилептоидная активность в зоне очага.
Уже в первых описательных работах указывалось, что данная форма медленных ритмов не имеет прямого отношения к локализации патологического процесса в больших полушариях, поскольку они периодически возникают в областях, отдаленных от опухоли. По мере накопления опыта и фактического материала вставал вопрос о нейрофизиологических механизмах появления веретен высокоамплитудных билатерально-синхронных медленных колебаний. Все авторы отмечали сложность оценки этих ритмов, так как появление их возможно не только при опухолях различной локализации, но и при неопухолевых заболеваниях центральной нервной системы, а также при различных ее состояниях (гиперпноэ, аноксия, petit-mal, неглубокая кома и т. п.). Вначале их связывали с быстрым ростом внутримозговой опухоли (Walter, 1936), затем с определенными формами расстройства сознания (Dell, 1957- Hess, 1957), с нарушением кровообращения в сосудах основания мозга. Но в последующем большинство авторов стали подчеркивать связь этой формы двусторонней медленной активности с поражением подкорковых и стволовых образований мозга. Cobb (1945), Л. А. Новикова и П. К. Анохин (1947) описали ритмичные мономорфные медленные волны с подчеркиванием их в лобных областях при срединном расположении опухоли вблизи III желудочка, при срединных опухолях подкорковых ганглиев (Cobb, 1944), при менингиомах обонятельной ямки (Fischgold et а 1.,
1950), при опухолях таламуса (Steinman, Tonis, 1953- Inghirami, Ariel, 1954- van der Drift, 1957- E. В. Тумской, 1967).
Новые представления о механизме появления в ЭЭГ веретен двусторонних медленных колебаний стали возможны лишь на основе концепции о функции и связях восходящей ретикулярной системы ствола мозга, сформулированной в экспериментальных исследованиях (Moruzzi, Magoun, 1949- Bremer, 1954- Gastaut et al., 1957- Jasper, 1949).
В клинико-физиологических работах (Gastaut, 1954- Jung, 1954- Pen- field, Jasper, 1958- H. П. Бехтерева, 1960- Kreindler et al., 1958- В. E. Майорчик, 1960, 1964- И. М. Гильман, 1958) представлены убедительные факты, с одной стороны, подкрепляющие концепцию об активирующем влиянии восходящей ретикулярной системы, с другой — поднимающие новые вопросы о происхождении тех нарушений корковых функций, которые наблюдаются при воздействии патологического процесса на стволовые отделы мозга и отражаются электроэнцефалографически в виде двусторонних синхронных медленных колебаний.
Каким же функциональным состоянием ствола и стволово-корковых связей можно объяснить появление в ЭЭГ этих колебаний? В первых работах по этому вопросу Gastaut и соавторов (1957) отдавалось предпочтение их диэнцефальному генезу, проведению возбуждения от ретикулярных образований в кору больших полушарий- признавалось активное и пассивное восходящее влияние ретикулярной формации, которое может при патологических процессах либо увеличиваться, либо уменьшаться и даже отсутствовать.
Cordeau (1959), подчеркивая двусторонний неспецифический характер их появления, связывает моноритмичные высокоамплитудные колебания в лобных областях с определенным состоянием возбуждения дорсо-ме- диальных ядер таламуса при дегенеративных и глиозных процессах. Нарастание модуляции этих колебаний под влиянием внешних раздражений трактуется автором как результат увеличения возбуждения в медиовентральных ядрах таламуса в связи с приходом к ним периферической афферентной импульсации.
Sclnvabb (1951), Inghirami и соавторы (1955), van der Drift (1957, 1961) и др. увязывают появление указанной формы распространенных синхронных колебаний, преобладающих в лобных областях при глубоких опухолях, с перерывом проводящих путей от зрительного бугра к коре больших полушарий.
При обсуждении функциональной значимости синхронно-двусторонних мономорфных медленных колебаний, которые при их веретенообразном модулировании кратко стали называться «стволовыми вспышками», естественно встают следующие вопросы: отражает ли эта форма электрической активности коры блокирование активирующей системы ствола с уменьшением приходящей в кору афферентации или при этом включаются в реакцию специальные синхронизирующие (инактивирующие) структуры ствола, существующие на различных его уровнях наряду с активирующими механизмами? Поскольку частота этих ритмичных волн колеблется в довольно широком диапазоне (2—4, 4—6, 6—8 колебаний в секунду), возникает и другой вопрос, чем определяется в каждом конкретном случае частота синхронизируемого ритма, регистрируемого в составе «стволовых вспышек»?
Сторонники представления о раздельном существовании активирующего и тормозящего отделов ретикулярной системы (Magoun, 1950- Granit, Kaada, 1952- Moruzzi, 1954, 1958) трактуют данные экспериментальной нейрофизиологии таким образом, что прилагаемое к определенным стволовым структурам воздействие может вызвать либо процесе возбуждения в коре (реакция «arousal», т. е. активация в виде десинхронизации корковой ритмики), либо процесс торможения (реакция инактивации в виде появления высокоамплитудных двусторонних медленных колебаний). Аналогичные объяснения электроэнцефалографических феноменов при стволовой патологии можно было встретить и в первых клинико-физиологических исследованиях этой проблемы. Jung (1954), Kreindler и Steriade (1956), Lohman (1957) считали, что процессы, связанные с раздражением ствола мозга, вызывают диффузную стойкую десинхронизацию потенциалов коры, в то время как поражение ствола, например, опухолью или очагом размягчения приводит к двусторонней синхронизации или гиперсинхронизации ритмики вследствие частичной деафферентации коры в результате блокирования восходящих к коре активирующих импульсов. Иными словами, процесс возбуждения коры увязывался с включением активирующих десинхронизирующих механизмов, расположенных на уровне мезэнцефального отдела ствола, а процесс торможения — с противоположным процессом инактивации вследствие блокирования активирующей системы либо включения специальных синхронизирующих структур ствола, расположенных па уровне ромбэнцефального отдела мозга. Однако при дальнейшем накоплении фактического материала возникали новые вопросы, не укладывающиеся в рамки этих несколько схематических представлений.
В указанных клинико-физиологических исследованиях выводы о влиянии ствола на кору больших полушарий делались главным образом на основании анализа так называемых спонтанных ЭЭГ у больных с поражением верхних или нижних отделов ствола. С помощью электроэнцефалографического анализа изучались корковые компоненты «диэнцефального», «мезэнцефального» и «ромбэнцефального» синдромов. Этот этап достаточно полно отражен в работах Cobb (1950, 1958), Kreindler и соавторов (1954), Н. И. Гращенкова (1958), И. И. Гращенкова и соавторов (1959), О. М. Гриндель и А. Я. Подгорной (1961).
Нейрохирургическая клиника дает в руки электрофизиолога дополнительные возможности для изучения межцентральных взаимовлияний при манипуляциях на открытом мозге человека. Во время нейрохирургических операций имеются условия для наблюдения и регистрации реакций коры на прямое раздражение определенных стволовых структур
Данные исследований, проведенных во время нейрохирургических операций, показывают, что «веретена» двусторонних мономорфных медленных колебаний появляются при прямом раздражении как нижних отделов мозга (продолговатый мозг, IV желудочек, латеральные отделы варолиева моста), так и его верхних диэнцефальных образований. В этих условиях были изучены генерализованные и регионарные реакции коры. До настоящего времени не было выявлено какого-либо одного специфического признака, которым бы отличалась электрокортикальная реакция, вызванная раздражением ромбэнцефального отдела ствола, от реакции коры, вызванной таким же по силе и длительности раздражением мезенцефально-диэнцефального отдела ствола (В. Е. Майорчик, 1964). Лишь по совокупности регионарных генерализованных электроэнцефалографических реакций и по сопутствующим реакциям вегетативных центров, связанных со стволовыми структурами, можно судить о том, раздражением верхних или нижних отделов ствола вызвана данная генерализованная реакция центральной нервной системы. Так, прямые механические раздражения каудальных отделов ствола (продолговатый мозг, мозжечок, дно IV желудочка, нижне-боковые отделы варолиева моста), наносимые хирургом при удалении опухоли из области задней черепной ямки, вызывают появление двусторонних синхронизированных медлен- ных колебаний, преимущественно в затылочно-теменных и затылочно- височных областях, в сочетании с нарушением дыхания и вагусной реакцией со стороны сердца (брадикардия). Прямые раздражения той же интенсивности верхних отделов ствола (серый бугор, мамиллярные тела, область III желудочка) также вызывают двусторонние мономорфные медленные колебания, но преимущественно в лобных и центральных областях полушарий в сочетании с более значительными реактивными изменениями сердечной деятельности и сосудистого тонуса.
Наличие в ряде наблюдений сочетанных изменений ЭЭГ, пневмограммы и ЭКГ во время оперативных вмешательств на различных уровнях головного мозга в условиях местной анестезии и неглубокого общего наркоза может свидетельствовать о сохранности как афферентных, так и эфферентных стволово-корковых связей. Поскольку реакции коры и сердца отмечались преимущественно в момент удаления опухоли IV желудочка или гипофиза, возникал вопрос: имеется ли в этих случаях проявление единой реакции или раздражаются центростремительные и Центробежные пути, проходящие в участке раздражения, функционально не связанные между собой? Одновременно изменения ЭЭГ, ЭКГ, а иногда и дыхания или даже возникновение сердечных и дыхательных сдвигов раньше появления «веретен» двусторонних медленных колебаний в ЭЭГ следует, вероятно, расценивать как результат раздражения нисходящих и восходящих путей в стволе мозга, не интегрированных в единую реакцию.
Обобщая результаты исследований реакций коры, как на прямую стимуляцию стволовых образований, так и на экстероцептивные раздражения, следует отметить, что на ЭЭГ при этом регистрируется результирующий эффект, отражающий взаимодействие состояния коры головного мозга и приходящей стволовой импульсации. Очевидно, что этот эффект зависит не только от чрезмерного или сниженного возбуждения ретикулярной системы, но и от возбудимости станции назначения, т. е. коры больших полушарий. Есть достаточно оснований считать, что регистрируемые при наличии очагового процесса на уровне нижних и верхних отделов ствола группы синхронно-двусторонних медленных колебаний не есть результат деафферентации коры. Наличие подобных феноменов в спонтанных записях ЭЭГ и нарастание их при афферентных раздражениях отражает, по-видимому, реактивные изменения состояния коры на общее возбуждение ствола, для которого характерны богатые анатомические и функциональные связи между активирующей восходящей ретикулярной системой и специфической проекционной системой.
Конкретная форма и частота возникающих при афферентных раздражениях двусторонних мономорфных колебаний зависят, с одной стороны, от степени фоновых изменений ЭЭГ (они определяют частоту и амплитуду синхронизируемых колебаний), с другой—от богатства связей раздражаемых структур мозгового ствола с теми или другими отделами коры головного мозга. В зависимости от этого веретена синхронных медленных колебаний преимущественно проявляются либо в затылочнотеменных, либо в лобных областях коры.
При отсутствии значительных общемозговых изменений в фоновой ЭЭГ частота корковых ритмов, синхронизируемых под влиянием стволовой импульсации, будет в пределах 8—10 Гц. Чем более выражено замедление фоновой ЭЭГ, тем более медленные колебания будут веретенообразно модулировать под влиянием той же чрезмерной стволовой импульсации.
Таким образом, очевидно, что появление в ЭЭГ двусторонних высокоамплитудных медленных колебаний зависит не только от увеличения восходящего влияния со стороны стволовых структур, но и от функционального состояния самой коры больших полушарий. Диффузная волна возбуждения из стволовых образований, достигая коры больших полушарий и взаимодействуя с ее фоновой активностью, вызывает появление синхронных двусторонних колебаний повышенной амплитуды. При нормальном функциональном состоянии коры в ответ на стволовую восходящую импульсацию в ЭЭГ проявляется реакция активации, чаще в виде десинхронизации фоновой ритмики. При хроническом влиянии патологического очага на стволовые образования и стволово-полушарные проводящие пути после стадии ирритации возникает стадия частичной деафферентации коры, на фоне которой в ответ на приходящую импульсацию реакция коры электрографически выражается не десинхронизацией, а появлением двусторонних медленных синхронных колебаний.
При анализе двусторонних синхронных медленных колебаний, появляющихся у больных с патологией ствола, может возникнуть вопрос о структурах, генерирующих эту форму активности. Генерируются ли эти синхронные потенциалы корой, усиливаясь под влиянием приходящих импульсов, или по происхождению это электрическая активность ствола, которая в силу физического распространения силового поля достигает электродов, расположенных на поверхности больших полушарий мозга? Одновременная регистрация во время нейрохирургических операций ЭЭГ и потенциалов бульбарных и диэнцефальных структур подтверждает корковый генез групповых медленных высокоамплитудных колебаний, поскольку по периоду, амплитуде и форме они существенно отличаются от стволовых и подкорковых потенциалов, записанных в условиях открытого мозга непосредственно от этих структур (В. Е. Майорчик, 1964).
Таким образом, медленные синхронные ритмы периодического характера, преобладающие в лобных областях при глубинных опухолях, получившие в зарубежной литературе особое название FIRDA — frontal intermittent rhytmical delta-activity (van der Drifte, Magnus, 1961), являются отражением реакции коры на влияния, поступающие с верхних (оральных) отделов ствола. Наибольшая выраженность отраженных влияний в лобных отделах в случаях глубинных опухолей объясняется не только наличием наиболее богатых связей переднего мозга с гипоталамическими образованиями (как прямых, так и через ядра таламуса), но и физиологическими свойствами коры лобных областей, их большей реактивностью на различные неспецифические соматические и вегетативные влияния, приходящие из стволовых и подкорковых отделов мозга. Та же форма медленных двусторонних колебаний, но преобладающая в затылочных, височных и затылочно-теменных областях, обусловлена, по-видимому, диффузной импульсацией со стороны нижних (каудальных) отделов ствола.
Отсюда следует вывод о том, что при анализе ЭЭГ нужно учитывать и первично-локальные знаки в ЭЭГ, и так называемые вторичные, отраженные изменения, обусловленные вовлечением в патологический процесс стволовых и подкорковых образований, удаленных от коры.
Двусторонний эффект гиперсинхронизации мономорфных медленных колебаний, вариабельность их амплитуды под влиянием включения и выключения раздражений указывают на реактивные сдвиги в ЭЭГ и на сохранность стволово-корковых связей. Об этом же свидетельствуют четкие «спонтанные» модуляции этих медленных колебаний в фоновых записях ЭЭГ, отражающие периодические залпы афферентного потока, приходящие в кору от стволовых образований, подвергающихся ирритирующему воздействию со стороны опухоли.
По мере дальнейшего роста глубинной опухоли вследствие ннфильтративных процессов в окружающие ткани, в том числе и стволовые образования, возникают структурные нарушения стволовых образований и перерыв путей, связывающих их с корой головного мозга. В результате этого нарушения ЭЭГ у таких больных даже без значительной гипертензии будут более грубыми. Они будут выражаться в виде устойчивых полиморфных медленных волн большего периода (0,3—3,0 Гц), не меняющихся под влиянием внешних раздражений разной модальности- FIRDA в этих случаях отсутствует.
