Ээг при опухолях гипофиза - клиническая электроэнцефалография
Опухоли гипофиза представляют собой сложное заболевание, при котором эндокринные нарушения, зависящие от изменения гормоно-выделительной функции гипофиза, сочетаются с рядом офтальмологических, неврологических и рентгенологических симптомов, характер которых определяется степенью воздействия растущей опухоли на окружающие ее структуры мозга. Исследование ЭЭГ больных с опухолями гипофиза представляет интерес в плане выяснения степени вовлечения в патологический процесс диэнцефальных структур ствола и уточнения направления супраселлярного роста опухоли.
Имеющиеся в литературе высказывания о диагностическом значении исследований ЭЭГ больных с опухолями гипофиза крайне противоречивы. Согласно мнению ряда авторов (Kessler, 1954- Н. И. Гращенков, Л. П. Латаш, М. II. Фишман, 1959, и др.), у значительной части больных с опухолью гипофиза не выявляются патологические изменения в ЭЭГ. Другие исследователи отмечают, что изменения ЭЭГ обнаруживаются лишь в тех случаях, когда опухоль выходит за пределы турецкого седла и оказывает влияние (в результате прорастания или давления) на базальные отделы мозга (Boudouin et al., 1946- van der Drift, 1957, и др.). Nurnberger и Korey (1953) отмечают, что даже при большом супраселлярном росте опухоли гипофиза в 40% случаев патологические изменения электрической активности мозга не обнаруживаются.
Рис. 71. ЭЭГ больного К-ва с эозинофильной аденомой гипофиза эндоселлярного расположения. ЭЭГ характеризуется учащенным альфа-ритмом, проявляющимся в виде периодических вспышек заостренных колебаний. В передних отделах доминирует синхронизированная частая активность (25 Гц).
Исследование особенностей изменений ЭЭГ больных с опухолями гипофиза в значительной степени осложняется тем обстоятельством, что эндокринные и обменные нарушения, отмечающиеся в этих случаях, сами по себе могут вызывать значительные изменения электрической активности мозга. Некоторые исследователи (Hoffmann et al., 1942- Wackenheim, 1955- Boselli, Gefferson, 1957) утверждают, что изменения электрической активности мозга больных с опухолями гипофиза являются лишь следствием эндокринных нарушений, обусловленных изменением гормоновыделительной функции гипофиза. В противоположность этим авторам Mundinger и Riechert (1967) в своей монографии, посвященной всестороннему анализу больных с поражением гипофиза, отмечают отсутствие корреляции между характером патологических изменений ЭЭГ и степенью выраженности эндокринных нарушений.
Сложность патолого-физиологических нарушений, наблюдаемых при опухолях гипофиза, обусловливает многообразие форм изменений электрической активности коры и затрудняет их трактовку. Электроэнцефалографические исследования показывают, что в ЭЭГ больных с опухолями гипофиза, так же как и при других опухолях базальных отделов мозга по средней линии, отмечаются преимущественно диффузные изменения биопотенциалов, характер и степень выраженности которых резко варьируют.
Характер выраженности патологических изменений в ЭЭГ больных с опухолью гипофиза в значительной степени зависит от размеров опухоли и особенностей ее расположения.
При эндоселлярном расположении опухоли ЭЭГ характеризуется относительно негрубыми общемозговыми изменениями. Они проявляются в виде снижения уровня электрической активности- вольтаж колебаний потенциалов при монополярной регистрации, как правило, не превышает 25 мкВ. Обращают на себя внимание нерегулярность и крайняя неравномерность амплитуды основного ритма. Отмечается четкая тенденция к увеличению частоты альфа-колебаний. В случаях, когда альфа-ритм выражен регулярно, как правило, наблюдается изменение нормальной картины его пространственного распределения по коре больших полушарий.
Характерным признаком ЭЭГ больных с эндоселлярным расположением опухоли гипофиза является резкая выраженность частых колебаний значительной амплитуды.
Эти колебания могут проявляться в виде ритмической бета-активности (15—25 Гц). Синхронизированные бета-колебания отмечаются во всех отделах полушарий, составляя основной фон ЭЭГ, или регистрируются в передних областях, преимущественно в отведениях с сагиттальным электродом (рис. 71).
Рис. 72. ЭЭГ больного К-ка с эндоселлярной эозинофильной аденомой гипофиза.
А — до операции- пароксизмальные вспышки резко экзальтированных альфа-колебаний генерализованного характера и грубых эпилептоидных комплексов- Б — через неделю после операции (разрушение опухоли гипофиза радиоактивным иттрием)- исчезновение пароксизмальных вспышек эпилептоидной активности и регулярная выраженность альфа ритма.
В ЭЭГ подавляющего большинства больных рассматриваемой группы на фоне неравномерного основного ритма и синхронизированной бета-активности отмечаются диффузно выраженные острые колебания эпилептоидного характера. Иногда эпилептоидная активность проявляется в виде генерализованных пароксизмальных вспышек острых колебаний.
Па рис. 72, Л приводится ЭЭГ больного К-ка с эозинофильной аденомой гипофиза, без признаков супраселлярного роста. ЭЭГ этого больного характеризуется наличием вспышек резко экзальтированных и заостренных альфа-колебаний в сочетании с грубыми эпилептоидными разрядами. Между этими вспышками наблюдаются периоды сниженной электрической активности с нерегулярным проявлением альфа-колебаний и группами синхронизированного частого ритма. В ЭЭГ (рис. 72, Б), зарегистрированной через неделю после операции (разрушение опухоли гипофиза радиоактивным иттрием, который вводился в полость турецкого седла под рентгено-телевизионным контролем), отмечаются полное исчезновение пароксизмальных вспышек экзальтированных альфа-колебаний и эпилептоидных разрядов и регулярно выраженная альфа-активность.
Предъявление афферентных раздражений вызывает четко выраженные реакции в ЭЭГ этой группы больных, не угасающие при повторном действии раздражителя, что свидетельствует об их повышенной реактивности (рис. 73).
Обращает внимание то обстоятельство, что у больных с опухолями гипофиза эндоселлярного расположения в ЭЭГ не наблюдается доминирование медленных форм активности (дельта- и тета-волн). В передних отделах мозга могут отмечаться лишь отдельные, нестабильно выраженные группы тета-колебаний. Пароксизмально возникающие вспышки также включают в себя колебания сравнительно небольшого периода (экзальтированные альфа-волны, синхронизированная бета- активность, заостренные по эпилептоидному типу колебания). Как правило, у этой группы больных в ЭЭГ отсутствуют четкая межполушарная асимметрия и локальные изменения в коре больших полушарий.
При супраселлярном расположении аденом гипофиза, когда опухоль выходит за пределы турецкого седла, в ЭЭГ выявляются более выраженные изменения биопотенциалов, характер которых может отличаться от описанных выше сдвигов в электрической активности мозга больных с эндоселлярными опухолями. Прежде всего эти отличия касаются частотных характеристик основного ритма. В ЭЭГ больных этой группы выявляется четкая тенденция к снижению частоты альфа-колебаний до нижней границы нормы (7—8 Гц). Альфа-ритм плохо модулирован по амплитуде, имеет монотонный характер. Так же как и в ЭЭГ больных первой группы, в подавляющем большинстве случаев отмечается резкое нарушение нормальной картины пространственного распределения основного ритма в коре. Альфа-активность имеет генерализованный характер, проявляется без четких амплитудных различий в затылочных и лобных отделах мозга, может быть более регулярно выраженной в передних областях полушарий.
На рис. 74 в качестве примеров нарушения пространственного распределения основного ритма в коре приводятся ЭЭГ 3 больных с эндосупраселлярной опухолью гипофиза. В ЭЭГ больного Г-го с хромофобной аденомой гипофиза (рис. 74, Л) в монополярной записи выявляется генерализованный характер основного ритма при его замедлении до 8 Гц. В ЭЭГ больной С-ой (рис. 74, Б) с хромофобной аденомой гипофиза замедленный до 8 Гц альфа-ритм более отчетливо выражен в центрально-лобных отделах полушарии по сравнению с затылочно-теменными. В ЭЭГ больной М-но (рис. 74, В) с эозинофильной аденомой гипофиза выявляются как бы два фокуса альфа-активности: замедленный до 7,5 Гц альфа-ритм наиболее стабильно выражен в затылочных и лобных отделах мозга, в теменно-центральных областях полушарий при этом регистрируются нерегулярные альфа-колебания небольшой амплитуды.
На фоне замедления основного ритма во многих случаях отмечаются группы тета-колебаний, которые носят генерализованный характер или регистрируются в лобно-центральных отделах полушарий.
Рис. 73. ЭЭГ больного Г-на с эозинофильной аденомой гипофиза эндоселлярного расположения.
А — резкие ирритативные изменения в виде доминировании во всех областях синхронизированных частых колебаний значительной амплитуды, сочетающихся с острыми колебаниями эпилептоидного характера: Б — в ответ на световую стимуляцию (5- 7- 10- 15- 20 Гц) регистрируется четкая реакция усвоения ритма мельканий.
Видео: КАК ПРОВОДИТСЯ ПОЛИСОМНОГРАФИЯ? ПОСТАНОВКА ДАТЧИКОВ
Рис. 74. Разные варианты нарушения нормальной картины пространственного распределения альфа-ритма по коре в ЭЭГ больных с супраселлярной опухолью гипофиза.
А — ЭЭГ больного Г-го- хромофобная аденома гипофиза- генерализованный характер замедленного до 8 Гц альфа-ритма: Б — ЭЭГ больной С вой- хромофобная аденома гипофиза- замедленный альфа-ритм более стабильно выражен в центрально-лобных отделах- В — ЭЭГ больной М-но- эозинофильная аденома гипофиза- резко замедленный альфа-ритм наиболее регулярно выражен в затылочных и лобных отделах мозга.
Рис. 75. Межполушарная асимметрия в ЭЭГ больных с распространенными аденомами
гипофиза.
А - ЭЭГ больной К-вой- хромофобная аденома гипофиза больших размеров супра-параселлярного расположения с распространением вправо от средней линии- межполушарная асимметрия за счет преобладания дельта-волн справа- Б — ЭЭГ больного Г-го с хромофобной аденомой гипофиза с ретроселлярным распространением- в затылочно-теменных отделах полушарий периодически возникают билатеральные эпилептоидные комплексы (пик-волна).
В ряде случаев можно наблюдать более четкое проявление тета-ритма в отведениях с базальным электродом. Однако к этим показателям, взятым изолированно, нужно относиться осторожно, так как преобладание тета-активности на основании мозга можно наблюдать и в ЭЭГ ряда здоровых испытуемых.
Преобладание медленных форм активности еще более резко проявляется при больших опухолях гипофиза, распространяющихся из области турецкого седла на дно средней черепной ямки, оказывая воздействие на базально-срединные структуры мозга. В этих случаях на фоне замедленного альфа-ритма или доминирования во всех областях коры тета-активности регистрируются дельта-волны, преимущественно низковольтные, диффузного характера. В ряде случаев удается обнаружить признаки межполушарной асимметрии в выраженности этих форм патологической активности. При сопоставлении локализации медленных волн в ЭЭГ с направлением роста опухоли не выявляется строгой корреляции этих показателей. Однако в отдельных случаях по локализации дельта-волн можно судить о характере супраселлярного роста опухоли.
На рис. 75, А приводится ЭЭГ больной К-вой с хромофобной аденомой гипофиза больших размеров супра-параселлярного расположения с распространением вправо от средней линии. Отмечается межполушарная асимметрия за счет преобладания дельта-волн справа (в затылочно-теменно-центральных отделах)- в передних областях регистрируются билатеральные группы тета-колебаний и дельта-волн. В ответ на открывание глаз признаки межполушарной асимметрии сглаживаются, подчеркивая тем самым вторичный характер этих локальных патологических изменений в ЭЭГ. На рис. 75, Б приводится ЭЭГ больного Г-го с ретросупраселлярным распространением хромофобной аденомы
Piic. 76. ЭЭГ больной Г-кой с эозинофильной аденомой гипофиза больших размеров эндо-супра-антеселлярного расположения с воздействием на обонятельные образования, больше справа. Выявляются грубые общемозговые изменения стволового характера в виде периодически возникающих генерализованных вспышек высокоамплитудных медленных волн на фоне доминирования дельта- и тета-активности. На фоне действия звукового раздражения выявляются локальные медленные волны в правой лобно-височной области.
гипофиза. Отмечаются периодически возникающие билатеральные эпилептоидные комплексы типа пик-волна, регистрируемые в затылочных отделах полушарий.
У подавляющего большинства больных с супраселлярным ростом опухоли в ЭЭГ не выявляются грубые стволовые вспышки генерализованной медленной активности, наблюдаемые при краниофарингиомах или опухолях III желудочка. Грубые общемозговые изменения со стволовым компонентом, резкой межполушариой асимметрией и вторичными очаговыми проявлениями в ЭЭГ отмечаются лишь в случаях огромных размеров опухоли, когда она значительно выходит за пределы турецкого седла и оказывает массивное воздействие на стволовые и подкорковые структуры мозга, а также на прилежащие отделы лобных и височных областей.
На рис. 76 приводится ЭЭГ больной Г-он с эозинофильной аденомой гипознфа больших размеров эндо-супра-антеселлярного расположения с воздействием на обонятельные образования, больше справа. ЭЭГ характеризуется грубыми общемозговыми изменениями в виде полной редукции основного ритма, доминирования во всех областях дельта-волн и тета-колебаний. Обращает внимание наличие периодически возникающих генерализованных вспышек высокоамплитудных медленных волн и экзальтированных тета-колебаний. Предъявление звукового раздражения тормозит проявление этой генерализованной активности и выявляет наличие локальных медленных волн в правой лобно-височной области. Изменения выраженности основного ритма на фоне действия звукового раздражения не происходит, так же как и появления частой активности.
Подобное отсутствие реакции активации в ответ на афферентные раздражения наблюдается у подавляющего большинства больных с супраселлярным ростом опухоли.
В случаях, когда реакции на предъявляемые раздражения в ЭЭГ регистрируются, они отличаются быстрым угасанием при повторных действиях раздражителя.
Характер изменений ЭЭГ больных с опухолями гипофиза не обнаруживает строгой корреляции с определенными клиническими формами заболевания. Однако можно отметить, что наиболее резкие патологические изменения в виде замедления ритма биопотенциалов и наличия в отдельных случаях пароксизмальных вспышек синхронизированной активности наблюдаются обычно в ЭЭГ больных с грубой неврологической симптоматикой (хиазмальный синдром, половые нарушения, изменение формулы сна и бодрствования), указывающей на резкое воздействие патологического процесса на подбугорье.
Попытки установить гистологический характер опухоли гипофиза на основании ЭЭГ пока не увенчались успехом. При анализе больных с разным типом опухолей гипофиза Mundinger и Riechert (1967) установили, что нормальная картина биопотенциалов отмечается в 54,7% случаев хромофобных и в 50% эозинофильных аденом, очаговые изменения регистрируются в 28,5% случаев хромофобных и в 16,7% эозинофильных аденом. Исследуя вопрос о дифференциальной диагностике различных типов опухолей гипофиза, Н. П. Бехтерева и соавторы (1963) установили, что для эозинофильных аденом характерно усиление частых колебаний при нарушении правильности альфа-ритма, в то время как наличие вспышек медленной активности и локальных дельта-волн чаще отмечается при хромофобных аденомах. Можно полагать, что гистологические особенности опухоли влияют на формы патологических изменений ЭЭГ, однако решающим фактором в этом, по всей вероятности, является степень воздействия опухоли на срединные структуры мозга.
Таким образом, ЭЭГ больных с опухолями гипофиза значительно отличаются друг от друга и характеризуются разной степенью выраженности патологических изменений: от отсутствия каких-либо сдвигов в картине биоэлектрической активности мозга до наличия грубых признаков поражения стволовых структур и прилежащих к опухоли височнолобных областей. Среди многих факторов, обусловливающих степень и характер выраженности патологической активности в ЭЭГ больных с опухолями гипофиза (расположение опухоли, ее размеры, давность заболевания, выраженность обменных и эндокринных расстройств), решающая роль принадлежит степени вовлечения в патологический процесс стволово-диэнцефальных структур мозга. В этом плане опухоли гипофиза можно рассматривать как модель для изучения изменений электрической активности коры, развивающихся по мере возрастающего влияния патологического процесса на срединные структуры мозга.
При эндоселлярном расположении опухоли ЭЭГ характеризуется относительно негрубыми изменениями преимущественно в виде учащения основного ритма, наличия синхронизированных быстрых колебаний. Эти ирритативные изменения свидетельствуют о повышении возбудимости коры или могут расцениваться как показатель усиленного влияния ретикулярной формации на корковые структуры мозга. Такое предположение подтверждается четкой выраженностью реакции активации и других форм реагирования ЭЭГ при афферентных раздражениях в этой группе больных.
При супраселлярном росте опухоли ЭЭГ характеризуется замедлением основного ритма, наличием диффузной тета- и дельта-активности. При больших опухолях гипофиза, распространяющихся из области турецкого седла на дно средней черепной ямки и оказывающих резкое воздействие на срединные структуры мозга, в ЭЭГ регистрируются пароксизмальные вспышки синхронизированной медленной активности. Аналогичные формы проявления патологической активности могут регистрироваться, как отмечалось ранее, и при других опухолях срединно-базальной локализации (опухоль III желудочка, краниофарингиома). В связи с этим дифференцировать опухоли гипофиза с другими очаговыми поражениями диэнцефалыюй области на основании данных ЭЭГ не представляется возможным. Результаты исследования ЭЭГ больных с опухолями гипофиза не имеют локально-диагностического значения за исключением случаев, когда опухоли больших размеров при своем росте деформируют лобную или височную долю. У этих больных в ЭЭГ выявляются признаки межполушарной асимметрии и локальная медленная активность, что позволяет судить о направлении супраселлярного роста опухоли.
Диагностическая ценность исследования ЭЭГ больных с опухолями гипофиза заключается в основном в том, что оно позволяет охарактеризовать степень вовлечения в патологический процесс стволовых образований мозга и с известной степенью достоверности указать на преимущественный эндо- или супраселлярный рост опухоли.
- * *
Анализ литературных данных и результаты наших исследований показали, что электроэнцефалография больных с опухолями базального расположения в локально-диагностическом отношении имеет значительно меньшую ценность по сравнению с полушарными опухолями.
В ЭЭГ больных с менингиомами, локализованными в области ольфакторной ямки или крыльев основной кости, очаговые изменения выявляются лишь при больших размерах опухоли, формирующей узел на основании мозга и отдавливающей или внедряющейся в мозговое вещество лобной или височной доли.
При плоскостном распространении экстрацеребральной опухоли на основании мозга в ЭЭГ могут полностью отсутствовать как общемозговые, так и локальные изменения биопотенциалов. В отличие от больных с менингиомой ольфакторной ямки и крыльев основной кости у больных с менингиомой бугорка турецкого седла очаговые признаки в коре больших полушарий, по данным ЭЭГ, как правило, не отмечаются. Результаты электроэнцефалографии в этих случаях могут быть использованы лишь для оценки функционального состояния мозга.
Наиболее трудной в локально-диагностическом отношении оказывается расшифровка данных ЭЭГ больных с опухолями срединно-базальной локализации (опухоли гипофиза, III желудочка, кранирфарингиомы), оказывающими влияние на анатомические структуры средней линии мозга — преимущественно диэнцефально-мезэнцефальные образования. ЭЭГ больных с поражением срединно-базальных отделов мозга характеризуется нарушением пространственной и временной организации ритмических форм активности. Это проявляется в виде десинхронизации биопотенциалов и снижения уровня электрической активности или гиперсинхронизации корковых ритмов со сдвигом в сторону как учащения, так и замедления биопотенциалов.
Особенности изменений электрической активности мозга этих больных
з первую очередь определяются степенью вовлечения в патологический процесс стволовых образований. При слабом, раздражающем воздействии опухоли на срединные структуры мозга изменения в ЭЭГ проявляются в виде десинхронизации основного ритма и преобладания частых колебаний, нарастающих при афферентных раздражениях. Эти изменения, по-видимому, можно рассматривать как результат усиленного влияния ретикулярных образований, расположенных в оральных отделах ствола и оказывающих тонизирующее действие на кору головного мозга. Аналогичные изменения ЭЭГ при раздражении мезо-диэнцефальных отделов ствола были получены в эксперименте (Kennard, 1943- В. С. Русинов, 1953- Gellhorn, 1953, и др.).
При нарастающем воздействии опухоли на срединно-базальные структуры ЭЭГ характеризуется замедлением альфа-ритма или доминированием тета-колебаний. Обращает внимание увеличение синхронизации этих ритмов и генерализованный характер их проявления в коре больших полушарий. Наиболее специфичным показателем дисфункции верхнестволовых и диэнцефальных уровней центральной нервной системы является наличие в ЭЭГ пароксизмальных вспышек билатеральной синхронизированной активности, максимально выраженной в лобно-центральных отделах полушарий (Walter, Dovey, 1944- Cobb, 1945, 1957- Л. А. Корейша, В. Е. Майорчик, 1957- Kreindler et al., 1957- Л. П. Латаш, 1963, и др.). На основании данных указанных авторов считается общепризнанным, что увеличение пространственной и временной синхронизации биопотенциалов в ЭЭГ является следствием блокады активирующих восходящих влияний ретикулярных образований ствола мозга или усиления синхронизирующих влияний неспецифических таламических структур. Последнее положение подтверждается сходством билатеральных синхронизированных вспышек с «эффектом вовлечения» (recruiting response), полученным Dempsey и Morison (1942) в эксперименте при раздражении электрическим током низкой частоты интраламинарных структур промежуточного мозга.
Необходимо отметить, что диффузные изменения, регистрируемые в ЭЭГ больных с опухолями разных анатомических структур базально-срединной локализации, лишены строгой специфичности. В связи с этим по данным ЭЭГ не представляется возможным установить, какое из. образований средней линии поражено. В таких случаях результаты электроэнцефалографического исследования могут быть использованы лишь для определения степени вовлечения в патологический процесс стволовых структур мозга и для характеристики функциональных взаимоотношений глубинных образований с корой больших полушарий.
Изменения, регистрируемые в ЭЭГ больных с опухолями срединнобазальной локализации, могут отмечаться при воспалительных формах поражения диэнцефальной области, а также при чисто функциональных воздействиях на диэнцефальные структуры мозга (Н. И. Гращенков, М. Н. Фишман, 1959- Л. П. Латаш, 1966, и др.). Это обстоятельство затрудняет дифференциальную диагностику органических и функциональных форм поражения гипоталамической области. Когда диффузные изменения в ЭЭГ больных с поражением срединно-базальных отделов мозга сочетаются с признаками межполушарной асимметрии и локальными проявлениями патологической активности, данные электроэнцефалографии в комплексе с результатами клинического обследования больного могут быть использованы для уточнения направления роста опухоли.
