Изменения ээг при опухоли iii желудочка - электрическая активность мозга при поражении диэнцефальных и лимбических структур
- Изменения ЭЭГ при вовлечении в патологический процесс таламо-гипоталамических образований (опухоли III желудочка)
Опухоль, располагающаяся в полости III желудочка, оказывает воздействие на стенки желудочка — зрительные бугры, гипоталамус, а также на пограничные с III желудочком образования — свод, мозолистое тело, базальные узлы, внутреннюю капсулу.
Топография опухолей III желудочка, а именно их глубинное расположение, вовлечение в патологический процесс подкорковых и стволовых структур мозга, а также возможность возникновения в процессе роста опухоли блокады ликворных путей с повышением внутричерепного давления, затрудняют трактовку ЭЭГ-сдвигов, наблюдаемых в этих случаях.
В исследованиях ЭЭГ при опухолях III желудочка, основанных преимущественно на небольшом количестве наблюдений, авторы (Майорчик, 1960- Tolosa, 1961- Тумской, Майорчик, 1966- Hass, Laubichler, 1968- Филиппычева, Фаллер, 1970- Легконогов, 1973) отмечают, что ЭЭГ позволяет выявить лишь общемозговые изменения, иногда с признаками глубинной локализации патологического процесса по средней линии. Эти изменения выражаются преимущественно в периодически возникающих на ЭЭГ вспышках билатерального тета-ритма и дельта-волн синхронизированного характера.
Наряду с этим в литературе имеются указания на наличие специфических ЭЭГ-признаков, позволяющих отдифференцировать опухоли III желудочка от полушарных, а также представляющих возможность ЭЭГ-различения опухолей III и IV желудочков мозга (Майорчик, 1960). Основное внимание ряда исследований поражения структур III желудочка было направлено на изучение отражения на ЭЭГ диэнцефальной эпилепсии, которая может являться одним из ведущих клинических симптомов данного заболевания (Пенфилд, Джаспер, 1958- Гринкевич, 1964),
В нашей работе мы рассматривали опухоли III желудочка как модель локального воздействия на таламо-гипоталамические образования для изучения тех сдвигов в картине ЭЭГ, которые наблюдаются при разном характере и степени влияния очага на структуры зрительного бугра и подбугорья. Приводятся результаты электроэнцефалографического исследования 39 больных с опухолевым поражением III желудочка в сопоставлении с клинико-анатомическими данными.
Основными клиническими проявлениями опухолей III желудочка и пограничных с ним образований являлись расстройства состояния сна и бодрствования, сдвиги в эмоциональной сфере, висцерально-вегетативные, эндокринно-обменные и психические расстройства. На ранних этапах развития болезни некоторые синдромы были выражены непостоянно, а проявлялись лишь в пароксизмах или на высоте окклюзионного приступа. В зависимости от выраженности и особенностей проявления перечисленных синдромов исследованные больные были нами разделены на две основные группы. Выделенные группы наблюдений отличались по массивности воздействия патологического очага на таламо-гипоталамическую область. Отдельно рассматривались больные с коллоидными внутрижелудочковыми кистами, оказывающими механическое флуктуирующее воздействие на дно и стенки III желудочка. Коллоидные кисты III желудочка относятся к редкой форме заболеваний мозга, составляя менее 1% всех интракраниальных опухолей.
Первую группу составили 19 больных с грубыми клиническими проявлениями всех основных компонентов диэнцефального симптомокомплекса. В 11 случаях отмечались выраженные нарушения памяти- в части из этих наблюдений мнестические дефекты не носили характера истинных нарушений памяти, а определялись быстрой утомляемостью и психической истощаемостью больных. В составе пароксизмальных состояний отмечались утрата сознания, общие тонические судороги, психомоторное возбуждение, озноб. Другой особенностью патологии в этой группе были подвижность и чередование полярных по знаку клинических симптомов: так, у одного и того же больного периоды сонливости могли сменяться бессонницей, вялость и апатия — гипоманиакальным или депрессивным состоянием, благодушие — вспышками гнева, моторная заторможенность — двигательным возбуждением.
При верификации топографии патологического очага, наиболее детально прослеженной на секционном материале, было установлено, что у больных этой группы имели место инфильтративно растущие из дна или стенок III желудочка глиальные опухоли, оказывающие массивное воздействие на зрительный бугор и подбугорье. Из-за медленного роста опухоль к моменту обследования больного могла замещать весь зрительный бугор с одной или с обеих сторон.
ЭЭГ больных I группы характеризовались значительными общемозговыми изменениями с преобладанием медленных форм активности. Эти изменения сопровождались нарушением основного ритма. В 6 случаях альфа-ритм был редуцирован. В 3 случаях альфа-активность проявлялась лишь в виде отдельных групп колебаний. У 3 больных альфа-ритм отмечался регулярно, но был неравномерен по частоте с тенденцией к замедлению (до 8 Гц). ЭЭГ 9 больных характеризовались наличием тета-активности, которая регистрировалась во всех отделах полушарий и в 6 наблюдениях составляла основной фон ЭЭГ.
Медленные формы активности регистрировались диффузно или преобладали в лобно-центральных отделах одного или обоих полушарий. Дельта-активность, регистрируемая в передних отделах мозга у больных с опухолями III желудочка, в отличие от полиморфных дельта-волн, наблюдаемых при полушарных поражениях, как правило, проявлялась в виде высокоамплитудных колебаний ритмического характера. В качестве примера таких изменений на рис. 1.4.11 приводится ЭЭГ больной Д-вой, у которой на операции были обнаружены резкое расширение верхних отделов III желудочка и опухолевидное образование в области дна III желудочка. В ЭЭГ на фоне нерегулярного альфа-ритма и доминирования тета-активности выявляются группы высокоамплитудных дельта-волн ритмического характера, частотой 2,5 Гц в передних отделах левого полушария. Показатели интегратора ЭЭГ затылочной и центральной областей левого полушария, приведенные в нижней части рисунка, свидетельствуют о значительной выраженности низких диапазонов ритмов. Наиболее четко это проявляется в ЭЭГ центральной области, где тета-диапазон по мощности является максимально выраженным.
Рис. 1.4.11. ЭЭГ больной Д-вой с опухолью III желудочка с пароксизмальными вспышками ритмической дельта-активности в передних отделах левого полушария на фоне доминирования замедленного альфа-ритма и тетаколебаний
В нижней части рисунка — показатели интегратора для ЭЭГ затылочной и центральной областей левого полушария
У 4 больных дельта-активность проявлялась в виде периодически возникающих пароксизмальных вспышек генерализованного характера. Наиболее четко эти вспышки дельта-волн, иногда сочетающиеся с эпилептоидными комплексами и группами тета-колебаний, проявлялись при монополярной записи или в отведениях с сагиттальным электродом. Степень выраженности проксизмальной активности в значительной мере определялась внутричерепной гипертензией и окклюзионными явлениями.
На рис. 1.4.12 демонстрируется ЭЭГ больной Ч-вой, у которой на секции была обнаружена дифференцирующаяся астроцитома дна III желудочка, заполняющая его оральные отделы. Опухоль распространялась на правую половину прозрачной перегородки, правую колонку свода, нижние отделы правого зрительного бугра и медиобазальную область обеих височных долей, больше справа.
Рис. 1.4.12. ЭЭГ больной Ч-вой с опухолью III желудочка, распространяющейся на нижние отделы правого зрительного бугра, с вспышками дельта- и медленных волн во всех отделах правого полушария при полной редукции альфа-ритма
Приводится фронтальный срез мозга на уровне хиазмы зрительных нервов (астроцитома замещает дно и стенки III желудочка)
В ЭЭГ доминируют тета-колебания и полиморфные дельтаволны при редукции альфа-ритма. На этом фоне отмечаются вспышки высокоамплитудных дельта- и медленных волн, выраженные во всех отделах правого полушария с максимальным вольтажем в центральной области. На .приведенном в нижней части рисунка фронтальном срезе мозга на уровне хиазмы зрительных нервов видно, что астроцитома замещает дно и стенки III желудочка.
Афферентная стимуляция, как правило, не приводила к четким реактивным сдвигам в ЭЭГ больных I группы. Обращало на себя внимание отсутствие или крайне слабая выраженность реакции активации в ответ на предъявление раздражений. По всей вероятности это может быть обусловлено блокадой восходящих активирующих влияний ретикулярной формации ствола мозга. Сходные данные, касающиеся ослабления реакции активации при патологических процессах в стволово-диэнцефальных отделах, были получены Г. Лери (Lairy, 1964).
При афферентной стимуляции, как правило, отмечалось уменьшение степени выраженности диффузной дельта-активности и пароксизмальных вспышек. Однако в ряде случаев могло наблюдаться веретенообразное нарастание групповых медленных воли, преимущественно в лобных областях. При этом частота синхронизирующегося под влиянием раздражения ритма корковых потенциалов зависела от исходного функционального состояния коры в момент подачи афферентных раздражений. Эти данные согласуются с результатами исследований, проводимых В.Е. Майорчик с соавт. (1978).
На рис. 1.4.13 демонстрируется ЭЭГ больного Б-ва, у которого на вскрытии была обнаружена фибриллярная астроцитома передних отделов III желудочка, прорастающая в передний рог левого бокового желудочка. Приведенный на рисунке фронтальный срез мозга, сделанный на уровне передних отделов III желудочка, показывает, что астроцитома, инфильтрирующая дно и стенки III желудочка, прорастает в передний рог левого бокового желудочка- видно кровоизлияние в опухоль. На ЭЭГ отмечается устойчивое доминирование во всех областях тета-активности (6 — 7 Гц), проявляющейся без четких амплитудных различий между передними и задними отделами полушарий. В ответ на звуковое раздражение реакция активации отсутствует- выявляется нарастание синхронизации тета-колебаний во всех отделах мозга.
Рис. 1.4.13. ЭЭГ больного Б-ва с опухолью III желудочка с устойчивым доминированием во всех отделах мозга тета-активности, проявляющейся без выраженных регионарных различий. В ответ на предъявление звука (отмечено стрелкой) реакция активации отсутствует
В верхней части рисунка приводится кросскоррелограмма ЭЭГ затылочной и центральной областей левого полушария. Внизу — фронтальный срез мозга на уровне передних отделов III желудочка (астроцитома, инфильтрирующая дно и стенки III желудочка, прорастает в передний рог левого бокового желудочка)
На кросскоррелограмме1 ЭЭГ затылочной и центральной области мозга обращает на себя внимание наличие четко выраженной, без затухания, общей периодики в диапазоне тета-ритма, проявляющейся со значительно меньшими, по сравнению с нормой, фазовыми различиями между передними и задними отделами мозга.
Вторая группа включала 14 наблюдений, по своей клинической картине менее однотипных, чем первая. Клинические проявления отличались относительной мягкостью, причем в большинстве случаев в общем клиническом симптомокомплексе преобладала лишь одна из групп симптомов: в 6 наблюдениях отмечались эндокринно-обменные нарушения- у 5 больных наблюдались пароксизмальные состояния с нарушением сознания, расслаблением мышечного тонуса. Выраженные нарушения памяти, а также ритма сна и бодрствования наблюдались лишь у 2 из 14 больных- в остальных случаях отмечалось снижение общей активности, которое проявлялось в комплексе так называемых астенических симптомов. У всех больных отмечались вегетативно-эффекторные сдвиги.
Верификация показала, что у 5 больных была астроцитома дна III желудочка с вырастанием на основание мозга и формированием узла в хиазмально-селлярной области, у 3 — кистозное образование в полости III желудочка, спаянное с его стенками и дном, у 6 — опухоль преимущественно задних отделов III желудочка (у 2 — обызвествленная).
ЭЭГ больных второй группы характеризовалась в основном преобладанием частой и эпилептоидной активности. Эти изменения проявлялись на фоне разной, но выраженной меньше, чем у больных I группы, степени нарушения основного ритма. У 6 больных альфа-активность проявлялась в виде отдельных групп колебаний. У 3 больных альфа-ритм был регулярным, но отличался неравномерностью по частоте (9—11 Гц). У 5 больных альфа-ритм был замедлен до 8 — 9 Гц и регистрировался во всех отделах полушарий.
` В данном разделе работы результаты корреляционного анализа приводятся лишь в качестве иллюстративного материала. Корреляционный анализ ЭЭГ, проведенный у 5 больных с опухолью, расположенной в полости III желудочка, осуществлялся путем обработки на ЭВМ "Наири" данных оцифровки ЭЭГ с шагом 18 мС.
Рис. 1.4.14. ЭЭГ больного К-на с опухолью задних отделов III желудочка с выраженными признаками разлитой ирритации коры и диффузной эпилеп-тоидности, преобладающей слева
Внизу приводятся показатели интегратора для ЭЭГ затылочной и центральной областей левого полушария
Частая активность регистрировалась в 11 из 14 случаев, проявляясь в виде синхронизированных колебаний значительной амплитуды диффузно или преимущественно в лобно-центральных отделах. ЭЭГ 9 больных характеризовалась выраженной эпилептоидной активностью, которая регистрировалась билатерально, или преобладала в одном из полушарий. Эта форма активности наблюдалась преимущественно в случаях локализации опухоли в задних отделах III желудочка, в непосредственной близости к мезенцефальным структурам.
На рис. 1.4.14 приводится ЭЭГ больного К-на с опухолью заднего отдела III желудочка, сопровождающейся окклюзией ликворных путей на уровне Сильвиева водопровода. В ЭЭГ преобладают признаки разлитой ирритации коры и диффузной эпилептоидной активности- альфа-ритм представлен лишь в виде отдельных групп колебаний- периодически выявляются высокоамплитудные эпилептоидные разряды в левом полушарии.
В ответ на предъявление афферентных раздражений в ЭЭГ больных второй группы выявлялись четко выраженные реакции в виде неспецифического ответа на включение светового или звукового раздражений, появления ритма, настроенного на частоту световых мельканий, устойчивой депрессии альфа-колебаний при повторных открываниях и закрываниях глаз.
У 6 из 14 больных отмечался роландический ритм, регистрирующийся в центральных отделах и депрессирующийся в ответ на проприоцептивную нагрузку. У 3 больных наблюдалась односторонняя локализация роландического ритма. Причем, он отмечался в полушарии с преобладанием ирритатйвных изменений. Эти данные, так же как и наблюдаемое нами ранее избирательное проявление роландического ритма в зоне поражения на начальных стадиях роста менингиом прецентральной области (Болдырева с соавт., 1965), позволяют рассматривать наличие локального одностороннего роландического ритма как патологический признак в ЭЭГ.
На рис. 1.4.15 демонстрируется ЭЭГ больной К-ной, у которой на операции была обнаружена фибриллярная астроцитома, исходящая из дна III желудочка и располагающаяся над турецким седлом. ЭЭГ характеризуется регулярно выраженной во всех отделах полушарий ритмикой в диапазоне альфа, варьирующей по частоте от 9 до 11 Гц. Предъявление проприоцептивной нагрузки (А) и проб с открыванием глаз (Б) позволило идентифицировать роландический ритм в центральных отделах полушарий. Приведенные внизу рисунка показатели интегратора для ЭЭГ задних и передних областей правого полушария позволяют количественно охарактеризовать разную реактивность альфа- и роландического ритмов на предъявляемые раздражители.
Таким образом, в отличие от I группы наблюдений с выраженной дистантной синхронизацией биопотенциалов мозга и доминированием медленных форм активности, ЭЭГ больных II группы характеризовалась усилением синхронизации преимущественно в передних отделах полушарий, что выражалось в виде высокоамплитудной бета-активности ритмического характера в лобных областях или в виде роландического ритма в центральных зонах коры.
Рис. 1.4.15. Проявление роландического ритма в ЭЭГ больной К-ной с опухолью III желудочка, расположенной над турецким седлом
А — проприоцептивная нагрузка (отмечено стрелкой)- Б — проба с открыванием глаз. Внизу на А и Б — показатели интегратора для ЭЭГ задних и передних областей правого полушария
В третью группу были выделены 6 больных с редкой клинической формой — коллоидными кистами, располагающимися в полости III желудочка и оказывающими механическое флуктуирующее воздействие на дно и стенки желудочка, расширяя и заполняя его просвет. В этих случаях воздействие было более мягким, чем при инфильтративно растущих глиальных опухолях III желудочка- оно распространялось на оба зрительные бугра и подбугорье. Объемное образование, расположенное в полости желудочка, могло периодически блокировать выход из него, что приводило к еще большему растяжению стенок и отдавливанию дна, т.е. к усилению воздействия на таламо-гипоталамические структуры.
Среди клинических проявлений обращало на себя внимание наличие психических нарушений, степень выраженности которых варьировала. Одни формы психических изменений наступали пароксизмально (расстройства сознания, аффективные нарушения), другие проявлялись устойчиво, будучи выраженными не всегда одинаково (астения, снижение памяти, расстройства сна). Синдромы расстройства сознания возникали, как правило, в связи с окклюзионными приступами.
ЭЭГ больных этой группы не отличались однотипностью. Так же как и во второй группе, сдвиги в ЭЭГ больных с внутрижелудочковыми опухолями выражались преимущественно в виде частой активности и эпилептоидных колебаний. Подобные изменения ЭЭГ можно продемонстрировать на примере больной А-вой (рис. 1.4.16), у которой на секции была обнаружена коллоидная киста, срединно расположенная в полости III желудочка. ЭЭГ характеризуется периодически возникающими генерализованными вспышками альфа-ритма частотой 10 Гц, которые чередуются с периодами резкого снижения уровня электрической активности. Кросскорреляционный анализ ЭЭГ затылочной и центральной областей правого полушария выявляет наличие общей, выраженной без затухания периодики в диапазоне альфа и медленную периодическую составляющую (1 Гц). Приведенный на рисунке фронтальный срез мозга на уровне хиазмы зрительных нервов показывает, что киста заполняет резко расширенные верхние отделы III желудочка.
Рис. 1.4.16. Чередование периодов снижения уровня электрической активности и генерализованных групп экзальтированных альфа-колебаний в ЭЭГ больной А-вой с коллоидной кистой в полости III желудочка
В верхней части рисунка приводится фронтальный срез мозга на уровне хиазмы (киста заполняет резко расширенные верхние отделы III желудочка). Внизу приводится кросскоррелограмма ЭЭГ затылочной и центральной областей правого полушария мозга
Таким образом, проведенные исследования больных с опухолью III желудочка, оказывающей непосредственное воздействие на гипоталамус и структуры медиального таламуса, позволили обнаружить, что частотная и пространственная характеристики доминирующих в ЭЭГ синхронизированных форм активности определяются степенью воздействия опухоли на прилежащие стволово-диэнцефальные структуры. В случаях инфильтративно растущих опухолей, поражающих зрительные бугры, подбугорье, иногда прилежащие отделы полосатого тела, ЭЭГ характеризуется генерализованным проявлением медленных синхронизированных форм активности. В случаях узловых опухолей, располагающихся преимущественно в полости III желудочка (с большим поражением его задних отделов или основания мозга), ЭЭГ характеризуется усилением синхронизации частых ритмов в передних областях полушарий. Когда опухоль располагается в полости III желудочка и оказывает давление на медиальные отделы зрительных бугров, не прорастая их (когда симптомы раздражения преобладают над симптомами выпадения), основным ЭЭГ — признаком является пароксизмальный характер проявления генерализованного и гиперсинхронизированного основного ритма. Признаки межполушарной асимметрии или локальные изменения в коре больших полушарий в этой группе не отмечались, в то время как при анализе ЭЭГ больных двух первых групп обращал на себя внимание большой процент случаев с межполушарными различиями отдельных форм электрической активности (26 из 33) и локальными изменениями биопотенциалов (12 и 33),
Полученные данные исследования различных форм поражения структур III желудочка могут иметь, по-видимому, прогностическое значение и привлекаться при дифференцировании узловых опухолей, располагающихся преимущественно в полости III желудочка, от инфильтративно растущих опухолей, исходящих из дна III желудочка и поражающих жизненно важные образования гипоталамуса.
