Изменения ээг при краниофарингиоме - электрическая активность мозга при поражении диэнцефальных и лимбических структур
- Изменения ЭЭГ при длительном, хроническом воздействии очага на таламо-гипоталамические структуры (краниофарингиомы)
Краниофарингиомы относятся к врожденным опухолям гипофизарно-диэнцефальной области, развивающимся из так называемого кармана Ратке, По мере своего роста опухоль оказывает различные по степени воздействия на дно III желудочка, подкорковые узлы и более каудальные отделы ствола. Из-за склонности этих опухолей к кистообразованию нередко отмечается распространение кист в полость III и боковых желудочков. Накопление жидкости, периодическое опорожнение кист могут провоцировать на фоне хронического, компенсированного состояния обострение заболевания. Врожденный характер краниофарингиом определяет такие особенности состояния больных, как отставание в росте, физическом развитии, недоразвитие вторичных половых признаков. Эти нарушения, выраженные в большей или меньшей степени, служили фоном для проявления клинических синдромов, обусловленных непосредственным влиянием растущей опухоли (кисты) на диэнцефальные структуры мозга.
Специальный анализ ЭЭГ в случаях краниофарингиом проводился лишь в отдельных работах (Cobb, 1945- Bosselli, Jefferson, 1957- Гриндель, Фаллер, 1959- Галкина, 1976- Введенская, 1976). Эти исследования проводились преимущественно на детях.
В нашей работе анализировались ЭЭГ взрослых людей с краниофарингиомой, которую мы рассматривали в качестве модели хронического, длительно существующего с момента рождения, нарастающего влияния на таламо-гипоталамические образования. Представлены результаты исследования 31 больного с краниофарингиомой.
Внутри исследованной группы больных мы встретились с разными типами изменений ЭЭГ, которые в целом соответствовали и неодинаковым клиническим проявлениям. В зависимости от выраженности и характера проявления ЭЭГ-сдвигов и клинических признаков оказалось возможным разделение исследованных больных на три основные группы.
Первая группа включала 9 человек, общим в клинической картине заболевания которых было преобладание симптомов раздражения. На первый план выступали пароксизмальные феномены в форме преходящих расстройств висцерально-вегетативной сферы (состояния типа диэнцефальной эпилепсии) с развитием приступов дурноты, сердцебиения, вазомоторных реакций, потливости, слабости. Отмечались преходящие температурные реакции, нарушения ритма сна и бодрствования, приступы внезапного расслабления мышечного тонуса.
ЭЭГ больных этой группы характеризовалась преобладанием синхронизированных частых колебаний значительной амплитуды, которые регистрировались во всех отделах полушарий или преобладали в лобно-центральных зонах коры. Эти изменения могли сочетаться с наличием нормального по частоте или замедленного основного ритма. В 6 случаях ирритативные изменения сочетались с отдельными группами тета- и дельта-волн. В 3 случаях в центральных областях отмечался роландический ритм, который в отличие от здоровых испытуемых проявлялся с признаками межполушарной асимметрии.
На рис. 1.5.17 приводится ЭЭГ больного М-на (18 лет), у которого на вскрытии была обнаружена кистозная краниофарингиома.
Рис. 1.5.17. Ирритативно-эпилептоидные изменения ЭЭГ, преобладающие в центрально-лобных отделах мозга больного М-на с кистозной кранио-фарингиомой, врастающей в передние отделы III желудочка,
расположенная супраселлярно и врастающая в передние отделы III желудочка. Обращает на себя внимание резко выраженная рассогласованность картины ЭЭГ различных областей коры. В затылочно-теменных отделах регистрируется неравномерный по частоте и амплитуде альфа-ритм, сочетающийся с эпилептоидными колебаниями и отдельными дельта- и тета-волнами. Наибольшая синхронизация колебаний альфа-диапазона отмечается в центральных областях. В лобных отделах регистрируется частая активность, проявляющаяся в виде периодически возникающих групп синхронизированных колебаний (14 Гц) значительной амплитуды. Можно полагать, что такой характер ЭЭГ связан в первую очередь с изменением функционального состояния структур дна III желудочка.
У второй группы больных (12 человек) в клинической картине заболевания признаки воздействия на подбугорье были выражены более грубо, чем в первой группе наблюдений, и отличались стабильностью проявления. Ведущими клиническими симптомами были стойкие эндокринно-обменные нарушения и психические расстройства. ЭЭГ характеризовалась замедлением основного ритма и нарушением нормальной картины пространственного его распределения по коре. Альфа-ритм проявлялся или во всех отделах полушарий без выраженного амплитудного градиента, или с большей регулярностью в центральных отделах коры. В подавляющем большинстве случаев альфа-ритм был плохо модулирован по амплитуде. Реакция активации отсутствовала или быстро угасала по мере действия раздражителя. На фоне замедленного основного ритма, как правило, в передних отделах мозга отмечались билатеральные группы тета- и дельта-колебаний, которые временами распространялись на другие отделы полушарий. Под влиянием функциональных нагрузок, особенно при звуковой стимуляции, как правило, отмечалось увеличение регулярности тета-активности. В 4 случаях отмеченные изменения сочетались с ЭЭГ — признаками разлитой ирритации коры.
На рис. 1.5.18 приводится ЭЭГ больного В-го (42 года), у которого на вскрытии была обнаружена краниофарингиома, прорастающая в передние отделы III желудочка с дислокацией подкорковых узлов и подбугорья. ЭЭГ характеризуется резким замедлением основного ритма, который отмечается диффузно- в передних отделах он сочетается с периодами тета-колебаний. Данные частотного анализа ЭЭГ затылочной и центральной областей правого полушария показывают, что максимально выраженным в ЭЭГ является диапазон тета.
Третья группа включала 10 больных, клиническая картина заболевания которых по всем показателям была наиболее тяжелой. Признаки поражения подбугорья проявлялись в нарушении витальных функций (глобальные нарушения мышечного тонуса, сомноленция, сердечно-сосудистые сдвиги, нарушение ритма дыхания). Важно отметить, что больных этой группы объединял молодой возраст, в среднем до 20 лет. По-видимому, это были случаи наиболее неблагоприятного течения заболевания, которое приводило к декомпенсации в раннем возрасте. Опухоль в этих наблюдениях поражала структуры зрительного бугра и подбугорья, оказывая грубое воздействие на стволовые отделы как каудального, так и орального уровней.
Рис. 1.5.18. Замедление основного ритма, сочетающегося с периодами тета-активности в ЭЭГ больного В-го с краниофарингиомой, прорастающей в передние отделы III желудочка и подбугорье
Внизу — показатели интегратора ЭЭГ затылочной (1) и центральной (2) областей правого полушария. Приводится фронтальный срез мозга
Рис. 1.5.19. ЭЭГ больной И-вой с большой супраселлярной краниофарингаомой, врастающей в дно III желудочка и обусловившей развитие блокады ликворных путей
А — до операции- Б — через месяц после разгрузочной операции (вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену). Внизу — данные интегратора для ЭЭГ затылочной (/) и центральной (Л) областей правого полушария
ЭЭГ больных этой группы характеризовалась устойчивым доминированием тета-ритма, составляющего основной фон электрической активности мозга. Временами эта форма активности проявлялась в виде пароксизмальных вспышек, регистрирующихся генерализованно или преимущественно в центрально-лобных отделах полушарий. В случаях, когда развитие опухоли сопровождалось сдавливанием каудальных отделов ствола, отмеченные общемозговые сдвиги сочетались с локальными патологическими изменениями в затылочных отделах. Эти изменения могли выражаться в экзальтации или локальном угнетении альфа-ритма, в преобладании медленных волн.
У больных с краниофарингиомами, сопровождающимися блокадой ликворных путей с повышением внутричерепного давления, в ЭЭГ отмечалось периодическое нарастание патологических сдвигов стволового характера. На рис. 1.5.19А приводится ЭЭГ больной И-вой (17 лет) с большой супраселлярной краниофарингиомой, врастающей в дно III желудочка и обусловившей развитие блокады ликворных путей. В ЭЭГ выявляются значительные общемозговые изменения с признаками резкого воздействия патологического процесса на стволовые структуры мозга. Альфа- ритм регистрируется лишь в виде отдельных групп замедленных альфа-колебаний в центрально-лобных областях- диффузно отмечаются дельта- и — тета-волны- в задних отделах выявляются билатеральные высокоамплитудные медленные волны ритмического характера. В повторной регистрации ЭЭГ этой больной (1.5.19Б), проведенной через месяц после разгрузочной операции, направленной на снижение внутричерепного давления (вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену), характер ЭЭГ резко изменяется. Выявляется регулярный альфа-ритм нормальной частоты- дельта-активность представлена лишь единичными волнами небольшой амплитуды, регистрирующимися в задних отделах правого полушария. Приведенные внизу рисунка данные анализа демонстрируют резкое уменьшение выраженности патологических ритмов (дельта и тета) в ЭЭГ затылочной и центральной областей мозга после операционного вмешательства. Демонстрируемый случай показывает, что в формировании синхронизированной медленной активности важное место занимает нарастающее на фоне развития опухоли повышение внутричерепного давления.
Таким образом, анализ ЭЭГ больных с краниофарингиомами позволил выделить несколько форм патологических сдвигов на ЭЭГ, коррелирующих со степенью выраженности основных компонентов диэнцефального симптомокомплекса и в первую очередь подбугровой симптоматики.
В случаях, когда в клинической картине заболевания выявлялся неполный набор симптомов диэнцефального поражения с преобладанием признаков раздражения подбугорья, ЭЭГ характеризовались относительно негрубыми нарушениями, преимущественно в виде ирритативных изменений. Характерным было в этих случаях нарушение нормальной картины пространственного распределения ритмов в коре больших полушарий, проявляющееся в рассогласованности ЭЭГ-картины задних и передних отделов мозга.
В случаях грубо и стабильно выраженных клинических симптомов, свидетельствующих о массивном воздействии опухоли на таламо-гипоталамические образования, ЭЭГ-сдвиги проявлялись в устойчивом замедлении основного ритма и стирании межзональных различий биопотенциалов.
Таким образом исследование электрической активности мозга при очаговом поражении различных структур диэнцефальной области показало, что дисфункция этих образований сопровождается разными формами изменений пространственно-временной организации ЭЭГ, коррелирующими с анатомо-топографическими особенностями расположения опухоли и степенью выраженности гипоталамических симптомов.
В случаях узловых опухолей, располагающихся преимущественно в полости III желудочка или на основании мозга, ЭЭГ характеризовалась усилением синхронизации в передних отделах полушарий в виде высокоамплитудной ритмической бета-активности в лобных областях или роландического ритма в центральных зонах коры. Эта стадия развития патологического процесса сопровождалась нарушением пространственного распределения ритмов в коре, проявляющимся в рассогласовании электрической активности различных отделов полушарий мозга.
При грубых клинических проявлениях базально — диэнцефального поражения, в случаях инфильтративно растущих опухолей, поражающих зрительный бугор, подбугорье, прилежащие отделы полосатого тела, иногда сопровождающихся смещением оральных отделов ствола, в ЭЭГ отмечалось усиление дистантной синхронизации биопотенциалов с доминированием медленных форм активности, Этой стадии соответствовала другая форма пространственной реорганизации электрической активности мозга, выражающаяся в нивелировании регионарных особенностей, характерных для ЭЭГ здорового человека.
В случаях, когда в клинической картине заболевания отмечалось нарушение витальных функций, указывающее на прогрессирующий дефицит подбугорья и нарушение гомеостазиса, патологические изменения в ЭЭГ проявлялись в доминировании тета-активности. Учитывая то, что эти больные поступали в клинику в молодом возрасте, можно полагать, что наблюдаемая в этих случаях полная перестройка коркового ритма на другой частотной регистр (диапазон тета) обусловлена быстрым развитием патологического процесса и характеризует стадию декомпенсации.
При исследовании электрической активности мозга больных с очаговым поражением диэнцефальных образований важным представлялось то обстоятельство, что при доминировании определенного вида синхронизированной активности ЭЭГ подавляющего большинства больных характеризовалась полиритмией и непрерывно менялась в процессе исследования. В одной и той же ЭЭГ сочетались различные формы патологических сдвигов, которые могли одновременно присутствовать в ЭЭГ, приводя к резким регионарным различиям, или сменять друг друга, проявляясь в виде генерализированных периодических вспышек. Наиболее резко такое чередование различных форм синхронизированной активности отмечалось в случаях вовлечения в патологический процесс таламических образований. Эти данные согласуются с результатами неврологического обследования, свидетельствующими о том, что основное место в клинической картине опухолей, воздействующих на зрительные бугры, занимают различные, порой диаметрально противоположные, состояния измененного уровня бодрствования (нарушение сна, расстройства сознания, сдвиги эмоциональной сферы). Можно полагать, что существенно большая, по сравнению с нормой, нестабильность церебральной активности у исследованного контингента больных является ЭЭГ-отражением снижения гомеостатических возможностей мозга, характерного для поражения диэнцефальных структур.
К объяснению подобной нестабильности ЭЭГ можно привлечь положение, выдвинутое B.C. Русиновым (1969), о регуляторной роли сдвигов уровня постоянного потенциала в коре большого мозга. В связи с этим представляет интерес гипотеза И.П. Емельянова (1976) о значении в формировании ЭЭГ человека безимпульсных медленных влияний, исходящих преимущественно из диэнцефальных структур.
Проведенные клинико-электроэнцефалографические сопоставления не позволили нам обнаружить каких-либо строго специфических форм проявления патологической активности ЭЭГ, характерных для поражения определенных структурных образований диэнцефальной области. Так, например, степень выраженности пароксизмальной медленной активности в значительной мере определялась вторичными, гипертензионно-гидроцефалъными изменениями. Можно было также отметить преимущественное проявление пароксизмальных вспышек медленных волн в случаях распространения опухоли на прилежащие к диэнцефальным структурам подкорковые образования. Это согласуется с литературными данными о том, что пароксизмальная медленная активность является признаком вовлечения в патологический процесс подкорковых систем мозга (Steinman, Tonnis, 1953- Van der Drift, 1957- Бехтерева, 1960- Гриндель, Подгорная, 1963- Майорчик, 1964- и др.).
Среди полученных нами данных обращало на себя внимание, что поражение таламических структур не сопровождалось редукцией основного ритма. Исключение составляли случаи, когда на первый план заболевания выступали гипертензионно-гидроцефальные нарушения и в ЭЭГ преобладали медленные формы активности, а также выше описанные формы изменений ЭЭГ в стадии декомпенсации, когда во всех областях доминировал тета-ритм.
На сохранность альфа-ритма при поражении таламуса указывается также в работе Е.В. Тумского и В.Е. Майорчик (1966). Анализируя результаты, полученные при исследовании ЭЭГ больных с первичными опухолями таламуса, авторы отмечают, что изменение альфа-ритма отмечается преимущественно в тех случаях, когда опухоль сопровождается нарушением ликворо- и гемодинамики.
Данные клинико-анатомо-электроэнцефалографического сопоставления, проведенного внутри каждой исследуемой группы больных, так же как и результаты исследования динамики ЭЭГ - сдвигов после лучевого воздействия на гипофиз, показали, что поражение одних и тех же структур диэнцефальной области может вызвать различные формы изменений ЭЭГ, определяемые в первую очередь стадиями развития патологического процесса. Динамическое исследование больных позволило наблюдать переход одних форм патологических сдвигов ЭЭГ в другие по мере ослабления или нарастания симптомов поражения таламо-гипоталамических отделов мозга.
