Изменение ээг в ранние сроки после удаления опухоли диэнцефальной локализации - электрическая активность мозга при поражении диэнцефальных и лимбических структур
ГЛАВА 4
ИЗМЕНЕНИЕ ЭЭГ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ ДИЭНЦЕФАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Исследования больных после нейрохирургических операций, проводимых в последнее время с применением микрохирургической техники, обеспечивающей максимальную локальность и минимальную травматичность, представляет возможность поиска общих закономерностей изменений ЭЭГ в раннем послеоперационном периоде и зависимость этих изменений от раздражения строго определенных структурных образований мозга. Современная микрохирургия в сочетании с адекватным анестезиологическим обеспечением предоставили возможность успешного осуществления радикальных вмешательств по поводу опухолей селлярно-диэнцефальной области. Анализ ЭЭГ больных с очаговыми поражениями диэнцефальных образований в условиях экстремальных воздействий, каковым является операция удаления опухоли, представляет интерес в плане изучения роли этих образований в электрогенезе мозга, а также нейрофизиологических механизмов формирования послеоперационных адаптивных реакций ЦНС. Кроме того, эти исследования важны для получения объективных прогностических критериев оценки состояния мозга и выработки, в совокупности с клиническими данными, адекватных методов интенсивной терапии и реанимации. Важным при этом представляется задача определения по динамике изменений ЭЭГ обратимости или необратимости патологических нарушений мозга.
Особенности изменений ЭЭГ после удаления опухоли диэнцефальной области освещены лишь в отдельных работах (Гриндель с соавт., 1974, 1987- Николаева, 1978), выполненных в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН. В данный раздел включены результаты динамического исследования 33 больных (112 исследований) с поражением диэнцефальной области (19 — с опухолью гипофиза, 14 — с краниофарингиомой)- из них в 18 случаях проводился спектральный анализ ЭЭГ. В подавляющем большинстве случаев исследования проводились в условиях отде-
ления реанимации, в отдельных случаях — включая также запись ЭЭГ после перевода больных в клинические отделения. Полученные данные рассматривались в сопоставлении с результатами анализа пространственно-временной организации ЭЭГ этих больных до операции.
Анализ динамики изменений ЭЭГ и данных ее математической обработки (вычисление спектров мощности и когерентности) у больных в раннем послеоперационном периоде позволил выявить определенные ЭЭГ фазы изменения состояния мозга, по- разному проявляющиеся при благоприятном и осложненном развитии послеоперационной болезни.
В случаях благоприятного течения послеоперационного периода с преходящим нарастанием диэнцефальных симптомов (17 человек) в ЭЭГ при значительном многообразии ее изменений преобладали общие черты, отражающие неспецифическую, стрессовую реакцию мозга на оперативное вмешательство с разной степенью выраженности базальных и вторичностволовых симптомов. Эта реакция характеризовалась общим снижением уровня электрической активности, ее десинхронизацией с угнетением основного коркового ритма. Можно полагать, что в основе этих изменений лежит гиперактивация коры со стороны патологически перевозбужденных структур ретикулярной формации среднего мозга. На этом фоне отмечалось нарастание сочетанности биопотенциалов центральных отделов полушарий в широкий полосе частот или для отдельных частотных составляющих, чаще тета-диапазона. В дальнейшем отмечалась стадия восстановления альфа-ритма, который имел разные, описанные нами при анализе дооперационных состояний этих больных, формы изменения своей пространственно-временной организации, отражающие разную степень раздражения диэнцефальных структур и преимущественное вовлечение в патологический процесс таламических или гипоталамических образований.
Рис. 4.1. Особенности изменений спектров мощности ЭЭГ затылочной и центральной областей правого полушария мозга больного Г-ка с опухолью гипофиза до операции и в динамике развития послеоперационного периода (1, 2, 5, 9 и 21-е сутки после операции)
По оси абсцисс — частота [Гц), по оси ординат — нормированная спектральная плотность (дБ)
На рис. 4.1 приводятся спектры мощности ЭЭГ затылочной и центральной областей мозга больного Г-ка с опухолью гипофиза до операции и в разные сроки после удаления опухоли. В ответ на операцию в затылочной области в 1-, 2-, 5- и 9-е сутки отмечается резкое падение по сравнению с дооперационным периодом мощности колебаний альфа-диапазона. В центральной области на фоне падения мощности всех диапазонов ритмов в первые сутки после операции выявляется пик низкочастотного, граничащего с тета-полосой альфа-ритма. К 21-м суткам увеличивается мощность колебаний во всей частотной полосе в анализируемых отделах полушарий.
Наиболее отчетливое проявление неспецифической реакции мозга в первые сутки после операции отмечается при анализе межполушарных отношений. На рис. 4.2 представлены спектры когерентности симметричных точек затылочных и центральных областей мозга до операции и в динамике послеоперационного периода. В затылочных отделах отмечаются изменения КОГ с тенденцией к нормализации межцентральных отношений и формированием к 21-м суткам альфа-пика. 
Рис. 4.2. Особенности изменений когерентности ЭЭГ симметричных точек затылочных и центральных областей больного Г-ка с опухолью гипофиза в до- и послеоперационном периоде. (Динамика изменений спектров мощности этого больного приведена на рис. 4.1)
По оси абсцисс — частота (Гц), по оси ординат — когерентность
В центральных зонах полушарий в первые сутки после операции наблюдается резкое нарастание сочетанности электрических процессов в широкой полосе частот. В дальнейшем эта патологически усиленная сочетанность ослабевает и изменения КОГ носят волнообразный характер.
Рис. 4.3. Пароксизмальные вспышки высокоамплитудного сигма-ритма в ЭЭГ больного М-са на вторые сутки после удаления опухоли гипофиза
Обращает на себя внимание эпизодическое усиление в послеоперационном периоде КОГ в полосе бета. Фаза проявления частотой активности — сигма-ритма (14—15 Гц), отражающая раздражение базальных структур мозга, была наиболее четко выражена в случаях, когда периоды возбуждения больного чередовались с периодами сомноленции. Частые колебания могли сочетаться с двусторонней эпилептоидной активностью в форме комплексов пик-волна или отдельных пиков. На рис. 4.3 представлена ЭЭГ больного М-са, зарегистрированная на 2-е сутки после удаления аденомы гипофиза. Больной в этот период находился в состоянии двигательного беспокойства, речевого возбуждения, состояние сознания колебалось от относительно ясного до галлюцинаторного помрачения. В ЭЭГ выявляются "сонные" веретена сигма-ритма, имеющие вид периодически возникающих генерализованных вспышек гиперсинхронизированных частых колебаний (14 Гц). Следует отметить, что наличие этой стадии наиболее характерно было при затяжном течении послеоперационного периода, когда в клинической картине среди симптомов раздражения базальных структур мозга на первый план выступали нарушения ритма сон —бодрствование. Наличие в ЭЭГ фазы сигма-ритма указывало на функциональную сохранность систем мозга, ответственных за протекание процесса сна. Можно полагать, что активация сомногенных систем в послеоперационном периоде обеспечивает включение механизмов охранительного торможения. Важно отметить, что группы сигма-ритма,
характерные для ЭЭГ сна здоровых людей, у исследованных больных могли наблюдаться при состоянии, которое клинически соответствовало состоянию повышенной реактивности и возбудимости, Такая форма изменений ЭЭГ отражает парадоксальную реакцию систем мозга, регулирующих состояние сон—бодрствование.
Наличие этой фазы изменений ЭЭГ, так же как и проявление в первые сутки после операции генерализованной реакции активации и усиления сочетанности электрических процессов в центральных отделах коры, являлось признаком благоприятного течения послеоперационного периода. Возможность получения в этих случаях ответных реакций на афферентные воздействия, в частности реакции усвоения ритма световой стимуляции, наиболее отчетливо выявляемой при спектральном анализе ЭЭГ, указывало на функциональную сохранность мозга и обратимость патологических нарушений.
В случаях осложненного течения послеоперационного периода и замедленного процесса восстановления (10 человек) выявились более грубо выраженные патологические реакции со стороны стволово-диэнцефальных структур- изменения ЭЭГ характеризовались крайней неоднородностью и неустойчивостью, выявляемой в процессе длительного динамического наблюдения. Нестабильный характер ЭЭГ, наиболее резко выраженный при вовлечении в патологический процесс таламических структур, выражался в переменном преобладании в картине ЭЭГ различных признаков дисфункции диэнцефальных образований. Для группы больных с осложненным течением послеоперационной болезни характерным было отсутствие или отсроченность неспецифической стрессовой реакции в ответ на операционное вмешательство, свидетельствующее об ареактивности структур, обеспечивающих эту реакцию. В отличие от предыдущей группы больных, у которых в ответ на хирургическое вмешательство отмечалось усиление сочетанности ЭЭГ центральных зон коры, в этих случаях выявлялось ее резкое падение по сравнению с дооперационным периодом. Снижение уровня когерентности ЭЭГ симметричных точек сопровождалось усилением внутриполушарной сочетанности ЭЭГ, особенно четко проявляющегося для центральных и лобных отделов правого полушария. Рис. 4.4 демонстрирует разнонаправленный характер изменений внутри- и межполушарных связей ЭЭГ у больной К-вой до операции (тонкая линия) и в первые сутки после удаления опухоли гипофиза.
Рис. 4.4. Разнонаправленный характер изменений межполушарных (А) и внутриполушарных (Б) связей ЭЭГ в первые сутки после удаления опухоли гипофиза у больной К-вой
По оси абсцисс — диапазоны ритмов ЭЭГ, по оси ординат — средние уровни когерентности (Г) для выделенных диапазонов
Оценка динамики межцентральных отношений, проведенная на основании сопоставления показателей средних уровней когерентности, вычисленных для отдельных физиологических диапазонов ритмов, обнаружила, что в первые сутки после операции отмечается падение межполушарных связей затылочных и особенно центральных зон коры по сравнению с дооперационным исследованием. Внутриполушарные связи при этом повышаются, отличаясь крайней нестабильностью (жирная сплошная и пунктирная линии).
Одной из форм изменений ЭЭГ являлось возникновение в картине ЭЭГ гиперсинхронизированного тета-ритма частотой 7 Гц, наиболее отчетливо проявляющегося в центрально-лобных отделах коры. Эта активность в передних отделах мозга, как правило, сочеталась с торможением корковой активности в затылочных областях, обусловленной активацией стволовых образований. Доминирование в передних отделах полушарий тета-активности частотой 6 —7 Гц отражало, по всей вероятности, стадию формирования более концентрированного очага раздражения в диэнцефальных структурах, блокирующего распространение возбуждения по специфическим таламическим путям в кору. По мере регресса патологического возбуждения в этом очаге восстанавливались нормальные соотношения активности разных подкорковых структур и, в частности, специфических систем таламуса, что выражалось в восстановлении корковой активности.
При более тяжелом развитии послеоперационной болезни уже в начальной стадии в центральных отделах помимо тета-ритма отмечались группы полиморфных дельта-волн. Реакции на афферентные раздражения были выражены слабо, отражая снижение лабильности корковых элементов или блокирование афферентного потока на уровне подкорковых образований. Характерным было проявление реакций в форме нарастания синхронизации тета-колебаний, отражающее, согласно гипотезе Роуттенберга (Routtenberg, 1968), активацию лимбической системы при ослаблении активности корковых структур.
Сопоставление особенностей изменений ЭЭГ до и после удаления опухоли показало, что у больных с осложненным течением послеоперационного периода исходная ЭЭГ характеризовалась более резко выраженными признаками дисфункции диэнцефальных образований, с преобладанием в картине ЭЭГ низкочастотных синхронизированных колебаний диапазона дельта- тета, чередующихся с периодами частой активности.
При наиболее тяжелых формах течения послеоперационного периода, закончившегося летальным исходом (6 человек), ЭЭГ уже в первые сутки после операции характеризовалась грубыми признаками нарушения электрических процессов мозга —отмечалось преобладание медленных колебаний полиморфного типа, чередующихся с группами тета-ритма низкой частоты (5 Гц) при полном угнетении альфа-активности, или устойчивое проявление генерализованных низкоамплитудных тета-колебаний. Согласно данным О.М Гриндель (1969), стадия генерализованной ритмической тета-активности на ЭЭГ отражает доминирование древних структур мозга — лимбической системы при резком угнетении коры и является наиболее четким прогностическим признаком неблагоприятного течения болезни, характерного для разных нозологических форм очагового поражения мозга.
Наряду с отмеченными изменениями, отражающими разную степень вовлечения в патологический процесс стволово-диэнцефальных структур, характерным для больных этой группы было наличие в ЭЭГ медленных волн, локализованных в передних отделах полушарий. Эти локальные изменения, как правило, выявлялись не сразу после операции. Их возникновение, как показали данные компьютерной томографии, результаты ревизии операционной раны или вскрытия, были обусловлены нарушением мозгового кровообращения (в основном в бассейне передних мозговых артерий), формированием очагов ишемического или геморрагического размягчения. По мере приближения к летальному исходу отмечалось сглаживание регионарных различий, включая нивелирование очаговых изменений, обусловленных локальными нарушениями мозгового кровообращения. Выявляемое при этом доминирование во всех отделах полушарий медленных форм активности (диапазона дельта и тета) отражало нарушение мозаичности работы корковых элементов и, как правило, эта стадия изменений ЭЭГ непосредственно предшествовала фазе уплощения кривой и ее перехода в изолинию.
Одной из форм изменений ЭЭГ, предшествующей летальному исходу, было наличие на фоне низкоамплитудной медленной активности групп альфа- или тета-колебаний, следующих в ритме дыхания.
В случаях, когда летальный исход наступал вскоре, на 2 — 3- и сутки после операции, ЭЭГ сразу же после операционного вмешательства характеризовалась или резким снижением уровня электрической активности, или доминированием групп замедленных до 4 Гц тета-колебаний, чередующихся с периодами высокоамплитудных дельта-волн ритмического характера (2 —3 Гц). Эти изменения отражали наличие обширных стойких очагов, обусловленных ишемической деструкцией мозга, перифокальным отеком, дислокацией. На этом фоне нивелировались ЭЭГ признаки избирательного поражения диэнцефальных структур. Предъявление афферентных раздражений (в виде уколов) приводило к появлению во всех отделах полушарий гиперсинхронизированной генерализованной тета-активности, отражая парадоксальный характер реагирования мозга на внешние воздействия.
Анализ межцентральных отношений показал, что в отличие от больных с благополучным выходом из тяжелого послеоперационного состояния, характеризующимся рассогласованием когерентности ЭЭГ, обратимостью этих изменений с тенденцией к нормализации, у больных с летальным исходом уже в первые сутки после удаления опухоли была отчетливо выражена тенденция к глобальному падению когерентности. Это свидетельствовало о глубоких нарушениях в мозге, распаде его активности как системы. На фоне общего падения когерентности, на стадии генерализованной тета-активности могла выявляться высокая сочетанность избирательно на этой частоте, отражая усиление влияния диэнцефально-лимбических структур на все отделы коры.
Сопоставление особенностей изменений ЭЭГ у больных с летальным исходом до и после удаления опухоли показало относительную ценность дооперационных ЭЭГ данных в прогнозировании этих осложнений. Причиной неблагоприятного течения послеоперационного периода в этих случаях в основном являлись осложнения, наступающие в ходе оперативного вмешательства, или нарушения кровообращения, присоединяющиеся в послеоперационном периоде.
Таким образом, проведенный анализ ЭЭГ позволил выявить ряд специфических признаков, отражающих степень выраженности реакции мозга на оперативное вмешательство по поводу удаления опухоли диэнцефальной локализации. Выраженность этих реакций и их динамика коррелировали с особенностями изменения функционального состояния мозга и определяли характер течения послеоперационного периода, его благоприятный и неблагоприятный исход. Было установлено, что по динамике проявления этих признаков, выявляющей фазный характер изменений ЭЭГ, в определенной степени можно судить о степени обратимости и необратимости патологических нарушений в мозге.
Характерным признаком спокойного протекания послеоперационного периода, когда имело место обратимое состояние первично пораженных структур, являлось прежде всего наличие в первые сутки после удаления опухоли неспецифической, эволюционно обусловленной стрессовой реакции мозга в ответ на оперативное вмешательство, связанной по мнению Селье (цит. по: "Гомеостаз", 1981) с возбуждением структур, относящихся к лимбической системе. Эта реакция, как показали наши исследования (Гриндель с соавт., 1982), является неспецифической, возникающей в ответ на любое оперативное вмешательство на мозге.
Прогностически благоприятным признаком, указывающим на функциональную сохранность систем мозга, ответственных за протекание сна, являлось также наличие в ЭЭГ пароксизмальных генерализованных вспышек сигма-ритма. В отличие от здоровых людей, где сигма-ритм имеет небольшую амплитуду, порядка 30 мкВ, и является наиболее специфической формой "сонной" активности (Dumermuth, Scollo-Lavizari, 1974- Tomka et al., 1976), у больных с диэнцефальной патологией в послеоперационном периоде этот ритм мог достигать 100 мкВ и проявляться не только в состоянии сонливости, но и повышенной реактивности. Можно полагать, что в последнем случае вспышки экзальтированной частой активности отражают парадоксальную реакцию гипногенных систем мозга, включающих ядра ствола, подбугорья, неспецифические структуры зрительного бугра, и могут рассматриваться как проявление вторично возникающих в них функциональных очагов возбуждения. Такая форма "сонной" ЭЭГ, как показали наши исследования (Гриндель с соавт., 1982), отмечалась лишь при оперативных вмешательствах на диэнцефальной области или на уровне ствола. При полушарных поражениях в послеоперационном периоде не обнаруживались признаки грубого раздражения гипногенных зон: веретена сигма- ритма имели небольшую амплитуду и их проявление соответствовало состоянию сонливости или заторможенности. При осложненном течении послеоперационного периода стрессовая неспецифическая реакция и вспышки гиперсинхронизированных частых колебаний в ЭЭГ отсутствовали или проявлялись в стертой форме.
Наиболее информативными оказались признаки, характеризующие особенности нарушения структуры межцентральных отношений электрических процессов мозга, отражающие степень раздражения таламических и гипоталамических образований. При обратимых патологических состояниях характерным было наличие в первые сутки после операции избирательного усиления межполушарной сочетанности электрических процессов в центральных отделах мозга. Эта стадия характеризовала активацию диэнцефальных структур и усиление их синхронизирующего влияния преимущественно на зону их корковой проекции. В дальнейшем типичным было рассогласование межцентральных отношений, их разнонаправленный и разновременный характер восстановления- выявлялась реципрокность изменений внутри- и межполушарных связей. Помимо этого отмечалось также нарушение нормальных соотношений когерентности отдельных физиологических диапазонов ритмов. Сопоставление с характером неврологической симптоматики показало, что последнее наиболее отчетливо проявлялось при формировании вторичных функциональных очагов в таламических структурах. Эти изменения носили обратимый характер с тенденцией к нормализации по мере регресса диэнцефальной симптоматики. В случаях летального исхода послеоперационной болезни одной из отличительных черт являлась отчетливо выраженная тенденция к глобальному падению когерентности. Это было наиболее неблагоприятным в прогностическом плане признаком, отражающим распад функциональных связей в общей системе мозга. Существенно подчеркнуть, что резкое глобальное падение когерентности ЭЭГ могло отмечаться за несколько суток до летального исхода. Эти данные согласуются с результатами специально проведенного О.М. Гриндель с соавторами (1974) исследования межцентральных отношений ЭЭГ в динамике течения послеоперационного периода у коматозных больных с разной степенью угнетения сознания.
Таким образом, исследование различных клинических форм поражения диэнцефальных образований мозга человека, которые мы рассматривали в качестве различных вариантов модели хронического воздействия очага на таламо-гипоталамические структуры мозга человека, показало, что наиболее характерной особенностью изменений ЭЭГ у этих больных является увеличение степени синхронизации биопотенциалов коры. Это выражалось в наличии гиперсинхронизированных, генерализованных или локально выраженных ритмов разных диапазонов, доминирующих в ЭЭГ или носящих пароксизмальный характер. Проведенные клинико-анатомо-электроэнцефалографические сопоставления позволили установить, что особенности проявления синхронизированных форм активности, приводящие к различным видам нарушения пространственно-временной организации ЭЭГ, определяются степенью воздействия опухоли на диэнцефальные структуры и коррелируют с выраженностью гипоталамических симптомов (нарушением формулы сна и бодрствования, сдвигами в эмоциональной сфере, висцерально-вегетативными и эндокринно-обменными расстройствами).
Использование спектрально-когерентного анализа позволило вскрыть ряд принципиально новых особенностей проявления основных физиологических диапазонов ритмов и их отдельных частотных составляющих в формировании структуры межцентральных отношений, определяемых степенью вовлечения в патологический процесс диэнцефальных отделов. При сопоставлении спектрального состава ЭЭГ в норме и при патологии таламо-гипоталамических образований наибольшие различия были выявлены в диапазоне тета. Как показали наши исследования (Русинов с соавт., 1976), в ЭЭГ здоровых испытуемых этот вид активности отличается меньшей симметричностью и стабильностью по сравнению с широкой полосой спектра, а также другими отдельно анализируемыми частотными диапазонами. Во многих случаях поражения диэнцефальных образований тета-ритм являлся преобладающей формой активности. Обращала на себя внимание также повышенная по сравнению с нормой когерентность отдельных пиков в полосе тета-ритма, наблюдаемая даже при их слабой выраженности на СГ. Анализ стабильности спектров мощности и функций когерентности ЭЭГ при очаговом поражении диэнцефальных образований позволил выявить повышенную, по сравнению со здоровыми людьми, устойчивость организации тета-ритма в коре. Это проявлялось в повышенной по сравнению с нормой стабильностью тета-колебаний в СГ как задних, так и передних отделов полушарий, а также в устойчивом сохранении во времени высокой когерентности в диапазоне тета, даже в случае, когда на СГ этот ритм не проявлялся в виде дискретных пиков. Последнее указывает на формирование при диэнцефальной форме патологии новой стабильной циклической связи по этому ритму.
Эти данные представляют интерес в плане трактовки генеза тета-активности в ЭЭГ. По-видимому, увеличение стабильности тета-ритма при поражении диэнцефальных структур связано с тем, что если в ЭЭГ здорового человека тета-активность, имеющая непостоянный характер, отражает эпизодический приход импульсов из глубинных структур мозга, то при поражении диэнцефальных образований происходит перестройка активности коры на этот частотный регистр.
Эта форма проявления тета-активности отличалась также особенностями реагирования на афферентные раздражения. Наиболее четко это проявлялось при звуковой стимуляции в ЭЭГ центральной области, где вместо типичной для нормы реакции с нарушением синхронизации ритмов отмечалось появление групп синхронизированных тета-колебаний.
Оценка реактивных сдвигов ЭЭГ исследованных нами больных с использованием спектрального анализа позволила показать, что звуковая стимуляция вызывает сложную картину перестройки ритмов по их мощности в пределах тета-диапазона, а также перестройку соотношений мощности частотных составляющих этого диапазона в ЭЭГ пространственно разобщенных точек коры.
Прослеживая особенности реорганизации электрической активности мозга на разных этапах вовлечения в патологический процесс диэнцефальных образований, нам удалось обнаружить, что в стадии декомпенсации, когда в клинической картине заболевания отмечалось нарушение витальных функций, указывающее на прогрессирующий дефицит подбугорья, на ЭЭГ отмечалась полная перестройка коркового ритма на диапазон тета, который становился доминирующим во всех отделах полушарий. Этот тип реорганизации ЭЭГ отмечался в случаях осложненного течения послеоперационного периода, в ранние сроки после удаления опухоли диэнцефальной локализации.
Исследуя особенности изменений ЭЭГ больных, находившихся в посттравматическим коматозном состоянии, О.М. Гриндель с соавт. (1974) была выделена стадия генерализованной ритмической тета-активности, которая наиболее устойчиво проявлялась в ответ на афферентные раздражения. Можно полагать, что генерализованная синхронизированная тета-активность является отражением патологического возбуждения стволовых и медиабазальных отделов при блокаде афферентного потока на уровне среднего мозга. На этой стадии, когда теряется функциональная гетерогенность мозга и все его структуры начинают работать в едином ритме, афферентная стимуляция не вызывает реакции активации, а приводит к противоположному эффекту-усилению степени синхронизации тета-колебаний.
Результаты исследования ЭЭГ при нейрохирургических вмешательствах на диэнцефальных образованиях подтверждают положение о том, что характер проявления тета-ритма в значительной мере определяется степенью подавления активности корковых элементов. В случаях проведения подобного рода исследований в условиях местной анестезии (Майорчик, 1964) раздражение диэнцефальных структур во время операции сопровождается появлением отдельных вспышек тета-ритма. В противоположность этому в условиях проведения операции при умеренной гипотермии и легком наркозе, приводящим к подавлению активности коры, раздражение гипоталамических структур вызывает реакцию в форме генерализованной, длительно удерживающейся ритмической тета-активности (Гриндель с соавт., 1974).
Одним из наиболее характерных ЭЭГ-признаков поражения диэнцефальных структур является нарушение картины пространственного распределения в коре больших полушарий альфа-ритма. Это выражается либо в генерализованном характере проявления этого ритма и стирании типичных для ЭЭГ здоровых людей регионарных различий его выраженности, либо в перемещении зоны его максимального проявления (по степени синхронизации и устойчивости) из затылочных в лобно-центральные отделы полушарий. Эти признаки пространственной реорганизации ЭЭГ отражают усиление синхронизирующих влияний на кору неспецифических срединных структур, обусловленных воздействием на них патологического очага.
Отчетливые различия между здоровыми людьми и больными с поражением диэнцефальных образований были выявлены при исследовании структуры межцентральных отношений электрических процессов в коре больших полушарий. Было установлено, что в случаях негрубого воздействия патологического процесса на гипоталамические образования выявляется резкое снижение, по сравнению со здоровыми людьми, степени статистической связи всех диапазонов частот ЭЭГ исследованных отделов мозга. Можно полагать, что это является результатом разрушения системы функциональных связей разных уровней мозга и рассогласования пространственно-временных отношений системы кора — подкорка — ствол.
Другим важным моментом является то обстоятельство, что отмеченные особенности нарушения структуры межцентральных отношений были выявлены при исследовании больных, в ЭЭГ которых при визуальной оценке признаки диэнцефальной патологии были выражены нерезко, или практически отсутствовали. Можно полагать, что на этой стадии развития патологического процесса нарушение картины межцентральных отношений является одним из наиболее ранних ЭЭГ-признаков поражения диэнцефальных образований.
Отмеченную рассогласованность электрической активности пространственно-разобщенных точек коры можно рассматривать как проявление на ЭЭГ состояния, когда, по выражению И.П. Павлова, происходит "разложение целостной работы мозга на элементы".
Наиболее резкое падение средних уровней когерентности на стадии негрубого воздействия патологического очага на диэнцефальные структуры отмечалось в передних отделах мозга, особенно в пределах правого полушария. Эти данные, так же как и выявленную нами преимущественную выраженность патологических сдвигов в ЭЭГ передних отделов мозга при воздействии очагового процесса на верхние отделы мозгового ствола на уровне гипоталамуса, можно объяснить наиболее тесными анатомофизиологическими связями диэнцефальных образований с этими областями. Это положение согласуется с результатами морфологических и физиологических исследований, показавших, что лобные отделы мозга имеют тесные связи с неспецифической таламической системой, а также с гипоталамической областью, и играют важную роль в регуляции процессов активации (Лурия, 1966- Шумилина, 1968- Адрианов, 1976- и др.)
В отличие от нормы, характеризующейся определенными регионарными различиями в величинах средних уровней когерентности, а также различиями уровней связей по отдельным диапазонам ритмов в пределах каждой пары анализируемых областей, при поражении диэнцефальных образований отмечалось подравнивание средних уровней когерентности разных диапазонов ритмов в ЭЭГ всех исследуемых отделов мозга. Это может свидетельствовать о сглаживании функциональной мозаики взаимосвязей ЭЭГ анализируемых зон коры при патологии диэнцефальных структур. В пользу положения о функциональном уравнении различных областей коры свидетельствуют выявленные нами особенности проявления ответных реакций мозга на афферентные воздействия. Анализ нейродинамических перестроек в этих условиях выявил нарушение избирательности реагирования отдельных зон коры на стимулы разной модальности. Эта черта отчетливо выступала и при проведении нами ранее (Болдырева, 1975- Болдырева, Гнездицкий, 1977) анализе вызванных потенциалов на световые и звуковые стимулы у больных с поражением диэнцефальных структур. Можно полагать, что сглаживание регионарных различий реакций на афферентные стимулы, отражающее ослабление избирательности в работе различных участков мозга больных с диэнцефальной патологией, обусловлено нарушением уровня бодрствования, нормальное поддержание которого необходимо для обеспечения оптимального тонуса коры и успешной переработки информации. Подтверждением этого положения могут являться результаты наших исследований нейродинамических перестроек у здоровых людей при переходе от состояния бодрствования к дремоте (Болдырева, Жаворонкова, 1989).
Проведенное нами исследование в ранние сроки после удаления опухоли показало, что в отличие от дооперационных состояний больных, при которых доминировали определенные формы изменения ЭЭГ, характеризующие степень вовлечения в патологический процесс таламо-гипоталамических образований, послеоперационные состояния характеризовались выраженной фазностью. Длительность проявления и порядок чередования этих фаз изменений ЭЭГ коррелировали с динамикой развития послеоперационной болезни, определяя ее благоприятное или неблагоприятное течение. Выявляемые при этом признаки раздражения таламо-гипоталамических структур были не изолированными, а проявлялись в сочетании, или чередовании, с признаками вовлечения в патологический процесс других стволово-подкорковых образований, формируя в них вторичные очаги раздражения. Сопоставление с картиной изменения неврологической симптоматики показало, что наблюдаемое в послеоперационном периоде изменение пространственно-временной организации ЭЭГ, выражающееся в форме перемещения фокуса альфа-активности в центральные отделы, являлось отражением не только усиления синхронизирующего влияния диэнцефальных структур на зону их корковой проекции, но и результатом активации стволовых образований, приводящей к десинхронизации ЭЭГ активности затылочных отделов полушарий. Доминирование ритмической тета-активности в случае тяжелого течения послеоперационной болезни являлось отражением формирования стойкого вторичного очага раздражения в лимбических структурах (Routtenberg, 1968- Гриндель с соавт., 1983), а также снижения уровня бодрствования и тонуса коры (Латаш, 1968- Болдырева, Брагина, Доброхотова, 1972). Возникновение этой активности в ответ на внешнюю стимуляцию может являться результатом блокады афферентного потока в кору из ретикулярной формации среднего мозга — первой активирующей системы и реципрокно возникающей активации гиппокампа — второй активирующей, лимбической системы. Согласно гипотезе Роуттенберга (Routtenberg, 1968), подобные реципрокные отношения двух активирующих систем мозга создаются на основании своеобразной саморегулирующей системы, главным звеном которой является гипоталамус.
