Динамическое исследование ээг при лучевом воздействии на гипофиз - электрическая активность мозга при поражении диэнцефальных и лимбических структур
- Динамическое исследование ЭЭГ при лучевом воздействии на гипофиз
Одним из методов хирургического лечения опухолей гипофиза является внутритканевое лучевое воздействие на нее радиоактивными изотопами. В Институте нейрохирургии имени
Н.Н. Бурденко РАМН был разработан и внедрен в практику метод радиохирургического вмешательства на гипофизе, который заключается в имплантации стерженьков радиоактивного иттрия- 90 в полость турецкого седла трансназосфеноидальным путем под рентгенотелевизионным контролем. На рис. 1.3.6 приведен рентгеновский снимок черепа больного К-ва (эндоселлярная опухоль гипофиза) с имплантированными в полость турецкого седла стерженьками радиоактивного иттрия-90.
Рис. 1.3.6. Рентгенограмма черепа с имплантированными в полость турецкого седла стерженьками радиоактивного иттрия-90 (больной К-ков, эндоселлярная опухоль гипофиза)
Поскольку при радиохирургическом вмешательстве на гипофизе может возникнуть опасность облучения прилежащих к турецкому седлу нервных структур, в частности, гипоталамуса и ствола, анализ ЭЭГ может быть использован как объективный показатель степени воздействия на эти образования (Болдырева с соавт., 1977).
В данном разделе анализируются результаты динамического исследования ЭЭГ больных с радиоактивным воздействием на гипофиз. Исследование проводилось на 23 больных с опухолями гипофиза и на 11 больных, которым иттрий вводился в "нормальный" гипофиз с целью воздействия на течение дисгормональной немозговой опухоли — рака молочной железы. ЭЭГ регистрировалась до операции и в разные сроки послеоперационного периода, в основном в течение месяца после интраселлярной имплантации иттрия.
Рис. 1.3.7. Динамика изменений ЭЭГ больного М-ва с опухолью гипофиза при радиохирургическом вмешательстве
А — до операции- Б — на 7-й день после имплантации иттрия в полость турецкого седла. Внизу пиками обозначены показатели интегратора для ЭЭГ затылочной и центральной областей левого полушария мозга
Прежде чем анализировать динамику изменений ЭЭГ, обусловленную радиоактивным воздействием, коротко остановимся на характеристике электрической активности мозга исследованных в этой серии больных с опухолью гипофиза в дооперационном периоде. ЭЭГ подавляющего большинства больных с опухолью, расположенной эндоселлярно или незначительно выходящей за пределы турецкого седла, как это уже отмечалось выше, характеризовались негрубыми общемозговыми изменениями. В случаях они проявлялись в виде признаков разлитой ирритации коры и диффузной эпилептоидной активности. У 5 больных наблюдалось нарушение нормальной картины пространственного распределения альфа-ритма по коре. У 3 больных в ЭЭГ передних отделов полушарий регистрировались группы синусоидального тета-ритма. В 2 случаях не было выявлено каких-либо отклонений от нормы.
В отличие от основной массы больных с негрубыми общемозговыми изменениями у двух больных с большими опухолями эндо-супраретроселлярной локализации были выявлены значительные общемозговые сдвиги ЭЭГ, свидетельствующие о резком воздействии патологического процесса на диэнцефальные структуры.
После имплантации итррия-90 в полость турецкого седла в подавляющем большинстве случаев были выявлены нерезкие сдвиги ЭЭГ. Характер изменений различных составляющих ЭЭГ одного и того же больного варьировал. На рис. 1.3.7,А приводится ЭЭГ больного М-ва в дооперационном периоде, характеризующаяся замедлением основного ритма и нарушением картины его пространственного распределения по коре. На 7-й день после операции (рис. 1.3.7,Б) альфа-ритм нормализуется по частоте, увеличиваются его амплитуда и регулярность в задних областях полушарий. Наряду с этим появляются группы тета-колебаний в передних отделах мозга. Приведенные в нижней части рисунка показатели интегратора для ЭЭГ затылочной и центральной областей левого полушария позволяют количественно оценить изменения выраженности альфа- и тета-диапазонов ритмов в анализируемых областях.
Прослеживая динамику ЭЭГ, можно было установить зависимость характера изменений ЭЭГ от времени исследования больного после операции. Нарастание тета-активности отмечалось преимущественно спустя неделю после введения иттрия в полость турецкого седла. Эти изменения возникали в основном у больных, исходный фон ЭЭГ которых характеризовался замедлением альфа-активности. Нарастание частых колебаний и усиление эпилептоидной активности отмечалось преимущественно в первые 3 — 5 дней после операции. В это время в клинической картине заболевания выявлялись признаки раздражения диэнцефальных отделов, развивался или усиливался болевой синдром, отмечались нарушения регуляции сна, изменения эмоциональной сферы. В приведенной на рис. 1.3.8,А ЭЭГ больного Г-на во всех отделах полушарий в дооперационном периоде доминируют частые колебания небольшой амплитуды, сочетающиеся с группами заостренных альфа-подобных волн. Предъявление звукового раздражения не вызывает четких изменений в ЭЭГ. На 3-й день после операции (рис. 1.3.8,Б) в ЭЭГ отмечается резкое нарастание ирритативных изменений в виде увеличения вольтажа и синхронизации частых колебаний, усиления эпилептоидной активности. Предъявление на этом фоне вспышек вызывает четкие ответные реакции в виде одиночных колебаний, сопровождающихся последующей группой гиперсинхронизированного бета-ритма (15 Гц).
Уменьшение признаков ирритации диэнцефальных структур в клинической картине заболевания не всегда сопровождалось параллельной динамикой ЭЭГ- ирритативные изменения ЭЭГ характеризовались большей инертностью. Наиболее четко клинические признаки раздражения гипоталамических структур коррелировали с характером проявления эпилептоидной активности в ЭЭГ. На рис. 1.3.9,А приводится ЭЭГ больного К-ко, характеризующаяся грубо выраженной эпилептоидной активностью.
Рис. 1.3.8. Нарастание ирритативных изменений в ЭЭГ больного Г-на после имплантации иттрия в опухоль гипофиза
А — до операции- Б — на 3-й день после операции. На нижней линии рисунка А — отметка звукового раздражения- Б — вспышек света
Рис. 1.3.9. Исчезновение пароксизмальной эпилептической активности и ЭЭГ больного К-ко после имплантации иттрия в опухоль гипофиза
А — до операции- Б — через неделю после операции
Через неделю после введения иттрия в опухоль гипофиза (рис. 1.3.9,Б) отмечается исчезновение пароксизмальных эпи-разрядов, регистрируется регулярная альфа-активность. При повторных исследованиях, проведенных перед выпиской больного, а также через год после операции, генерализованные вспышки эпиразрядов в ЭЭГ не отмечались. Регресс пароксизмальной эпилептоидной активности в ЭЭГ сопровождался исчезновением отмечавшихся до операции приступов сильных головных болей оболочечного характера, уменьшением дефектов памяти и расстройств эмоциональной сферы.
Сопоставление амплитудно-частотных характеристик ЭЭГ затылочных и центральных отделов полушарий мозга исследованных больных в дооперационном периоде выявило отсутствие, в отличие от нормы, статистически значимых различий этих параметров между ЭЭГ анализируемых отделов мозга. В ЭЭГ, зарегистрированных через месяц после имплантации иттрия, удалось выявить нормализацию зональных отношений биопотенциалов. Это выражалось в нарастании по сравнению с дооперационным периодом степени различий между ЭЭГ задних и передних отделов полушарий.
Сопоставление амплитудно-частотных параметров ЭЭГ, определяемых до операции и после радиохирургического вмешательства, не выявило статистически значимых сдвигов в электрической активности мозга исследованных больных. Однако при этом можно было отметить большую изменчивость ЭЭГ центральной области. Здесь выявилась .более четкая, чем в затылочной зоне, тенденция увеличения Л/эф. что свидетельствует об уменьшении степени синхронизации биопотенциалов. Обращает на себя внимание различный характер изменений амплитудного показателя (д) для ЭЭГ задних и передних отделов полушарий: выявляется тенденция к его увеличению для ЭЭГ затылочных отделов и уменьшению для ЭЭГ центральных областей. Эти изменения могут расцениваться как сдвиг в сторону нормализации, характеризующий нарастание амплитудного градиента, т.е. увеличение амплитудных различий ЭЭГ анализируемых областей.
В отличие от основной массы больных с нерезко выраженными изменениями ЭЭГ после имплантации иттрия, у 2 больных с большими опухолями гипофиза и грубо выраженными гипоталамическими симптомами после операции отмечалось резкое нарастание патологических изменений в ЭЭГ. На рис. 1.3.10 приводится ЭЭГ больной К-вой, у которой на секции была обнаружена супраретроселлярная опухоль, сдавливающая ствол и дно III желудочка. В ЭЭГ этой больной до операции (А) на фоне редукции основного ритма и наличия диффузной дельта-активности отмечалось доминирование билатеральных групп тета-колебаний в лобных отделах. На 3-й день после операции (Б) на фоне ухудшения общего состояния больной отмечается резкое нарастание патологических изменений в ЭЭГ, выражающихся в наличии билатеральных групп высокоамплитудных дельта- и медленных волн генерализованного характера. Приведенные внизу рисунка данные частотного анализа демонстрируют резкое усиление медленных ритмов в ЭЭГ затылочной и центральной областей мозга. Усиление патологических изменений ЭЭГ, сопровождающееся нарастанием клинической симптоматики, по-видимому, является следствием того, что введение радиоактивного иттрия в полость турецкого седла у этих больных является фактором, усиливающим нарушение функции стволово-диэнцефальных образований. 
Рис. 1.3.10. Нарастание патологических изменений в ЭЭГ больной К-вой после введения иттрия в опухоль гипофиза с выраженным супрасселярным ростом
А — до операции- Б — на 3-й день после операции. Внизу приводятся показатели интегратора для ЭЭГ затылочной и центральной областей правого полушария
Анализ этих единичных случаев, окончившихся летальным исходом дает основание полагать, что обнаруженные в ЭЭГ больных с опухолью гипофиза до операции грубые признаки воздействия патологического процесса на диэнцефальные структуры мозга могут являться противопоказанием к проведению радиохирургического вмешательства.
Таким образом, проведенное исследование показало, что имплантации радиоактивного иттрия-90 в полость турецкого седла у подавляющего большинства больных с отсутствием или наличием негрубых признаков вовлечения в патологический процесс стволовых образований не приводит к длительным, значительным сдвигам ЭЭГ. Эти данные по всей вероятности могут свидетельствовать о локальном воздействии имплантированного в селлярную область иттрия на опухоль гипофиза, без стойкого вовлечения в реактивный процесс гипоталамических образований мозга.
Подтверждением данного положения явились результаты анализа динамики ЭЭГ больных с имплантацией иттрия в "нормальный" гипофиз с целью воздействия на течение дисгормональной опухоли — рака молочной железы. Анализ ЭЭГ этой группы больных до имплантации иттрия-90 выявил общемозговые изменения ирритативного характера, которые, видимо, были обусловлены выраженным болевым синдромом, связанным с диссеминацией опухоли. После введения иттрия в гипофиз не отмечалось явного нарастания или появления новых форм патологических изменений ЭЭГ. У некоторых больных, так же как и в случаях разрушения опухоли гипофиза радиохирургическим путем, наблюдалось уменьшение признаков разлитой ирритации коры. Это сочеталось с исчезновением или резким уменьшением выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде.
При отсутствии статистически значимых сдвигов отдельных параметров ЭЭГ больных в отдаленные сроки после введения иттрия в опухоль гипофиза можно было выявить тенденцию к нормализации пространственных отношений биопотенциалов мозга. Это обусловлено большей реактивностью на введение иттрия в полость турецкого седла ЭЭГ центральных зон коры. Здесь отмечались снижение амплитуды и уменьшение степени синхронизации биопотенциалов, что приводило к увеличению зональных различий, которые до операции были резко сглажены. Отмеченные сдвиги пространственного распределения ритмов в коре, отражающие изменение структуры межцентральных отношений, по-видимому, обусловлены нормализацией взаимодействия диэнцефальных образований с корой больших полушарий.
Особенности динамики изменений ЭЭГ исследованных больных с опухолями гипофиза не подчинялись общим закономерностям и имели скорее индивидуальный характер. В значительной степени они определялись характером ЭЭГ в дооперационном периоде, а также зависели от сроков исследования больного после имплантации иттрия в опухоль гипофиза. В ряде случаев можно было проследить корреляцию между динамикой изменений ЭЭГ и характером выраженности гипоталамических симптомов. Так, например, наблюдаемые в первые дни после операции признаки раздражения диэнцефальных структур, обусловленные, очевидно, увеличением объема опухоли из-за местных тканевых реакций, сопровождались нарастанием ирритативных изменений в ЭЭГ. Эти изменения можно, по-видимому, рассматривать как результат усиленного влияния ретикулярных образований, расположенных в оральных отделах ствола и оказывающих тонизирующее действие на кору головного мозга. Такое предположение подтверждается также усилением в этот период реакций на афферентные раздражения в ЭЭГ.
Проведенное исследование показало, что оценки биоэлектрических сдвигов после имплантации иттрия в полость турецкого седла могут быть использованы для анализа течения послеоперационного периода, а также изучения корреляций ЭЭГ-изменений с выраженностью диэнцефальных симптомов, возникающих в ответ на дозированное раздражение гипоталамических структур мозга человека. Кроме того, учет ЭЭГ-данных является важным дополнительным фактором при обосновании показаний и противопоказаний радиохирургического вмешательствам.
