Опухоли теменной и теменно-центральной локализации - клиническая электроэнцефалография
При опухолях теменных долей процент нормальных ЭЭГ выше, а выраженность локальных медленных волн в зоне очага менее отчетлива, чем при лобной и височной локализации опухоли. По-видимому, в основе этого лежит меньшая продолжительность бессимптомного периода при теменной локализации очага, поскольку нарушения в двигательной и чувствительной сфере появляются уже на ранних стадиях роста опухоли, в связи с чем эти больные поступают в нейро-хирургическую клинику для обследования и операции в более ранней фазе заболевания по сравнению с другими больными. В области расположения опухоли наблюдается устойчивое снижение амплитуды альфа-ритма, что в ряде наблюдений сочетается с экзальтацией роландического ритма и увеличением амплитуды бета-колебаний в центральной области.
В электрофизиологических работах по диагностике опухолей мозга, а в особенности при теменной их локализации, авторы нередко отмечали трудности локализации очага при межполушарном его расположении. При парасагиттальных опухолях процент правильных указаний на локализацию очага колеблется в диапазоне 35—50% от общего количества исследованных больных (Cobb, 1941- Paillas et а 1., 1947, 1954- Jung, 1957- Л. О. Корст, 1957- Н. П. Бехтерева, 1960- В. Е. Майорчик, Г. А. Габибов. 1963). Поскольку анализ соотношения локальных и общемозговых изменений ЭЭГ при парасагиттальных опухолях представляет интерес не только для диагностики, но и для теоретических вопросов нейрофизиологии человека, целесообразно более детально разобрать особенности этой локализации очагового поражения мозга.
Опухоли парасагиттальной и межполушарной локализации. По гистологической природе чаще встречаются менингиомы (Л. И. Смирнов, 1962- И. Я. Раздольский, 1957- Г. А. Габибов, 1967). Сложность локальной диагностики парасагиттальных менингиом объясняется воздействием опухоли одновременно на оба полушария и медленным ростом доброкачественных новообразований.
Опухоли данной локализации могут вызывать изменения функционального состояния коры, а следовательно и изменения ЭЭГ различными путями: 1) воздействием на медиальные и парасагиттальные отделы больших полушарий- 2) влиянием на проводящие пути и ядра оральных отделов мозгового ствола- 3) отдавливанием височной коры к костной стенке- 4) при далеко зашедшей стадии заболевания присоединением нарушений ликворообращения в системе боковых желудочков мозга, вызывающим гипертензионно-гидроцефальные явления преимущественно в передних отделах полушарий. Из перечисленных факторов лишь первый (воздействие на медиальные и парасагиттальные отделы полушарий) обусловливает появление очаговых изменений в ЭЭГ, наиболее выраженных в парасагиттальной области. Второй и третий факторы являются причиной нередко наблюдаемых вторичных изменений в ЭЭГ, наиболее часто проявляющихся в височных и лобно-базальных отделах мозга. Наконец, присоединение гипертензионно-гидроцефальных явлений обусловливает общемозговые нарушения, наблюдаемые в данной группе доброкачественных новообразований более часто, чем при многих других локализациях внемозговой опухоли.
Выраженность всех этих факторов не изолированно, а в сочетании друг с другом затрудняет топическую диагностику парасагиттальных менингиом. Данные ЭЭГ при дифференциальном диагнозе этой группы опухолей от прочих конвекситальных, подкорковых и субтенториальных поражений должны привлекаться для выявления в первую очередь двухсторонности процесса, поверхностной или глубинной локализации его, преобладания изменений в передних или в задних отделах мозга, для установления супратенториального очага при дифференциальном диагнозе с опухолью задней черепной ямки.
Как показывает сопоставление данных ЭЭГ и клиники, из 85 больных с парасагиттальными менингиомами четкий очаг патологической активности на ЭЭГ был установлен до операции у 48 больного (57%), нечеткий, неустойчивый очаг определялся у 6 больных, у 5 больных очаговые изменения в ЭЭГ выявлялись лишь при функциональных нагрузках (ритмический свет, проприоцептивное стимуляция), у 15 больных определялся глубинный, интерацеребральный очаг с воздействием на височную область и базально-лобные отделы мозга.
Рис. 48. Двусторонние локальные медленные волны в лобных областях, преобладающие справа в ЭЭГ больного Ч-ва с парасагиттальной опухолью и правой задне-лобной области. Подчеркивание очаговых нарушений биопотенциалов коры при звуковом раздражении.
В первой, самой большой группе больных очаговые изменения на ЭЭГ определялись соответственно расположению опухоли: в лобных областях при передней локализации парасагиттальной опухоли, в лобно-теменных областях при росте опухоли из средних отделов верхнего продольного синуса и в теменно-затылочной области при локализации парасагиттальной опухоли в задних отделах мозга. Клиническая картина у этих больных характеризовалась фокальными эпилептическими припадками, поражением пирамидной системы (гемипарез, больше выраженный в стоне, гемигипестезия с нарушением глубокой чувствительности и т. д.).
У большинства больных двустороннее проявление патологических изменений ритмики биопотенциалов в зоне расположения парасагиттальной опухоли не было в должной мере оценено. Так, из 48 больных лишь у 12 в заключении по данным ЭЭГ отмечалась близость патологического очага к срединной линии мозга: у остальных 36 больных очаг чаще устанавливался в теменно-лобной области одного полушария, даже в тех наблюдениях, где опухоль не выходила из межполушарной щели (рис. 48). Более детальный анализ показал, что двусторонние дельта-волны в теменно-лобных отделах, обычно небольшой амплитуды, сочетаются со значительным снижением амплитуды альфа- и бета-ритмов.
Достоверным проявлением очага патологической активности при парасагиттальных арахноидэндотелиомах должно считаться не только наличие двусторонних медленных волн, но и сочетание их с отсутствием альфа-ритма в зоне очага наряду с сохранностью альфа-ритма в соседних областях полушарий. Последнее обстоятельство важно учитывать для оценки доброкачественности парасагиттальной опухоли, поскольку при злокачественных процессах альфа-ритм отсутствует устойчиво во всех отведениях.
Количество указаний на расположение очага патологической активности в лобных областях превышало количество действительного расположения опухоли на уровне передней 1/3 верхнего продольного синуса. Это превышение объяснялось главным образом проявлением очаговых изменений в ЭЭГ кпереди от истинного расположения опухоли. Так, из 26 больных с расположением опухоли на уровне средней 1/3 верхнего продольного синуса у 12 больных определялись очаговые изменения ЭЭГ в задне-лобных и лобных областях. По-видимому, помимо электрофизиологического понимания очага патологической активности, превышающего по своей протяженности размеры опухолевого узла, для правильного суждения о топике очага при парасагиттальной локализации следует иметь в виду большую реактивность лобных областей, объясняющую проявление очага в лобных областях не только при первичном расположении опухоли на уровне передней 1/3 синуса, по и при теменной локализации процесса.
Общее положение клинической электроэнцефалографии о более четкой выраженности очага патологической активности при отсутствии общемозговых изменений особенно наглядно выступает при анализе ЭЭГ в случаях парасагиттальных поражений, где общемозговые изменения обусловлены не только межполушарным расположением опухоли, зачастую влияющей на ствол мозга, но и присоединением вторичных гипертензионно-гидроцефальных явлений.
Значительные общемозговые изменения наблюдаются при анализе тех исследований, в которых при явном клиническом симптомокомплексе, указывающем на парасагиттальную опухоль, патологический очаг на ЭЭГ не устанавливался даже с применением функциональных нагрузок (11 больных).
Особые затруднения при локализации очага на ЭЭГ имели место в тех случаях, когда общемозговые изменения характеризовались общей ирритацией (стойким раздражением) во всех областях мозга в сочетании с диффузной эпилептоидной активностью и общим снижением амплитуды всех форм корковых потенциалов (рис. 49).
Иногда наряду с явлениями ирритации в этих наблюдениях на ЭЭГ проявлялись общие сосудистые нарушения в виде стойких мозговых нарушений ЭЭГ. По-видимому, подобный характер общемозговых нарушений ЭЭГ с преобладанием явлений общей ирритации может быть объяснен генезом опухолей менинго-сосудистого ряда, интимной связью их с оболочками мозга и с крупными венозными коллекторами (синус и другие крупные вены), так как эти опухоли нередко прорастают или сдавливают просвет синусов, постепенно создавая блокаду венозного оттока и вызывая образование венозных коллатералей не только вокруг опухоли и оболочек мозга, но и в костях черепа и его мягких покровов. Эти же факторы, вероятно, лежат в основе столь часто отмечаемых у этих больных корковых эпилептических припадков. Из 85 исследованных больных припадки наблюдались у 50% больных. Различные проявления эпилептоидной активности (заостренный неравномерный альфа-ритм, острые импульсы, разряды и комплексы пик-волн) отмечались в ЭЭГ у 85—90% исследованных больных с парасагиттальными менингиомами.
Рис. 49. ЭЭГ больного II-ва с парасагиттальной менингиомой в центрально-лобной области. 1 —- ирритативный характер общемозговых изменений. дизритмия корковых биопотенциалов с преобладанием частых ритмов в передних отделах полушарий, нивелирование очага патологической активности на этом фоне- Б— выявление очага патологической активности в левой лобной области на фоне уменьшения ирритативных сдвигов после декомпрессивной трепанации, нормализация альфа ритма во всех областях коры обоих полушарий.
Особые затруднения локализации очага, по данным ЭЭГ, возникали в случаях опухоли, расположенной в глубине межполушарной щели. Медленный рост опухоли с постепенным образованием «ниши» на медиальной поверхности полушария в области поясной извилины, а также окутывание опухоли корой «своего» и противоположного полушария — все это создавало неблагоприятные условия для улавливания очаговых изменений с помощью обычной методики ЭЭГ.
Разработка приемов повышения точности определения очага на ЭЭГ в разбираемой группе больных может идти не только по пути использования дополнительных электродов, устанавливаемых вдоль парасагиттальной линии, но и по пути уменьшения явлений общей ирритации в момент регистрации ЭЭГ. Вероятно, здесь следует рекомендовать в качестве функциональных нагрузок не дополнительные раздражения, как это принято при уточнении локализации латерально расположенных опухолей, а наоборот, уменьшение афферентации, поступающей в кору головного мозга, для снижения явлений общей ирритации. Эффективность этого методического приема для уточнения локализации очага отмечена в работах Н. П. Бехтеревой (1960), П. П. Бехтеревой и Т. С. Степановой (1962). Для уменьшения общего фона ирритации можно рекомендовать подготовку больного до регистрации ЭЭГ, включающую назначение противосудорожных и снотворных средств, и более длительную темновую адаптацию при записи ЭЭГ (обычно темновую адаптацию больного проводят в экранированной камере).
Особый интерес представляет клинико-электрофизиологическое сопоставление тех больных с парасагиттальными менингиомами, которые и по клинической картине, и по электроэнцефалографическим данным расценивались как больные с глубинным внутримозговым процессом (15 больных). При неврологическом исследовании у этих больных выявлялся выраженный гипертензионный симптомокомплекс (головная боль, застойные соски зрительного нерва со снижением зрения и концентрическим сужением нолей зрения, высокое спинномозговое давление до 500 мм вод. ст., вторичные изменения костей черепа и т. д.) при отсутствии локальных симптомов. Наряду с этим на первый план выступали значительные психические расстройства (снижение памяти, снижение критики, аспонтанность, неопрятность) и симптомы, указывающие на поражение подкорковых образований (изменения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, тремор в конечностях, амимия), а также некоторые стволовые симптомы (парез взора вверх, снижение роговичных рефлексов, спонтанный нистагм и т. д.). Очень важно, что параллельно указанной клинической симптоматике и электрофизиологические данные у этих больных оказались характерными для глубинной внутримозговой опухоли. Наряду с общим замедлением альфа-ритма и выраженностью диффузных медленных колебаний разного периода во всех областях обоих полушарий в данной группе больных постоянно были выражены вспышки периодически появляющихся двусторонних мономорфных колебаний, исчезающих при внешних раздражениях, что, как известно, наблюдается при глубинном расположении очага, влияющего на стволовые образования.
Таким образом, в фоновых регистрациях ЭЭГ у этих больных преобладало общее замедление корковой ритмики с выявлением признаков раздражения оральных отделов мозгового ствола. На фоне значительных общемозговых и «стволовых» изменений ЭЭГ локальные проявления патологии, чаще в лобных областях (поскольку у большинства больных из этой группы опухоль располагалась на уровне передней части синуса), затушевывались одновременным выявлением двусторонних высокоамплитудных медленных колебаний, наиболее выраженных также в лобных областях. Почти во всех электрофизиологических заключениях у этих больных очаг патологической активности устанавливался односторонний, а не двусторонний, не указывалось отношение опухоли к образованиям срединной линии мозга, и внимание клинициста направлялось к височной области, поскольку закономерно выявлялись изменения биотоков в височной области своего или противоположного полушария. В данной группе больных вторичные изменения коры височной области, обусловленные отдавливанием в боковом направлении полушария к костной стенке черепа, электрофизиологами принимались за первичные, очаговые. У некоторых больных данные ЭЭГ указывали на базально-лобное или базально-височное расположение очага патологической активации.
Как следует оценивать подобные ошибки при трактовке данных ЭЭГ, когда вторичные изменения височной и базально-височной коры трактуются как первичные?
Сопоставление данных ЭЭГ и топографических особенностей расположения этой группы парасагиттальных менингиом, установленных нейрохирургом во время операции, показывает, что для подобного рода ошибок имеется свое патофизиологическое обоснование. Было установлено, что указания ЭЭГ на внутримозговое расположение очага были в тех случаях, когда парасагиттальные менингиомы действительно целиком находились в межполушарной щели, проникали между извилинами или росли вглубь межполушарной щели, значительно отдавливая медиальные отделы полушарий, образуя в них глубокие ложа, а в некоторых наблюдениях вдавались и в полость боковых желудочков.
Можно полагать, что опухоли оболочечно-сосудистого ряда лишь на первых стадиях развития вызывают только местные изменения и четкий очаг патологической активности в зоне своего расположения. Те же опухоли на поздних стадиях, достигшие большого объема и проникающие глубоко в мозговую ткань, вызывают более обширные изменения мозговой деятельности, включающие в себя дисфункцию подкорковых ядер, специфических и неспецифических образований орального отдела ствола мозга.
Менингиомы, располагающиеся в глубине мозга, не могут оставлять сохранными кору, подкорковые структуры и их связи, вследствие чего физиологическое состояние корковой ткани, проводящих путей подкорковых и стволовых образований будет изменено столь же значительно, как и при глиомах, расположенных в той же области, что на ЭЭГ найдет отражение в сходной картине локальных и общемозговых изменений биотоков.
С целью уточнения дифференциального диагноза для снятия гипертензионно-гидроцефальных факторов, а следовательно, и уменьшения общемозговых изменений ЭЭГ в группе парасагиттальных арахноидэндо-телиом, расцениваемых как интрацеребральные опухоли, можно рекомендовать перед повторной регистрацией дегидратационную (мочевина) и гормональную терапию.
Большую ценность для уточнения диагноза парасагиттальных опухолей и обоснования двусторонней ангиографии имеет электрофизиологическое определение двухсторонности очага, влияния его на противоположное полушарие и образования срединной линии. Сопоставление данных ЭЭГ, клиники и находок нейрохирурга во время операции показывает, что топографо-анатомические особенности расположения опухоли (непосредственное воздействие на лимбические структуры) у этих больных приводили к значительной выраженности общемозговых изменений, которые обусловливали параллелизм неврологических и электрофизиологических данных. В этой группе трудно распознаваемых опухолей, растущих вглубь межполушарной щели, недостаточным оказывается однократное исследование ЭЭГ. Для уточнения расположения очага требуется (с учетом неврологических данных) проведение целенаправленной повторной регистрации ЭЭГ с предварительной подготовкой больного. Основной задачей предварительной подготовки больного является снятие общемозговых нарушений ЭЭГ, маскирующих проявление парасагиттально расположенного очага.
Парасагиттальные менингиомы в далеко зашедших стадиях развития, растущие целиком в межполушарной щели и оказывающие влияние на подкорковые ядра и стволовые образования, электроэнцефалографически имеют сходные черты с проявлением интрацеребральных опухолей, в силу чего одним методом ЭЭГ не могут быть правильно охарактеризованы как парасагиттальные новообразования. Здесь речь идет не о «потолке» метода ЭЭГ, а о необходимости комплексного, всестороннего исследования подобных больных с помощью ангиографии, ЭЭГ и РЭГ, взаимно дополняющих друг друга при освещении таких вопросов дифференциального диагноза, как глубина расположения опухоли, отношение ее к стволовым образованиям, магистральным мозговым артериям и продольному синусу.
