Опухоли лобной локализации - клиническая электроэнцефалография
Видео: ЭЭГ при эпилепсии (EEG in epileptic patients)
ОПУХОЛИ ЛОБНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Опухоли лобных долей встречаются наиболее часто, поэтому количество электроэнцефалографических и электрокортикографических исследований и сопоставлений с неврологической симптоматикой при этих опухолях значительно больше, чем при других локализациях (van der Drift, 1957- Dell, 1957- Hess, 1958- Jeger, Loose, 1945- Kugler, 1966). Нормальная ЭЭГ при опухолях лобных долей встречается реже, чем при других супратенториальных опухолях. Точная ЭЭГ — локализация с указанием на очаг в лобных областях бывает возможна примерно в половине случаев, указания на более обширную зону поражения — височно-лобную и теменно-лобную дают еще 25—30% случаев. Иногда наблюдаются псевдоочаговые проявления дельта-фокусов в отдаленных от лобной доли областях полушарий, обусловленные нарушением связей лобной доли с другими отделами мозга. Для лобных опухолей нередким ЭЭГ — симптомом является более заметное снижение бета-ритма в прецентральной области по сравнению с симметрической областью другого полушария. Локальная мозаика с редукцией частого ритма в области окружающей опухоль лобной доли особенно четко выступает в регистрациях электрокортикограммы с открытого мозга (В. Е. Майорчик, 1964), в которых вольтаж частых колебаний в 5—8 раз больше, чем на ЭЭГ.
Рис. 44. ЭЭГ больного Л-ва с менингиомой в левой лобной области. Двусторонние медленные волны в лобных областях. Ирритативный характер общемозговых изменений.
Симметричные доли больших полушарий, работающие как парные образования, электроэнцефалографически выявляют тесную функциональную взаимозависимость благодаря богатым связям лобных долей со зрительным бугром, а также друг с другом через мозолистое тело. Нарушение функционального состояния одной лобной доли в значительной степени отражается на другой, в связи с чем при односторонней лобной локализации опухоли, как правило, наблюдаются двусторонние нарушения биопотенциалов, преобладающие, однако, на стороне расположения опухоли. Это особенно подчеркивается при функциональных нагрузках (рис. 44).
Видео: Операция. Удаление каверномы головного мозга.
В далеко зашедшей стадии развития опухоли, помимо локальных полиморфных дельта-воли, в ЭЭГ регистрируются двусторонние высокоамплитудные тета-волны или более медленные мономорфные колебания в соседних областях полушарий (височных и центральных). В наибольшей степени последняя форма патологической электрической активности выражена при расположении лобной опухоли близко к срединной линии мозга и при воздействии ее на срединно расположенные стволовые структуры. Поскольку при подкорковых опухолях дистантные, вторично возникающие ЭЭГ-симптомы, как правило, выражены преимущественно в лобных областях и также в виде мономорфных двусторонних медленных колебаний, то нередко, анализируя ЭЭГ при первично лобной локализации опухоли, приходится думать и о возможности вторичного появления данной формы медленной активности. Это обстоятельство создает дополнительные трудности, которые осложняют дифференциальный диагноз лобной опухоли от глубинного подкоркового новообразования.
Рис. 43. Комплексная регистрация РЭГ, ЭЭГ, ЭКГ, ЭМГ, плетизмограммы и дыхания у больной К-вой с менингиомой в правой лобной области парасагиттального расположения. Двусторонние невысокие дельта-волны в обеих лобных областях, наиболее выраженные в комбинациях с сагиттальным электродом, повышение мышечного тонуса больше в левой руке (две верхние ЭМГ) межполушарная асимметрия РЭГ.
Рис. 46. Регистрация РЭГ, ЭКГ, ЭЭГ и дыхания больного Б-о с менингиомой левой лобной области. Межполушарная асимметрия РЭГ-волн за счет повышения их амплитуды слева. Четкий очаг патологической электрической активности в левой задне-лобной области.
С целью уточнения оценки первичного лобного очага патологической электрической активности и дифференциации его от вторичных дистантных ЭЭГ-симптомов используются различные функциональные нагрузки, общая и сравнительная оценка которых приводится в главе 7. В этом плане можно также рекомендовать расширение методических возможностей исследования, включая привлечение других электрофизиологических методик, в частности электромиографии и др., дополняющих показатели ЭЭГ.
Из клинико-физиологических исследований (Buchtal et al., 1946- Hoefer, 1949- В. М. Каменская, 1948- Э. Пастор, 1956- Ю. С. Юсевич, 1958, и др.) можно сделать заключение о том, что при функциональной недостаточности одной из лобных долей нередко появляется электромиографическая асимметрия тонуса вследствие чрезмерного усиления активности мышц на стороне, противоположной пораженному полушарию. Н. А. Филипычева (1965) провела сопоставление изменений электромиограммы тонуса и ЭЭГ у больных с опухолью лобной доли без клинически улавливаемых изменений мышечного тонуса и без выраженных явлений пареза (52 человека). Из этой работы следует, что при нечетких данных ЭЭГ о локализации очага патологической активности проявление на электромиограмме асимметрии тонуса сгибателей и разгибателей пальцев правой и левой руки делает диагноз первичного нарушения функционального состояния лобной доли более достоверным. При неврологическом исследовании асимметрия мышечного тонуса может и не проявляться- она улавливается лишь электромиографически. При этом в одних случаях по одностороннему повышению мышечного тонуса определяется сторона преимущественного поражения мозга (рис. 45), в других двустороннее изменение ЭМГ и ЭЭГ лобных областей позволяет сделать вывод о двустороннем поражении опухолью лобных долей.
Рис. 47. Синхронная регистрация плетизмограмм (сверху) правой и левой руки, КГР, ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ в 6 отведениях, дыхания и нистагма (Ny). Больной Е-вой с менингио- мой в правой лобно-теменной области.
А— исходный фон- Б — появление нистагма во время калорического раздражения вестибулярного аппарата, нарастание очаговых дельта волн в лобной области, нарастание патологических изменений ЭЭГ.
Патологическое повышение электрической активности мышц при опухолях лобной доли чаще бывает односторонним, возникает на стороне, противоположной пораженному полушарию- у некоторых больных оно может быть двусторонним, однако тоже с преобладанием на стороне, противоположной локализации опухоли. Электромиографически асимметрия тонуса мышц предплечий или мимических мышц чаще наблюдается сразу же при одновременной регистрации ЭМГ и ЭЭГ, нередко вскоре исчезает, но затем снова возникает и усиливается под влиянием раздражений различной модальности. Указанное свойство суммации имеющегося в результате патологии очага повышенного возбуждения в коре с приходящим возбуждением является отличительной особенностью опухоли лобной, лобно-височной локализации.
Для расширения физиологической оценки состояния мозга, в частности выраженности регионарных нарушений мозгового кровообращения в зоне очага при лобных опухолях, оправдала себя также сочетанная регистрация ЭЭГ одновременно с реоэнцефалограммой (РЭГ) в покое и при функциональных нагрузках (В. Е. Майорчик и X. X. Яруллин, 1966- В. Л. Анзимиров, 1968- Л. Е. Лыкошина- 1968). При этом оказалось, что при экстрацеребральных опухолях межполушарная асимметрия амплитуды и формы РЭГ-волн более четко выражена, чем при интрацеребральных глубинных опухолях. По своему знаку изменения РЭГ на стороне опухоли лобной доли могут быть направлены как в сторону повышения пульсового кровенаполнения, так и в сторону снижения. Повышение кровенаполнения на стороне опухоли чаще наблюдается при латеральном расположении богато васкуляризированной опухоли, что обычно совпадает с данными ангиографии, обнаруживающей дополнительную сеть сосудов в самой опухоли и вокруг нее (рис. 46). Снижение пульсового кровенаполнения имеет место чаще при парасагиттальном расположении опухоли, вызывающей смещение магистральных сосудов в противоположную сторону.
Если изменения амплитуды и формы РЭГ-волн устойчивы, не исчезают, а нарастают при функциональных нагрузках, то по ним можно объективно судить не только о степени васкуляризации опухоли, но и об устойчивом или преходящем характере общих нарушений мозгового кровообращения, сопутствующих развитию опухоли. Последние обычно выражены в меньшей степени, чем при острых нарушениях мозгового кровообращения (инсульты, тромбозы, стенозы), и поэтому для своего выявления требуют применения функциональных нагрузок и синхронной регистрации РЭГ, ЭКГ, дыхания и ЭЭГ. Наиболее эффективными при этом оказываются такие адекватные функциональные пробы, как гипервентиляция и попеременное пережатие на шее сонных артерий. Обычно в этих условиях более четко, чем в состоянии покоя, проявляются изменения кровоснабжения мозга в зоне опухоли лобной доли, что коррелирует с нарастанием очаговых изменений в ЭЭГ лобных областей (рис. 47).
По результатам сравнительной оценки данных РЭГ и ЭЭГ о топике опухолей мозга вообще и опухолей лобной локализации в частности можно сказать о большей корреляции этих данных при латеральном расположении опухоли и меньшей корреляции при базальной и парасагиттальной локализации. При латеральном расположении новообразования имеются оптимальные условия для улавливания с помощью полушарных и парциальных отведений асимметрий пульсового кровенаполнения в ткани опухоли. Определяющим при этом является не столько гистологическая природа опухоли, сколько ее ангиоархитектоника. Вместе с тем следует отметить, что для задач тонической диагностики опухолей мозга сами по себе показатели РЭГ-волн вне сопоставления с данными ангиографии и ЭЭГ имеют в настоящее время ограниченное значение.
