Выявление очаговых изменений на фоне негрубых общемозговых нарушений - клиническая электроэнцефалография
ВЫЯВЛЕНИЕ ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЭЭГ НА ФОНЕ НЕГРУБЫХ ОБЩЕМОЗГОВЫХ НАРУШЕНИЙ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
Группа больных с негрубыми общемозговыми изменениями ЭЭГ характеризовалась хорошим общим состоянием и незначительно выраженными локальными неврологическими проявлениями. По гистологической структуре опухоли могли быть как злокачественными, так и доброкачественными, иногда с отчетливой гипертензией, но при отсутствии признаков грубого смещения желудочков мозга и ствола при контрастных исследованиях. Общемозговые нарушения биоэлектрической активности также можно было оценить как незначительные, поскольку чаще всего у этих больных сохранялся хорошо выраженный альфа-ритм без существенной межполушарной асимметрии. Очаговые изменения в ЭЭГ или не отмечались или наблюдались лишь в узкоограниченном участке и недостаточно устойчиво. Эти локальные изменения ЭЭГ, как правило, проявлялись в форме нерегулярных острых волн, заметных под одним или двумя электродами и преимущественно при монополярной записи, так как при биполярных отведениях они маскировались альфа-ритмом соседних областей коры.
Применение афферентных раздражений для провокации очаговых изменений на ЭЭГ. Для выявления очага патологической активности в этих случаях оказывались эффективными афферентные раздражения, подчеркивающие неравномерность доминирующего альфа-ритма в зоне поражения и негрубую очаговую эпилептоидную активность.
Примером может служить ЭЭГ больного Ж. с астроцитомой левой теменной доли с кистой, занимавшей весь семиовальный центр левой теменной доли.
В клинической картине этого больного наблюдались выраженные застойные соски зрительного нерва и умеренное повышение количества белка в люмбальном ликворе, что давало основания для предположения наличия опухоли головного мозга, хотя при тщательном неврологическом обследовании не было обнаружено признаков очагового поражения головного мозга. При двукратно произведенной пневмоэнцефалографии не было обнаружено смещения средней линии. На операции в заднем и среднем отделе правой теменной доли на глубине 1,5—2 см была обнаружена кистозная полость, на дне которой располагалась опухоль (астроцитома). В ЭЭГ этого больного (рис. 79) на фоне четко выраженного альфа-ритма не определялось выраженного очага патологической электрической активности. Лишь непостоянное преобладание острых волн в ряду альфа-ритма отличало теменное отведение справа от других областей. Проприоцептивное раздражение — произвольное сжимание в кулак пальцев обеих рук — подчеркивает эпилептоидный характер активности в правой теменной области и делает более отчетливой межполушарную асимметрию по теменным отведениям.
Рис. 79. ЭЭГ больного Ж. с астроцитомой в левой теменной области. Нечеткое проявление очага на фоне негрубых общемозговых изменений биотоков.
А— фоновая запись- Б—действие проприоцептивного раздражения (сжимания пальцев в кулак).
выявляются локальные острые волны.
У ряда больных этой группы фоновая активность характеризовалась разлитой ирритацией при почти полном отсутствии альфа-ритма, на фоне которой также не удавалось выявить четкого очага патологической электрической активности. Применение афферентных раздражений помогает установить этот очаг. Примером может служить ЭЭГ больного К. с фокальной эпилепсией в результате перенесенного арахноэнцефалита.
Больной К. поступил в институт с жалобами на эпилептические припадки, выражавшиеся в клонических судорогах в правой ноге, иногда распространявшихся на правую руку и правую половину лица. При обследовании отмечалась лишь легкая сглаженность правой носогубной складки. Пневмоэнцефалография показала изменения контуров правого бокового желудочка без смещения средней линии. В ЭЭГ разлитая ирритация на фоне нерегулярного и заостренного альфа-ритма без четких очаговых проявлении. В момент сжимания в кулак пальцев рук, а также при ритмических световых мельканиях выявилась межполушарная асимметрия с дельта-волнами в левой теменно-височной области (рис. 80).
Таким образом, у данной группы больных применение афферентных раздражений делает несколько более четко выраженными те незначительные локальные изменения, которые отмечались в фоновой записи.
Очаг патологической активности остается при этом негрубо выраженным и носит преимущественно эпилептоидный характер.
Нередко максимальная выраженность патологических изменений в ЭЭГ наблюдается не во время действия раздражения, а после выключения раздражителя, в фазе экзальтации фоновой ритмики после фазы депрессии основного ритма. Поэтому для выявления скрытых изменений в ЭЭГ, в особенности асимметрии по альфа-ритму, эффективным методом является проба с открыванием и закрыванием глаз в сочетании со сплошным засветом или даже без засвета. При закрывании глаз и включении света наступает фаза экзальтации альфа-ритма, во время которой часто выявляются нарушения альфа-ритма, в том числе и межполушарная асимметрия, не определяемая в фоновой записи.
Нечеткие очаговые проявления в ЭЭГ на фоне незначительных общемозговых изменений биотоков можно рассматривать как начальную фазу электрографического проявления очагового процесса. Действие афферентных раздражений в этой стадии развития очага патологической активности, углубляя патологические изменения ЭЭГ в зоне очага, как бы способствует переходу очаговых проявлений в ЭЭГ в следующую стадию. Изредка встречаются случаи, когда удается проследить такое дальнейшее развитие процесса на ЭЭГ и наблюдать переход нечетких локальных изменений в более четкий очаг патологической электрической активности (рис. 81, А,Б). 
Рис. 80. Выявление очаговых изменений в ЭЭГ у больного К. с ирритативным видом общемозговых изменений в фоновой записи.
А — фон: Б—-действие проприоцептивного раздражения- В — действие светового раздражения. 
Рис. 81. Динамика изменений ЭЭГ больного А. с астроцитомой в правой височно-теменной области и реакции на раздражение в ранних стадиях опухолевого процесса.
А — фон при первом исследовании- отсутствие очаговых изменений- В — выявление очаговых изменений при действии проприоцептивного раздражения при первом исследовании- В — повторное исследование ЭЭГ через месяц- выявление очаговых изменений в фоновой записи.
В приведенном примере ЭЭГ больного А. с астроцитомой в правой теменной области видно, что проявление патологического очага, наблюдавшееся вначале только под влиянием раздражения, через месяц отмечается и в фоновой записи.
Таким образом, афферентные раздражения, применяемые как функциональные нагрузки, показывают направление патологических изменений биотоков при дальнейшем развитии процесса.
При афферентных раздражениях у больных, в ЭЭГ которых есть очаг патологической активности, также наблюдаются изменения биопотенциалов в зоне очага, причем характер изменений зависит от характера фоновой активности. Так, если в очаге преобладали черты эпилептоидной активности, то и афферентные раздражения вызывают нарастание эпилептоидных разрядов, если очаг проявлялся доминированием дельтаволн, то под влиянием тех же афферентных раздражений заметно нарастание амплитуды и длительности дельта-волн (А. А. Соколова, 1957. 1969).
В качестве метода активации очага патологической электрической активности применяются также двигательные функциональные нагрузки (П. И. Шпилльберг, 1947- Е. Б. Штюрмер, 1958, и др.). Наиболее адекватна эта форма нагрузки для подчеркивания очага у больных с опухолью теменной и теменно-центральной локализации. В этих случаях в ответ на заданный двигательный акт (больной по команде сжимает пальцы в кулак) наблюдается вначале депрессия альфа-ритма, а затем нарастание амплитуды дельта-волн в области патологического очага (Э. С. Толмасская, 1947- В. Е. Майорчик, 1956- А. А. Соколова, 1957).
Применение световых и звуковых раздражений для активации изменений в ЭЭГ имеет ряд преимуществ при исследовании больных с подозрением на опухолевый процесс в больших полушариях головного мозга:
они просты, легко дозируются, не вызывают осложнений и поэтому могут быть использованы при любом, самом тяжелом состоянии больного. Недостаток их заключается в том, что они, как правило, не вызывают четких сдвигов в ЭЭГ, а лишь в большей или меньшей степени углубляют имеющуюся патологическую активность.
Среди афферентных раздражений принято различать адекватные и неадекватные для той зоны коры, где локализуется очаг. В первом случае это действие световых раздражений при локализации патологического очага в затылочной области, звуковых — при локализации патологического процесса в височной и проприоцептивных — при локализации очага в лобно-теменной зоне. В механизме действия адекватных раздражений на очаг в ЭЭГ предполагается участие в основном специфических компонентов афферентного воздействия. Для неадекватных раздражений эффект, по-видимому, связан с неспецифическим компонентом потока афферентных импульсов.
Таким образом, каждый из этих раздражителей наряду со специфическим влиянием обладает и неспецифическим действием, вызывая диффузную депрессию в ЭЭГ и следующую за ней фазу экзальтации основного ритма.
Наблюдения ряда авторов указывают на преимущества адекватных раздражителей для активации очага патологической активности перед неадекватными (Шваб, 1961- Н. П. Бехтерева, 1960- В. Е. Майорчик, 1958, 1964- Л. А. Новикова, 1967). В то же время имеется и другая точка зрения, согласно которой адекватность раздражителя по отношению к зоне локализации процесса не имеет существенного значения для усиления патологической активности в очаге (А. А. Соколова, 1969).
Поскольку в случаях нечетко выраженных очаговых проявлений в ЭЭГ часто бывают нечетко выражены и локальные неврологические синдромы, на основании которых можно было бы подобрать адекватный для пораженного участка коры раздражитель, практически более перспективно применение раздражителя, не связанного модальностью с зоной расположения очага. Поэтому раздражитель любой модальности, вызывающий заметные изменения ЭЭГ, оказывается эффективным в смысле подчеркивания локальной патологии. Так, эффективным раздражением является ритмический свет, который применяют не только для выявления локальной асимметрии по усвоению ритма (см. ниже), но и для подчеркивания патологической активности в любой зоне коры (не обязательно в зрительной). Примером подобного исследования может служить исследование больной Р.
Больная Р. поступила в институт по поводу гипертензионного синдрома, выражавшегося в резком застое в сосудах глазного дна и вторичных изменениях турецкого седла. Локальных неврологических симптомов почти не отмечалось. На ЭЭГ регистрировалось столь незначительное преобладание дельта-активности в левой лобной области, что ему трудно было придавать диагностическое значение (рис. 82, Л). После длительного раздражения прерывистым светом преобладание дельта-активности в левой лобной области стало более четким (рис. 82, Б). Это позволило высказать предположение о наличии патологического очага у этой больной в левой лобной области. Действительно, при повторном обследовании через 1,5 месяца уже в фоновой записи выявился четкий очаг дельта-волн в левой лобной области (рис. 82, В). На операции была обнаружена большая интрацеребральная опухоль с кистой в задне-нижних отделах левой лобной доли.
Таким образом, в случаях нечетко выраженных очаговых проявлений на ЭЭГ на фоне хорошего общего состояния больного и негрубо выраженных общемозговых изменений биотоков для выявления патологической активности можно применять различные афферентные раздражения. Выявляющаяся патологическая активность ЭЭГ в этих случаях бывает негрубой и сводится чаще всего к углублению патологических изменений, наблюдаемых в фоновой записи.
Рис. 82. Применение афферентных раздражений, не адекватных области коры, пораженной опухолью, для выявления очаговых изменений на ЭЭГ больной Р. с астроцитомой с кистой в задне-лобной области слева.
А—фон- отсутствие локальных изменений ЭЭГ- Б — действие ритмического светового раздражения- выявляется локальная дельта-активность в лобной области слева- В — повторное исследование через 1,5 месяца- четкий очаг медленных волн в левой лобной области.
Наблюдаемый эффект оказывается тем более отчетливым, чем более выраженную диффузную депрессию основного ритма вызывает применяемый раздражитель.
ляцией. Активация ЭЭГ освещением одного или двух глаз мелькающим светом различной частоты начала применяться Walter в 1946 г. и с тех пор вошла в практику клинической ЭЭГ как один из наиболее простых и эффективных видов активации.
Ритмическая световая стимуляция вызывает четкие изменения в ЭЭГ в виде перестройки основного ритма ЭЭГ в зависимости от частоты мельканий. Этот метод часто применяется в клинике для провокации локальных патологических изменений на ЭЭГ.
Для раздражения применяются стробоскопы и фотостимуляторы. Частота фотостимула меняется в пределах от 1 до 25 мельканий в секунду.
Иногда применяют сдвоенные вспышки с интервалом 70—90 мксек. Частота вспышек, как правило, регистрируется небольшим фотоэлементом на одном из каналов электроэнцефалографа.
Обычно исследование начинают с одной вспышки в секунду, затем доходят до 25 в секунду, задерживаясь на каждой частоте по 3—5 секунд, чтобы выявить наличие усвоения ритма. Мы считаем более целесообразным включение не всех частот подряд, а ступенями в следующей последовательности: 4—8—10—18—24 мелькания в секунду. По усвоению этих частот можно косвенно судить об уровне функциональной лабильности коры в определенных областях полушарий.
У 80% здоровых исследуемых в ответ на раздражение ритмическим светом наблюдаются десинхронизация альфа-ритма в затылочной области или выявление более или менее выраженных ответов в затылочных отведениях на каждую вспышку света.
В случаях патологии в ЭЭГ могут наблюдаться усиленные ответы вплоть до появления эпилептоидных комплексов, что указывает на эпилептоидную готовность. У отдельных больных такое прерывистое световое раздражение может привести к припадку. Увеличенное по амплитуде и диапазону частот усвоение ритма может быть связано с явлениями раздражения стволово-диэнцефальных структур головного мозга. Применение ритмического светового раздражения у больных с локальным органическим поражением головного мозга позволяет дать более полную оценку состояния коры больших полушарий и в ряде случаев уточнить локализацию патологического очага.
Во многих работах по клинической электроэнцефалографии отмечается менее четкая выраженность усвоения ритма световых раздражений в пораженном полушарии (В. Е. Майорчик, Б. Г. Спирин, 1949, 1951- А. А. Соколова, 1957- П. В. Мельничук, 1958- Дрекслер и Стейн, 1959- Субботник, Шпильберг, 1959- Walter, 1965- Л. Г. Макарова, 1967). По данным Г. Н. Болдыревой (1962), при очаговых поражениях головного мозга проявление перестройки ритма корковых потенциалов на мелькающий свет зависит от характера очаговых изменений в ЭЭГ. У большинства больных с очагом патологической активности в виде дельта-волн отмечается менее четкая перестройка ритма или отсутствие ее на стороне поражения. При негрубом очаге патологической электрической активности эпилептоидного характера перестройка ритма лучше выражена в «больном» полушарии, наиболее четко проявляясь в зоне поражения. У некоторых больных четкое усвоение ритма в области экстракортикального новообразования (менингиома, остеома) наблюдалось при отсутствии локальных изменений в фоновой активности ЭЭГ, являясь, таким образом, единственным признаком очага раздражения в этой области. Усиление локальных дельта-волн в ЭЭГ при наличии очагового поражения проявляется особенно четко при резкой перемене низкой частоты ритмического раздражения на более высокую или наоборот. Звуковая прерывистая стимуляция не вызывает столь отчетливых изменений ЭЭГ, хотя в ряде наблюдений также способствует выявлению скрытого очага патологической электрической активности.
По данным Л. Г. Макаровой (1963, 1964) и других авторов, асимметрия в усвоении ритма световых мельканий часто служит основным проявлением остаточных изменений в коре больших полушарий после перенесенного ишемического поражения участка головного мозга.
Триггерная стимуляция основана на предъявлении световых вспышек в ритме биопотенциалов избранного участка мозга, что достигается использованием принципа обратной связи, благодаря которой раздражение осуществляется усиленными и трансформированными
в световые мелькания собственными корковыми потенциалами. Этот вид световой активации ЭЭГ получил широкое применение в ряде лабораторий за рубежом (Shipton, 1952- Cerriol, Gastaut, 1950- Walter, 1954- Brady, 1954) и в Советском Союзе в лабораториях, руководимых А. М. Зимкиной и Н. П. Бехтеревой. По данным Н. П. Бехтеревой, триггерная стимуляция более эффективна для выявления локальной патологии, чем обычная ритмическая световая стимуляция. Наибольшее применение триггерная стимуляция имеет для выявления медленной патологической активности ритмического характера и особенно эффективна для выявления эпилептоидной активности. Однако для очагов патологической активности опухолевого происхождения, проявляющихся в виде полиморфных дельта-волн часто на фоне асинхронных частых колебаний, триггерная стимуляция не является оптимальным методом провокации.
Провокация патологической активности в ЭЭГ с помощью гипервентиляции. Гипервентиляция — очень распространенный метод активации патологической активности в ЭЭГ. Эффект этого метода основан на том, что при усиленном дыхании происходит выведение из крови углекислоты, pH крови сдвигается в сторону алкалоза, гипокапния и алкалоз повышают возбудимость корковых клеток, в результате чего становятся лучше выраженными фокусы эпилептоидной активности. Наилучший эффект получается при нормальных вдохах и усиленных выдохах на протяжении около 3 минут- иногда гипервентиляцию продлевают до 4—5 минут. Если четкие изменения в ЭЭГ наступают раньше, дыхательную нагрузку можно прервать, не дожидаясь клинически выраженного судорожного припадка.
У нормального взрослого человека изменения ЭЭГ после 3-минутной гипервентиляции минимальны. Выявление комплексов пик-волна у здоровых исследуемых и больных является четким указанием на эпилептоидную готовность, что имеет большое значение для экспертизных вопросов, в особенности когда в анамнезе и при неврологическом обследовании характер припадков был неясен. Вместе с тем следует отметить, что у детей и юношей до 20 лет уже на 2-й и 3-й минуте гипервентиляции нередко отмечается замедление основного ритма в ЭЭГ и появление билатеральных мономорфных медленных волн. У здоровых исследуемых такие медленные волны исчезают через 20—30 секунд нормального дыхания, если они остаются в течение первой минуты после гипервентиляции, их можно рассматривать как признак неспецифической диффузной аномалии. При доминировании частых колебаний на фоне плохо выраженного альфа-ритма гипервентиляция, как правило, приводит к увеличению синхронизации в ЭЭГ, т. е. к более четкой выраженности альфа-ритма.
Проба с гипервентиляцией способствует усилению как локальных патологических знаков в ЭЭГ, так и обнаружению билатерально-синхронных мономорфных медленных колебаний и комплексов пик-волна. Эффективность гипервентиляции для выявления патологического очага на ЭЭГ возрастает, если 2—3-минутное усиленное дыхание сочетать с последующим 20—30-секундным периодом апноэ (рис. 83). В клинике опу-хольных поражений головного мозга применение гипервентиляции резко ограничено: возможность провокации судорожного припадка является безусловным противопоказанием для большинства больных с подозрением на опухоль больших полушарий. Поэтому в нейрохирургической клинике гипервентиляцию рекомендуется производить только по строгим показаниям лечащего врача и желательно в его присутствии.
Рис. 83. Выявление очага патологической активности в ЭЭГ под влиянием гипервентиляции у больной Н-ой с внутримозговой опухолью, прорастающей левый боковой желудочек (передний рог). На фоне гипервентиляции выявляются очаговые медленные
волны в зоне проекции опухоли.
Те же соображения относятся и к использованию в нейрохирургической клинике медикаментозной активации (хлорпромазином, кардиазолом, мегимидом и другими средствами), стимулирующими появление эпилептоидной активности в ЭЭГ и провоцирующими клиническое проявление судорожного припадка. Все эти средства, широко применяющиеся при исследовании ЭЭГ в неврологической клинике у больных с подозрением на эпилептические припадки, могут быть использованы в нейрохирургической клинике лишь с большой осторожностью и под контролем врача.
Активация ЭЭГ применением вестибулярного раздражения. Одним из эффективных воздействий на электрическую активность мозга является калорическое вестибулярное раздражение. Оно вызывает резко выраженные генерализованные реакции и одновременно оказывает локальное действие на стволовые структуры.
Преимущества калорического раздражения вестибулярного аппарата (орошение наружного слухового прохода 100 мл воды температуры 19° в течение 10 секунд) состоят в том, что действие этого раздражителя относится в основном к стволовым структурам, как специфическим, так и неспецифическим, и сопровождается медленным развитием эффекта с очень длительным последействием (до 3—4 минут, а при патологии и больше). В силу этих особенностей вестибулярного раздражения облегчаются наблюдение и оценка различных электроэнцефалографических и вегетативных реакций, одновременно регистрируемых на фоне повышенной стволовой афферентации.
Вестибулярное раздражение применяется для активации ЭЭГ и выявления очаговых электроэнцефалографических симптомов в тех случаях, когда обычные экстероцептивные раздражения (световые, звуковые) либо не вызывают четкого эффекта на ЭЭГ, либо этот эффект неустойчив и слабо выражен. Поскольку вестибулярное раздражение вызывает не только реакцию стволовых и корковых структур, но и вегетативных центров, целесообразно оценивать эффект вестибулярного раздражения по данным синхронной регистрации ряда соматических (ЭЭГ, нистагмограмма) и вегетативных (РЭГ, плетизмограмма, ЭКГ, дыхание, КГР) показателей.
В норме у здоровых испытуемых реакция на калорическое раздражение протекает двухфазно. В момент вестибулярного раздражения возникает ориентировочная реакция на саму ситуацию калоризации, которая представляет собой комплексный раздражитель, включающий термический, тактильный и другие компоненты. Ориентировочная реакция, как обычно, проявляется в десинхронизации корковой ритмики, в прессорной реакции периферических сосудов, тахикардии, увеличении фоновых колебаний кожно-гальванического рефлекса, в наличии дыхательных сдвигов. Вторая, собственно вестибулярная фаза развивается постепенно с максимальным проявлением, начиная с 40-й секунды, когда наблюдается четкая длительная синхронизация корковой ритмики, иногда появляется нистагм. Эффект синхронизации в ЭЭГ сочетается с нарастающим периферическим и центральным сосудорасширением, нередко с четкой брадикардией. Если физиологическое значение ориентировочной фазы связано с эффектом активации в коре и стволовых структурах мозга, то собственно вестибулярная фаза имеет противоположную физиологическую направленность и, по-видимому, отражает состояние легкого торможения, развивающегося в центральной нервной системе человека.
В отличие от нормы у больных с выраженным воздействием опухоли на ромбэнцефальные отделы ствола сразу после окончания ориентировочной фазы возникает нарастающая гиперсинхронизация альфа-ритма, выраженная в большей степени и более длительно, чем у здоровых лиц. Амплитуда альфа-ритма на высоте вестибулярного эффекта достигает 150—200% от фонового уровня- иногда появляются двусторонние комплексы пик-волна, нарастает амплитуда и частота нистагма. Полученные данные показывают, что вестибулярное раздражение у больных с негрубой стволовой патологией выявляет скрытое повышение возбудимости синхронизирующих механизмов ЭЭГ. У больных с опухолями срединнолобной и базально-височной локализации с отсутствием определенных проявлений очага применение вестибулярного раздражения способствует более четкому выявлению очаговых изменений ЭЭГ. Под влиянием специфического и неспецифического компонентов вестибулярного раздражения асимметрия на ЭЭГ углублялась, очаговые изменения становились более стойкими и заметными.
Особые случаи нечетких очаговых проявлений на ЭЭГ. Особую группу с нечетким проявлением очаговых изменений в ЭЭГ составляют больные с длительно текущими глиомами инфильтративного роста- характерной особенностью этого заболевания является крайне медленное развертывание клинического синдрома — в течение 4—6 лет. У таких больных при глубинном расположении опухоли могут возникать эпилептические припадки джексоновского типа.
ЭЭГ этих больных, как правило, характеризуется негрубыми общемозговыми изменениями, преимущественно в сторону ирритации. При этом очаговые проявления в ЭЭГ либо выражены нечетко, либо отсутствуют. Дополнительные методы провокации патологической активности в ЭЭГ у этих больных также не приводят к выявлению локальных изменений, подчеркивая только диффузную эпилептоидность. Расхождение между предполагаемым локально-корковым характером припадка и отсутствием четких локальных изменений в ЭЭГ наводит на мысль о возможности глубинного интрацеребрального расположения опухолевого процесса (Т. О. Фаллер, А. А. Соколова, 1965).
Как правило, не дают четких очаговых проявлений в ЭЭГ и опухоли парасагиттальной локализации, особенно при расположении их в межполушарной щели. Общемозговые изменения при этом могут быть нерезко выражены. Рекомендуемые в этих трудно диагностируемых случаях специальные приемы также не всегда выявляют очаговые изменения. Необходимо разработать специальные приемы, позволяющие уточнить расположение очагового процесса.
