Ээг при закрытой черепно-мозговой травме, осложненной внутричерепной гематомой - клиническая электроэнцефалография
Исследование изменений ЭЭГ в остром периоде черепно-мозговой травмы при наличии различного вида внутричерепных гематом представляет интерес для разрешения вопроса о топической диагностике гематом.
У больных с внутричерепной посттравматической гематомой очаговые изменения на ЭЭГ в зоне ее расположения могут проявляться в локальной дельта-активности- однако у значительного числа больных четкие очаговые изменения не проявляются и отмечается лишь межполушарная асимметрия с преобладанием патологических изменений ЭЭГ на стороне гематомы (Jasper et a I., 1940- В. С. Русинов, 1944- Levy et al., 1952- Meyer-Mickeleit, 1953- Schulze, 1957- О. М. Гриндель, А. А. Шлыков, Е. Я. Щербакова, 1962- О. М. Гриндель, Е. Я. Щербакова, 1965- Zuelch et al., 1967- Courjon, 1967). У некоторых больных при субдуральных гематомах очаговые изменения ЭЭГ возникают в более поздние сроки, чем клинические проявления. Изменения ЭЭГ в зоне гематомы есть результат воздействия ее на подлежащие структуры мозга, реакция мозга на сдавление. Она определяется силой и скоростью сдавления, распространенностью и локализацией гематомы.
Условия развития локальных изменений при посттравматических гематомах имеют свои особенности: во-первых, большая скорость локального воздействия (в часах) по сравнению с другими очаговыми поражениями мозга, например, опухолями. Во-вторых, это быстро возникающее локальное воздействие развивается на фоне также остро возникших общемозговых нарушений вследствие травмы, которая сама вызывает изменения мозга различной интенсивности в зависимости от силы, направления удара, тяжести травмы. Сочетание реакции мозга на удар, на нарастающее сдавление развивающейся гематомой, сопутствующие нарушения ликворо- и гемодинамики, скорость ответных патологических реакций мозга определяют характер заболевания и особенности ЭЭГ.
ЭЭГ позволяет выявить очаговые изменения в зоне гематомы или определить сторону поражения в меньшем проценте случаев, чем при опухоли мозга. Сторону поражения или область расположения гематомы с помощью ЭЭГ, согласно мнению разных авторов, можно установить приблизительно в 60% случаев (Levy et al., 1952- О. М. Гриндель, Е. Я. Щербакова, 1965).
Рис. 107. Изменения ЭЭГ у больной А-вой в остром периоде черепно-мозговой травмы, осложненной эпидуральной гематомой левой задне-лобной области (5-е сутки после травмы). Нижняя линия — отметка звукового раздражения.
Очаговые изменения ЭЭГ, обусловленные гематомой, нередко сочетаются с изменениями электрической активности вследствие контузионного очага, который может быть как в зоне гематомы, так и на отдалении. Провести по ЭЭГ дифференциальный диагноз гематомы и очага контузии в большинстве случаев невозможно, однако при динамическом исследовании ЭЭГ - можно выделить некоторое различие отражения в картине биоэлектрической активности гематомы и контузионного очага: локальная патологическая активность в зоне контузии нарастает в течение 1—15 суток, концентрируясь к месту наибольшего поражения. Патологическая активность в зоне гематомы в большинстве случаев максимально проявляется в течение первых 2—3 суток- в дальнейшем отмечается нарастание общемозговых изменений ЭЭГ, обусловленных реакцией мозга главным образом на сдавление и дислокацию. Очаговые проявления на ЭЭГ в зоне гематомы и их характер в значительной степени зависят от типа гематомы. При эпидуральных гематомах в большинстве случаев отсутствуют грубые общемозговые изменения ЭЭГ. Очаговые изменения в зоне гематомы в тех случаях, когда они проявляются, имеют характер отграниченных медленных волн, реже — характер локального угнетения активности. Приведем пример.
Больная А. с эпидуральной гематомой в лобной области слева поступила на 2-е сутки после травмы. Травма сопровождалась утратой сознания до 40 минут. При поступлении была несколько дезориентирована в месте и времени, вяла, сонлива. Стволовые симптомы отмечались в виде спонтанного уплывания глаз, ограничения взора вверх, вялости зрачковых реакций при наличии легкой анизокории, снижения роговичных рефлексов. Очаговые же изменения проявлялись в преобладании периостальных и сухожильных рефлексов справа- справа же — патологические рефлексы- отмечалась артериальная асимметрия с явлениями гипотонии (артериальное давление справа 95/40 мм рт. ст.- слева 80/40 мм. рт. ст.).
Pис. 108. ЭЭГ больного С. в остром периоде черепно-мозговой травмы, осложненной субдуральной гематомой правой лобно-теменно-височной области.
А—на 2-е сутки: Б — на 7-е сутки.
В ЭЭГ на 2-й день после травмы регистрировалась негрубая диффузная дельта-активность и неравномерный альфа-ритм в задних отделах полушарий. В зоне расположения гематомы (левой лобной области) не было преобладания дельта-волн. При исследовании на 5-й день после травмы общемозговые изменения электрической активности несколько уменьшились: альфа-ритм стал более равномерен, менее выпажены диффузные дельта-волны. Одновременно с этим проявились очаговые дельта-волны в зоне расположения гематомы — в левой лобной области, особенно на фоне раздражения (рис. 107).
При субдуральных гематомах изменения электрической активности более значительны- в наших наблюдениях более грубо проявлялись «стволовые вспышки» медленных волн на фоне отчетливых общемозговых нарушений и небольшой межполушарной асимметрии. У ряда больных были слабо выражены реакции на раздражения. Особенно характерным для ЭЭГ больных с субдуральными гематомами была обширность и нечеткая отграниченность очаговых изменений.
У больного С. субдуральная гематома располагалась в лобно-височной области правого полушария- в полюсе правой височной доли имелся очаг геморрагического размягчения. Была утрата сознания на 10—15 минут. При поступлении (на 2-е сутки) больной вял, адинамичен, дезориентирован, периодически—двигательное возбуждение. Снижена зрачковая реакция, зрачки D = S. Ограничен взор вверх. Выраженный спонтанный нистагм. Гиперрефлексия калорического нистагма с грубым преобладанием справа. Глотание сохранено. Пульс 52 удара в минуту (брадикардия). На этом фоне сухожильные и периостальные рефлексы на руках преобладали слева. Коленные и ахилловы рефлексы преобладали также слева- в намеке был рефлекс Бабинского справа. На 7-е сутки наросла общемозговая симптоматика: больной сонлив и вял, предоставленный сам себе — «засыпал», но была реакция на окружающее. Появился патологический тип дыхания. Сухожильные рефлексы лишь слегка преобладали слева, на фоне их общего снижения. Патологические рефлексы не выявлялись. Было отмечено снижение артериального давления без признаков асимметрии.
На примере этого больного можно продемонстрировать динамику ЭЭГ в течение 7 дней дооперационного периода (рис. 108). 11а 2-е сутки после травмы отмечалась диффузная дельта-активность на фоне замедленного неравномерного альфа-ритма, несколько экзальтированного на стороне гематомы. Были выражены синхронные стволовые вспышки медленных волн. Очаговые изменения проявлялись в виде преобладания дельта-воли и экзальтированных неравномерных альфа-колебаний в правом полушарии, в теменно-лобных его отделах (рис. 108, А). На 7-е сутки ЭЭГ характеризовалась резким угнетением активности с отсутствием не только альфа-ритма, но и подавлением дельтаволн. Па этом фоне не проявлялись вспышки медленных волн, а также очаговые изменения » зоне расположения гематомы, сгладилась межполушарная асимметрия (рис. 108, Б).
Для ЭЭГ больных с интрацеребральными гематомами в дооперационном периоде характерна еще большая выраженность патологических изменений. Как правило, у них имеется полное или почти полное угнетение альфа-ритма, преобладание медленных волн или резкая депрессия электрической активности, типичны «стволовые» вспышки медленных волн. Очаговые изменения характеризуются обширностью, нередко максимальной выраженностью «но соседству» с зоной расположения гематомы. На фоне грубых общемозговых изменений с угнетением электрической активности очаговые проявления не наблюдались.
Больной К., 22 лет, поступил в институт на 18-е сутки после травмы. Была утрата сознания. Па 8—9-е сутки усилилась головная боль, появилась слабость в левых конечностях. В институте: головная боль, светобоязнь, рвота. Пульс 56 ударов в минуту. Артериальное давление справа 120/70 мм рт. ст., слева 130/80 мм рт. ст. Ограничен взор вверх. На глазном дне — границы нечеткие, вены полнокровные. Спонтанный горизонтальный нистагм. Гиперрефлексия калорического нистагма с асимметрией вправо. Явления левосторонней гипестезии. Легкий левосторонний геминарез с преобладанием рефлексов (слева). Клонус стоп. Люмбальная пункция не производилась. На рентгенограммах черепа — травматических нарушений не выявлено. На ангиограммах — смещение передней мозговой артерии влево- изменен пробег конечных ветвей в виде их выпрямленности. На операции удалена интрацеребральная гематома (в виде жидкой крови до 150 мл) из теменной области справа. Гладкое послеоперационное течение. В удовлетворительном состоянии выписан на 42-й день после операции.
На ЭЭГ до операции — основной фон состоит из медленных волн, более выраженных в правом полушарии- отмечаются очаговые проявления медленных волн в правой теменной области (рис. 109).
Рис. 109. ЭЭГ больного К. после черепно-мозговой травмы при наличии внутримозговой гематомы правой теменной области.
Вертикальными линиями обозначено начало и конец светового раздражения.
При использовании данных ЭЭГ для решения вопроса о локализации гематомы необходимо учитывать в клинико-физиологическом анализе фазность течения травматической болезни головного мозга, которую определяют: различный вид гематомы, различная выраженность общемозговых и стволовых нарушений, тяжесть травмы, наличие очагов контузии и давность существования гематомы. Описанные выше наиболее характерные особенности проявления на ЭЭГ посттравматических гематом четки только в случаях отсутствия грубых контузионных очагов. При наличии очагов контузии в зоне приложения травмы или в зоне противоудара осложняется выявление на ЭЭГ изменений, обусловленных гематомой. Динамическое исследование ЭЭГ с применением функциональных нагрузок в дооперационном периоде в значительной степени способствует как более точной локализации гематомы, так и правильности оценки общемозговых и стволовых нарушений.
Имеется значительное многообразие форм локального проявления гематомы в зависимости от интенсивности и характера общемозговых изменений ЭЭГ. Очаг в зоне расположения гематомы бывает четким на фоне достаточно высокой реактивности коры, относительно меньшей выраженности стволовых симптомов и при высокой амплитуде колебаний ЭЭГ. При этом функциональные нагрузки способствуют усилению локальных изменений ЭЭГ в зоне гематомы. При нарастании общемозговых и стволовых нарушений со снижением реактивности коры локальные проявления гематомы на ЭЭГ в значительной мере сглаживаются. Неврологическая картина в этих случаях уже не всегда позволяет определить сторону поражения. В ЭЭГ при общем снижении амплитуды колебаний преобладание патологической активности на стороне гематомы может проявляться еще устойчиво и усиливаться при афферентных раздражениях, однако определить очаг в пределах пораженного полушария уже не удается. Отсутствуют также периодические вспышки медленных волн при значительной грубости клинических симптомов поражения ствола. Возможно, что такой характер изменений ЭЭГ определяется интенсивными, постоянными патологическими влияниями стволовых структур, а также снижением реактивности коры.
Значение функциональных нагрузок для выявления изменений ЭЭГ при гематоме видно на следующем примере.
Больной Ф. поступил на 15-е сутки после травмы. Упал на лестнице в состоянии алкогольного опьянения. Из анамнеза известно, что на 5—6-е сутки после травмы у него нарастала головная боль, рвота- на 9-й день — застойные соски зрительных нервов. При обследовании- дезориентирован в месте и времени- двигательное и речевое возбуждение- выполняет отдельные задания. В неврологической картине — поражение левого полушария- пирамидная недостаточность справа- снижение корнеальных рефлексов. больше справа- птоз слева- грубый рефлекторный парез взора вверх- гиперрефлексия калорического нистагма, больше влево. Пульс 52—58 ударов в минуту, температура 37,8°, дыхание 26 в минуту, ритмичное. Артериальное давление справа 130/70 мм рт. ст., слева 100/60 мм рт. ст. На глазном дне — застойные соски зрительных нервов при резком расширении вен. Па операции удалена субдуральная гематома в височно-лобной области слева- толщина ее до 2,5—3 см. Гладкое послеоперационное течение. В удовлетворительном состоянии выписан домой.
На ЭЭГ (рис. 110) во всех областях коры регистрировались диффузные полиморфные дельта-волны, альфа-ритм отсутствовал, отмечалось общее снижение амплитуды потенциалов. Во время светового раздражения — нарастание амплитуды колебаний биопотенциалов- выявились медленные волны большого периода, больше в левой лобно-височной области. В задних отделах левого полушария возникли группы высокоамплитудных ритмических медленных волн отраженного характера. Это все позволило установить очаг патологической активности в левой лобно-височной области.
В некоторых случаях у больных с посттравматическими гематомами в ЭЭГ выявляется преобладание медленных волн или очаг дельта-активности не в зоне гематомы, а в «здоровом» полушарии в области, симметричной расположению гематомы. Это особенно часто имело место при гематомах у больных с тяжелейшей травмой с нарушениями витальных функций.
Рис. 110. ЭЭГ больного Ф. с субдуральной гематомой левой задне-лобной области. Выявление очаговых изменений в зоне гематомы под влиянием функциональных нагрузок.
На нижней линии отметка светового раздражения.
В клинической картине у этих больных преобладало резкое угнетение рефлекторных реакций при низком артериальном давлении, тахикардии и патологическом дыхании. Больные были в состоянии глубокой утраты сознания, с нарушением глотания и отсутствием реакций на уколы. Отмечалась диссоциация рефлексов на руках и ногах с преобладанием их на стороне расположения гематомы. Нередко на основании клинической симптоматики этим больным производилась ангиография или трефинация на стороне, противоположной гематоме.
Следует подчеркнуть, что клинические признаки гематомы выявлялись в этих случаях в поздние сроки после травмы — на 5—10-е сутки.
Общемозговые изменения электрической активности характеризовались либо преобладанием дельта-волн при общем снижении амплитуды биопотенциалов, либо были относительно нерезкими, еще с сохранностью неравномерного альфа-ритма. Вспышки медленных волн проявлялись преимущественно в «здоровом» полушарии. Очаговые медленные волны регистрировались в зоне, симметричной гематоме- в области же гематомы было наиболее устойчивое и резкое снижение биопотенциалов. Афферентные раздражения усиливали проявление вторичного очага — медленных волн в «здоровом» полушарии. В зоне расположения гематомы при раздражении не отмечалось изменений ЭЭГ.
Больной Т.. 44 лет, упал и ударился головой об асфальт. Поступил на 12-й день после травмы. момент травмы была кратковременная потеря сознания. В дальнейшем головная боль нарастающего характера, рвота: на 4—5-й день фокальный эпилептический припадок. При поступлении: заторможен, вял, адинамичен- на вопросы отвечает односложно, быстро истощается- в постели неопрятен- снижен глоточный рефлекс. Пульс 58—60 ударов в минуту, температура 37,2°, дыхание 26 в минуту- артериальное давление справа 120/80. слева 110/75 мм рт. ст. Маятникообразное уплывание глаз. Роговичные рефлексы снижены резко. Сглажена носогубная складка слева. Мышечный тонус изменен по экстрапирамидному типу с обеих сторон. Сухожильные рефлексы преобладают справа. Двусторонние патологические рефлексы. На рентгенограммах черепа— трещина лобной кости справа. На ЭЭГ (рис. 111, И) в левой лобно-височной области очаг дельта-воли- группы редуцированных альфа-волн больше слева. В нравом полушарии, особенно в лобно-височных отведениях,— резкое угнетение электрической активности: на фоне низкоамплитудных дельта-волн проявляются асинхронные частые колебания небольшой амплитуды- при раздражениях эта активность не изменялась. Клинические и ЭЭГ данные обосновали предположение о поражении левого полушария. Произведена ангиография слева, а затем справа. Выявилась бессосудистая зона в правой височно-лобной области. На операции удалена субдуральная гематома из правой височно-лобной области толщиной до 3 см. В послеоперационном периоде — тяжелое состояние в течение 1—2 суток вплоть до развития коматозного состояния. В дальнейшем медленный регресс процесса.
Больной Н., 53 лет, упал на лестнице в состоянии алкогольного опьянения. Поступил через час после травмы. При поступлении: речевого контакта нет, имеется реакция на уколы и оклик. Пульс 54 удара в минуту, артериальное давление — 100/70 мм рт. ст.. дыхание 24 в минуту, температура 36,8°. Снижен корнеальный и зрачковый рефлекс- глоточный выражен* Преобладают периостальные рефлексы справа. Коленные рефлексы заторможены. Ликвор: давление 180 мм вод. ст., белок 3,6%0, цитоз —39/3- в ликворе кровь. На рентгенограммах черепа нарушений не выявлено. На 2—3-е сутки сознание нарушено, нет речевого контакта, двигательное возбуждение- глотание сохранено. Периостальные рефлексы на руках выше слева, коленный и ахиллов — справа. Патологические рефлексы справа. На 5—6-е сутки резко адинамичен, сонлив, реакция на уколы снижена. Нет речевого контакта. При глотании поперхивается. Выражены оболочечные симптомы. Сглажена правая носогубная складка. Периостальные и сухожильные рефлексы преобладают справа, клонус стопы справа- справа снижены роговичный и зрачковый рефлексы. Пульс 64—58 ударов в минуту, дыхание до 18—14 в минуту с паузами: артериальное давление справа 135/80, слева—140/90 мм рт. ст. Температура 36.8°.
Рис. 111. Проявление «ложного очага» медленных волн в ЭЭГ симметричной по отношению к области гематомы зоны коры «здорового» полушария.
А — ЭЭГ больного Т. (субдуральная гематома правой височно-лобной области)- Б— ЭЭГ больного Н. (интрацеребральная гематома правой височной области). Нижняя линия — отметка светового раздражения.
На ЭЭГ (рис. 111, Б) на 6-й день после травмы низкие по амплитуде дельта-волны во всех областях коры. Во время звукового раздражения нет заметной реакции на ЭЭГ- лишь в последействии выявилось резкое увеличение амплитуды медленных волн в левом, «здоровом», полушарии с очаговым проявлением в его височно-лобных отделах. Данные неврологического обследования и ЭЭГ обосновали показание к ангиографии слева. На ангиограммах есть заполнение также сосудов правого полушария, причем резко приподнята правая средняя мозговая артерия, а левая передняя мозговая — смещена плево же. На операции удалена внутримозговая гематома в височной области справа, в зоне очага контузии. Послеоперационное течение тяжелое: глубокая утрата сознания, полная арефлексия, атония, тахикардия, низкое артериальное давление, отсутствие самостоятельного дыхания. Через 5 часов после операции больной умер. Па вскрытии — кровоизлияния в виде свертка в правой лобной и височной долях (3X3X2,5 см), отек мозга больше правого полушария- перелом основания черепа.
Преобладание изменений ЭЭГ и соответственное проявление в клинической картине патологических симптомов со стороны «здорового» полушария, противоположного расположению гематомы и очага ушиба, при отсутствии в нем грубых морфологических изменений, очевидно, следует рассматривать как переходную стадию к состоянию полной ареактивности коры. В этот период реакции мозга в пораженном полушарии, особенно в зоне расположения гематомы, уже полностью угнетены, в то время как «здоровое» полушарие еще сохраняет свою реактивность, которая может быть даже патологически повышенной. Подобная картина наблюдалась не только в дооперационном периоде у больных с тяжелой травмой, но и у ряда больных в первые дни после удаления гематомы, что дает еще больше основания рассматривать ее как отражение определенной стадии реакции мозга на травму.
Все отмеченное выше показывает, что при черепно-мозговой травме, осложненной внутричерепной гематомой, локальные изменения ЭЭГ могут иметь различную выраженность в зависимости от типа гематомы, ее локализации, а также от степени общемозговых изменений, с одной стороны, вызванных травмой, с другой — сдавлением мозга гематомой. Существенное значение в проявлении очаговых изменений при посттравматических гематомах в остром периоде черепно-мозговой травмы имеет длительность существования гематомы. Ценность данных ЭЭГ для топического диагноза посттравматических гематом несомненна, хотя процент точной локализации очага в этих случаях по ЭЭГ ниже, чем при опухоли мозга.
