Ээг при легкой черепно-мозговой травме - клиническая электроэнцефалография
При легкой черепно-мозговой травме, согласно морфологическим исследованиям, как правило, имеют место обратимые изменения нервной паренхимы и глии — набухание астроцитов и только в более тяжелых случаях сотрясения мозга — микронекрозы на фоне набухания астроцитов. В большинстве своем отмеченные морфологические изменения при легкой травме характеризуются лишь дистрофическими нарушениями (Л. И. Смирнов, 1949- Wechsler, 1967).
К больным с легкой закрытой травмой черепа были отнесены лица, у которых клиническая картина характеризовалась отсутствием потери сознания в момент травмы или лишь кратковременным его нарушением, отсутствием четких локальных патологических знаков, признаками легкого поражения ствола в виде торможения коленных рефлексов, клонической) нистагма. Типичен быстрый регресс клинических симптомов (М. Ю. Рапопорт и др., 1957- А. Я. Подгорная, 1963).
Исследования ЭЭГ при легкой черепно-мозговой травме, проводимые, как правило, через несколько часов или даже суток после травмы, не показывают резких отклонений от нормы. Лишь специальные исследования Dow и сотрудников (1944), Ulett (1955), проводивших запись ЭЭГ в короткие сроки после травмы — от 10 минут до 24 часов, показали, что имеются кратковременные изменения ЭЭГ у всех больных с легкой травмой наиболее типичны повышенная выраженность частых колебаний, отмеченные изменения исчезают в течение нескольких минут.
Для изменения фоновой ЭЭГ больных с легкой черепно-мозговой травмой наиболее типичны повышенная выраженность частых колебаний, наличие отдельных острых волн при сохранности, но неравномерности альфа-ритма. На фоне таких общих изменений нередко выявлялись очаговые изменения ЭЭГ в форме острых волн или групп острых волн, реже в форме комплексов пик-волна в зоне приложения травмы. Дельта-волны и тета-ритм нетипичны для ЭЭГ этих больных. Характерным является то, что патологическая активность в форме высоких по амплитуде частых (бета) колебаний и острых волн более четко выявляется под влиянием функциональных нагрузок.
Наиболее эффективным для выявления патологических изменений ЭЭГ в этих случаях следует считать ритмическую фотостимуляцию. Световые раздражения разной частоты позволяют дать более точную характеристику состояния мозга, выявляя в этих случаях ирритативные изменения в форме удвоения подаваемого ритма световых мельканий или избирательной перестройки на высокую частоту раздражения, а также вызывая скрытую патологическую активность, главным образом, в период последействия раздражений. В случаях наиболее легкой травмы, когда альфа-ритм на ЭЭГ в состоянии покоя выражен нормально или несколько экзальтирован, патологические изменения проявляются в нарушении реакции на непрерывные световые раздражения: нормальная, типичная для ЭЭГ здоровых людей, депрессия альфа-ритма при световых раздражениях сменяется усилением альфа- активности в затылочно-теменных отделах коры во время светового раздражения. Подобное извращение реакции альфа-ритма на световое раздражение может удерживаться в течение 1—3 суток после травмы. Примером ирритативных изменений ЭЭГ служат следующие наблюдения.
Больная Э. при падении на асфальт получила ушиб лобной области слева. Непосредственно после травмы: «потемнение» в глазах, тошнота, умеренная головная боль- лёгкое торможение коленных и ахилловых рефлексов. На 3-и сутки мелкоклонический горизонтальный нистагм- торможение калорических реакций. Спинномозговое давление 240 мм вод. ст. ЭЭГ на 2-е сутки после травмы характеризовалась наличием несколько неравномерного альфа-ритма во всех областях. При подаче ритмических световых раздражений отмечалась перестройка ритма потенциалов в широком диапазоне частот (от 15 до 6 в секунду с оптимальной перестройкой на 10 в секунду). В левой лобно-височной области, соответственно месту травмы, под влиянием функциональных нагрузок выявлялись локальные изменения в форме острых волн и отдельных дельта-волн (рис. 97, Л).
Больной С-нов получил ушиб головы металлическим предметом. В момент травмы была кратковременная потеря сознания. На протяжении нескольких дней — системные головокружения, тошнота, спонтанный нистагм, четкое торможение калорических реакций, менингеальные симптомы. В течение нескольких недель — общая головная боль, нерезкая- выраженные явления вегетативной дистонии. Спинномозговое давление 170 мм вод. ст. &rsquo-
В ЭЭГ регистрируется альфа-ритм частотой 10 в секунду во всех областях, однако неравномерный. Периоды альфа-ритма сменяются периодами бета-колебаний — 24 в секунду, достигающих амплитуды 30—40 мкВ. Характерно, что бета-колебания более выражены в задних отделах мозга (травма — правая затылочная область). Очаговые изменения в спонтанной ЭЭГ не наблюдаются. Под влиянием повторно подаваемых ритмических световых мельканий различной частоты выявляются локальные изменения в правой затылочной области, которые выражаются как в асимметрии перестройки ритма, так и в патологической активности, проявляющейся в последействии световых раздражений. Особенно отчетливо локальные изменения выявляются после длительного ритмического светового раздражения: в левой затылочной области устанавливается альфа-ритм, чередующийся с бета-волнами- в правой затылочной области выявляются комплексы пик-волна (рис. 97, Б).
Реакции в форме замедления ритма ЭЭГ при афферентных раздражениях у больных с легкой травмой выявляются лишь в немногих случаях. Легкое торможение коры может быть также в случаях довольно отчетливого альфа-ритма в фоновой ЭЭГ. Однако реакция альфа-ритма на раздражения в этих случаях показывает, что кора находится в состоянии торможения. Так, при световом раздражении вместо типичной для нормы депрессии альфа-ритма выявляется его усиление, что характерно для сниженного функционального состояния мозга (С. М. Блинков, М. Н. Ливанов, В. С. Русинов, 1944- О. М. Гриндель, Б. Г. Спирин, 1957).
В отдельных случаях легкой травмы альфа-ритм отсутствует и преобладают низкоамплитудные дельта-волны. Такая картина изменений ЭЭГ указывает, что патологический процесс здесь все же более грубый. Восстановление нормальной картины ЭЭГ таких больных замедленное.
Рис. 97. ЭЭГ при легкой черепно-мозговой травме, А — больной Э.- Б — больного С. Нижняя линия — отметка ритмического светового раздражения и времени (1 секунда).
Патологические изменения ЭЭГ у детей после черепно-мозговой травмы, согласно литературным данным (П. В. Мельничук, 1958- Silwerman, 1962- Steinman, 1967), а также наблюдениям, проведенным Институтом нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко, оказываются более грубыми по сравнению со взрослыми. Даже при минимальном проявлении патологии в клинической картине у детей после травмы на ЭЭГ могут быть четкие изменения. По данным Silwerman (1962), наиболее характерно для изменений ЭЭГ детей после черепно-мозговой травмы выявление медленного ритма в задних отделах полушарий. При тяжелой черепномозговой травме эти различия у детей и взрослых не столь резки: как у взрослых, так и у детей преобладают медленные волны и нарушения альфа-ритма, хотя в общем восстановление в ближайшие сроки и в отдаленном посттравматическом периоде у детей более полное. Примером может служить следующее наблюдение.
Рис. 98. ЭЭГ больного Г., 10 лет, на 2-е сутки после легкой черепно-мозговой травмы.
А — до светового раздражения- Б,В,Г, ,Д,Е,Ж — фрагменты записи во время светового раздражения разной частоты. Нижняя линия — отметка времени (1 секунда) и светового раздражения.
Больной Г-ов, 10 лет, получил ушиб затылочной области справа острием лыжной палки с повреждением мягких тканей. Нарушения сознания не было. Первоначальные симптомы — фотопсии, местная головная боль, симптом Кернига, легкая асимметрия коленных рефлексов, небольшая асимметрия калорических реакций. На 4-й день — мелко-клонические горизонтальный нистагм. Сухожильная анизорефлексия в течение нескольких дней. Спинномозговое давление 160 мм вод. ст. Больной эпилептическими припадками не страдал.
При минимальном проявлении клинических симптомов на ЭЭГ на 2-е сутки после травмы отмечался грубо выраженный и стойкий очаг эпилептоидной активности в зоне травмы — в правой затылочной области. Наряду с альфа-ритмом, несколько экзальтированным во всех областях, отмечались комплексы пик-волна, преимущественно в задних отделах мозга справа- перестройка ритма на низкие частоты (от 2 до 6 в секунду) под влиянием ритмического светового раздражения, причем низкая частота усваивалась преимущественно в правом полушарии (рис. 98).
Отмеченные выше патологические изменения ЭЭГ у больных после легкой черепно-мозговой травмы в виде повышенной частой активности и неравномерности альфа-ритма, как правило, исчезают в пределах месяца.
Однако динамическое исследование больных с легкой черепно-мозговой травмой при хорошем клиническом восстановлении не во всех случаях показало полную нормализацию ЭЭГ в течение первого месяца — установление четкого доминирования альфа-ритма. В части наблюдений (приблизительно 25%) на ЭЭГ сохранялись усиленно выраженные частые колебания и неравномерность альфа-ритма. Такие негрубые изменения ирритативного характера со снижением активности могут сохраняться у отдельных больных после легкой травмы в течение длительного времени — при исследовании через 6 месяцев и даже через 1 год (О. М. Гриндель, А. Я. Подгорная, 1959).
