Соотношение локальных и общих изменений ээг, проявление очага - клиническая электроэнцефалография
СООТНОШЕНИЕ ЛОКАЛЬНЫХ И ОБЩИХ
ИЗМЕНЕНИИ ЭЭГ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ СТАДИИ РАЗВИТИЯ ОПУХОЛИ
Большая чувствительность нервной ткани, в особенности коры головного мозга, ее реакция на появление и развитие объемного новообразования в замкнутой черепной коробке приводят к тому, что очаг патологической активности в «чистом виде», т. е. без общемозговых изменений ЭЭГ, встречается значительно реже (10—15%)`, чем в сочетании с той или иной формой общемозговых сдвигов корковой деятельности (85—90%). Очаг патологической активности в виде любых изменений ЭЭГ (локальная заостренность альфа-ритма, экзальтация роландического ритма, частые колебания и острые эпилептоидные импульсы или же локальные дельта- или тета-волны при нормальной ЭЭГ в других областях полушарий) регистрируется лишь в ранних стадиях развития опухоли. В дальнейшем нарастание внутричерепного давления, обусловленное как опухолевым ростом, так и присоединяющейся водянкой, меняет форму электроэнцефалографического выражения очага. Нарастание общемозговых изменений ЭЭГ вследствие общих гипертензионных и дислокационных воздействий, а иногда и инфильтративных явлений в соседней с опухолью мозговой ткани приводит в далеко зашедших стадиях развития опухоли к нивелированию локальных нарушений ЭЭГ на фоне грубо выраженных распространенных медленных волн большого периода (0,5—2 Гц).
Базируясь на соотношении очаговых и общемозговых изменений электрической активности мозга, можно выделить пять стадий развития опухоли.
- Стадия локального раздражения коры, находящейся в сфере непосредственного ирритирующего влияния со стороны опухоли. Общемозговые изменения отсутствуют. При сохранности регулярного альфа-ритма с индексом свыше 60% очаг вблизи опухоли проявляется экзальтацией и заостренной формой альфа-ритма, иногда локальной эпилептоидной активностью и повышением тета-колебаний (рис. 42, А).
- Здесь и в последующем приведенные процентные соотношения являются средними, взятыми на основании собственных наблюдений и литературных данных.
Рис. 42. ЭЭГ больного П-ro с менингиомой левой лобной области. Разные формы проявления очаговых изменении в ЭЭГ по мере роста опухоли.
А — стадия локального раздражения коры — экзальтация н заостренная форма альфа-колебаний, острые волны в левой лобной области: Б— стадия четкого выявления устойчивых очаговых полиморфных дельта-волн в зоне расположения опухоли- В — стадия нарастания общемозговых нарушений ЭЭГ: уменьшение амплитуды альфа-ритма, выраженность медленных волн в зоне очага »» симметричной зоне противоположного полушария- Г - стадия значительных общемозговых нарушений ЭЭГ. Отсутствие альфа-ритма на стороне расположения опухоли, резкое угнетение альфа- ритма на противоположной стороне, полная ареактивность коры.
В этой ранней стадии опухолевого роста больные исследуются сравнительно редко, в основном с новообразованиями внемозговыми — остеомы, менингиомы, ангиомы. Влияние остеом на ЭЭГ зависит от размеров, направления роста и сопутствующих нарушений местного кровообращения.
- Стадия четкого выявления очаговых устойчивых полиморфных дельта-волн (3—5 в секунду), совпадающих с областью расположения опухоли. Изменения альфа-ритма более выражены на стороне очага- в другом полушарии подобные изменения отсутствуют или незначительны. В этой стадии данные ЭЭГ о локализации очага наиболее достоверны, чаще речь идет о диагностике глиом. При менингиомах на фоне локальных дельта-волн, как правило, сохраняются редуцированные альфа- и бета-колебания (рис. 42, Б).
- Стадия нарастания обще мозговых нарушений электрической активности вследствие распространения дельта-волн в соседние с очагом и отдаленные области пораженного и в меньшей степени противоположного полушария. Уменьшение амплитуды альфа-ритма в 2—3 рази по сравнению с нормой в обоих полушариях. На этой стадии при внутримозговых опухолях в 40—50% случаев наблюдаются признаки раздражающего воздействия опухоли на подкорковые и стволовые структуры в виде двусторонних групп гиперсинхронного тета-ритма (рис. 42, В).
- С т а д и я значительных общемозговых нарушений ЭЭГ, маскирующих очаг патологической активности. При полном отсутствии альфа-ритма во всех областях обоих полушарий постоянно выражены медленные волны сглаженной формы и большого периода (0,3—2 колебания в секунду). Периодически появляются группы мономорфных медленных волн (2—4 в секунду). В этой стадии, по данным фоновой ЭЭГ, возможна лишь приблизительная локализация с указанием стороны очагового поражения (рис. 42, Г).
- Крайняя стадия нарушения ЭЭГ с угнетением всех форм биопотенциалов коры. Помимо отсутствия бета-, тета- и альфа-колебаний, снижен вольтаж медленных патологических волн, в результате чего ЭЭГ имеет вид плоской кривой, не меняющейся при включении и выключении раздражителей. Ареактивность коры в этой стадии, по-видимому, объясняется также и отсутствие в ЭЭГ мономорфных медленных синхронных колебаний, хотя последующая верификация нередко показывает непосредственное воздействие опухоли на глубинные структуры (дислокация их, а нередко и инфильтрация). С такого рода грубейшими общемозговыми изменениями электрофизиолог имеет дело, исследуя больных в реанимационных палатах, где перед ним ставится вопрос обратимости или необратимости нарушений ЭЭГ.
Сопоставление первично-очаговых, вторичных, дистантных и общемозговых изменений ЭЭГ при внемозговых и внутримозговых опухолях, в зависимости от стадии их развития представлено в табл. 3. Анализ таблицы приводит к заключению, что дифференциальный диагноз, но данным ЭЭГ внемозговой и внутримозговой опухоли, наиболее достоверен во второй и третьей стадиях, когда имеются различия в характере очаговых измерений ЭЭГ и когда еще пет характерных для четвертой и пятой стадий грубых общемозговых изменений, маскирующих очаговые проявления и при внемозговой, и при внутримозговой локализации опухоли.
ПРОЯВЛЕНИЕ ОЧАГА В ЭЭГ В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИРОДЫ ОПУХОЛИ
В зарубежных и отечественных клинико-электрофизиологических исследованиях, основанных на большом фактическом материале, имеются указания относительно ограниченных возможностей ЭЭГ для суждения о гистологическом типе опухоли. Это положение обосновывается отсутствием специфических форм изменения ЭЭГ при органических заболеваниях мозга. Как известно, при опухолях и при других объемных новообразованиях (абсцессы, гематомы, аневризмы) той же локализации закономерности проявления очага на ЭЭГ в основе своей сходны.
Изменения ЭЭГ больных с внемозговыми и внутримозговыми опухолями
Электр-оэнцефа-логра-фическиеизменения | Внемозговые опухоли(менингиомы) | Внутримозговыеопухоли (глиомы) | ||||
Стадия развитияопухоли | очаговые локальныеизменения в зоне опухоли, не меняющееся при афферент- ных раздражениях | дистантные вторичноеизменения, ме-няющисся при афферентных раздражениях | обще мозговые изменения,уменьшающиеся после дегидратации | очаговые локальныеизменения в зоне опухоли, не меняющиеся при афферентных раздражениях | дистантные вторичныеизменения, меняющиеся при афферентных раздражениях | общемозговые изменения, уменьшающиеся после дегидратации |
Первая | Увеизмененияамплитуды и заострен-ность альфа-ритма в зоне опухоли | Единичныеострые потенциалы диффузионного характера. Альфа-ритм сохранен | Не определяется ввиду быстрого роста опухоли | |||
Вторая | Полиморф-ныедельта-волны в сочетании с альфа- и бета-колебаниями | -; | Неустойчивостькорковой ритмики — дизритмия (сочетание редуцирован-ного альфа-ритма, бета-колебанийи острых имульсов) | Устойчи-выеочаговые полиморф-ные дельта-волны в сочетании с замедлен-нымиальфа-колеба-ниями | Группыдвусторон-них эпилеп- тоидных разрядов и комплексов пик-волна | Замедлениеальфа- ритма до 8 Гц, более выраженное на стороне опухоли. Асимметрия ЭЭГ пополушариям |
Третья | Четкиеустойчи-вые полиморф-ные дельта-волны. Отсутствие альфа- и бета- колебаний | Генерализо-ванные острые раз-ряды и комплексы пик-волна | Межполушар-наяасимметрия за счет более выраженных дельта-волн (3— 5 Гц) и редукцииальфа-ритма на стороне опухоли | Очаговыеполиморф-ные дельта-волны в сочетании с тета-колебаниями | Периодиче-ски появляю-щиеся«веретена» тета- волн или гипер- синхрони-зированно-го альфа-ритма | Диффузион-ныемедленные волны, более устойчивые на стороне опухоли |
Четвертая | Полиморф-ныедельта-волны (3— 5 Гц) на фоне более медленных волн. | Перио-дические группы двусторон-них мономорф-ныхвысокоам-плитудных колебаний | Диффузныемедленные патологические волны (0,5—3 Гц) сглаженной формы | Дельта-волны(2— 4 в секунду) сглаженной формы на фоне более медленных волн (0,3—2 Гц) | Группымономорф-ных высокоамп-литудных медленных колебании (2—4 Гц) | Диффузныемедленные волны (0,3— 2 Гц) сглаженной формы |
Рис. 43. ЭЭГ больного 3-ка с интрацеребральной опухолью в левой височной области. Грубые общемозговые изменения ЭЭГ в виде медленных патологических волн большого периода (1—2 в секунду) сглаженной формы.
А — нивелирование очаговых изменений на фоне грубых общемозговых сдвигов ЭЭГ- Б — некоторое учащение корковой ритмики после дегидратации: на этом фоне более четкое проявление очага патологической активности в зоне перифокального отека мозговой ткани.
мере от стадии развития, локализации процесса, от общей реактивности нервной системы и в меньшей — от гистологических особенностей самого новообразования.
Опыт показывает, что электроэнцефалографические формы очага будут одинаковы при различной гистологической структуре опухоли: локальные полиморфные дельта-волны, регистрируемые в зоне астроци- томы, ничем существенно не отличаются от таких же локальных дельтаволн при ангиоретикулемах. Ирритативный очаг в коре, обусловленный влиянием остеомы, может визуально иметь полное сходство с локальным ирритативным очагом при небольшой менингиоме той же локализации.
Вместе с тем всеми авторами подчеркивается, что быстро растущие незрелые формы опухолей вызывают значительно более выраженные и массивные общемозговые изменения ЭЭГ, чем медленно растущие доброкачественные опухоли. По степени общемозговых изменений, по нарастанию их при повторных регистрациях ЭЭГ можно судить о быстроте роста
опухоли, т. е. о степени ее злокачественности. При быстро растущих ин- фильтрующих опухолях типа глиобластом повторные записи ЭЭГ обнаруживают ее более широкое распространение по обоим полушариям медленных растянутых волн большого периода (0,3—2 Гц) и сглаженность их формы вследствие полного отсутствия альфа-ритма. Устойчивость этих медленных волн при дегидратационной терапии, тенденция при повторных исследованиях к падению их амплитуды в сочетании со стойким угнетением альфа-ритма и реактивности коры является неблагоприятным для больного прогностическим признаком, указывающим на быстрое развитие злокачественной опухоли (рис. 43). При более доброкачественных опухолях (астроцитома) медленные волны не столь широко выражены но коре больших полушарий- они уменьшаются по амплитуде после дегидратации, что в сочетании с появлением альфа-ритма, меняющегося при функциональных пробах, может расцениваться как благоприятный в прогностическом отношении признак. При повторных регистрациях ЭЭГ в подобных случаях выраженность медленных диффузных волн может варьировать по амплитуде и по распространенности, однако столь бурного нарастания их, как при злокачественных опухолях, обычно не отмечается.
Эти же различия в динамике общемозговых сдвигов имеют место и при дифференциальном диагнозе метастатических и доброкачественных опухолей. По данным Jung (1953), van der Drift (1957), Klass и Bickford (1958), изменения ЭЭГ при метастазах отличаются диффузным характером, однако массивность патологических нарушений проявляется лишь на определенной стадии. В ранние сроки метастазирования, особенно при поверхностном внемозговом расположении узла, изменения ЭЭГ могут быть выражены незначительно вплоть до наступления стадии декомпенсации. Характер общемозговых изменений при метастатических новообразованиях, так же как и при любом очаговом поражении мозга, зависит от стадии развития. Так, например, карциномы и туберкулемы, вызывающие общую интоксикацию мозга, в ранних стадиях заболевания проявляются на ЭЭГ в виде общей значительной ирритации коры, на фоне которой без специальных функциональных нагрузок трудно определить, идет ли речь только о разлитом оболочечном процессе или, кроме этого, имеется одно или несколько очаговых поражений мозговой ткани. В этой фазе заболевания метастатическая злокачественная опухоль электроэнцефалографически очень напоминает доброкачественную менингиому. Лишь по мере дальнейшей интоксикации мозга общемозговые изменения биопотенциалов при метастазах становятся более массивными, все больше характеризуются замедлением корковой ритмики. На фоне медленных патологических волн (1—3 Гц) генерализованного характера в зоне расположения узла после дегидратации в 40—50% наблюдений удается выявить очаговые медленные колебания, «плоские» и более низкоамплитудные, чем в отдаленных областях полушарий. Как и при других очаговых поражениях мозга, подтверждение или отрицание метастатических новообразований будет более достоверным при конвекситальной локализации, а не при базальной, при супра- тенториальном, а не субтенториальной расположении метастатического узла. Таким образом, и при отсутствии прямых закономерных корреляций между гистологическим типом опухоли и степенью нарушения биопотенциалов мозга продолжение электрофизиологических исследований и поиски в этом плане оправданы, тем более что при сопоставлении повторных регистраций ЭЭГ можно даже на основании имеющихся данных оценивать скорость роста опухоли, а следовательно, и степень ее злокачественности.
