Изменения ээг в зависимости от локализации опухоли мозга - клиническая электроэнцефалография
5
ИЗМЕНЕНИЯ ЭЭГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ МОЗГА
Опухоли мозга занимают значительное место среди органических заболеваний центральной нервной системы: по данным И. Я. Раздольского (1957), 4,2% от общего количества заболеваний мозга.
Из местного патологического процесса опухоль по мере своего роста превращается в заболевание всего организма. Помимо непосредственного влияния на прилежащую мозговую ткань, опухоль вызывает нарушение мозгового кровообращения прежде всего в том участке, где располагается, а также смещает и отдавливает окружающие отделы мозга.
Трудности локализации опухоли заключаются в том, что в ряде случаев невропатолог не может решить, какие из очаговых клинических симптомов являются первичными, а какие вторичными. Существенную помощь в подобной ситуации оказывает электроэнцефалографическое исследование больных. Клиническая дифференциация вторичных очаговых симптомов от первичных производится в основном по последовательности их возникновения, но так как больные часто поступают в клинику в далеко зашедших стадиях развития опухоли, нередко с нарушением сознания и контакта с ними, то и решение этого важного вопроса становится невозможным без привлечения объективных методов исследования мозга. При трудностях получения анамнестических данных применение контрастных методов исследования (вентрикулография, пневмоэнцефалография) не всегда возможно и безопасно, в связи с чем значение метода ЭЭГ для установления стороны и области расположения предполагаемой опухоли возрастает еще в большей степени.
Трудность, а иногда и невозможность определения локализации опухоли на основании лишь неврологической симптоматики особенно велика в начальных стадиях развития опухоли, когда нет еще развернутого симптомокомплексе, характерного для дайной локализации. В поздних стадиях развития вследствие присоединения сопутствующих выраженных общемозговых изменений имеется богатая неврологическая симптоматика, но из-за отсутствия достоверных данных анамнеза в ряде случаев также невозможно дифференцировать, какие симптомы первично очаговые, какие — отдаленные, вторичные, какие обусловлены местным влиянием опухоли на прилежащие отделы мозга, какие повышением внутричерепного давления и дислокацией мозга, отеком и т. п.
Имеется ряд опухолей, протекающих до определенного времени бессимптомно (внутрижелудочковые опухоли, менингиомы и астроцитомы в такой функционально «немой» зоне, как правая височная область), вследствие чего па основании одних лишь клинических данных невозможно бывает установить не только зону первичного расположения очага, но даже сторону поражения.
Опухоли головного мозга разделяют по их локализации на супратенториальные и субтенториальные. К супратенториальным относят опухоли больших полушарий, подкорковых ядер и таламуса, боковых желудочков, гипофиза и гипофизарной области, промежуточного мозга. К субтенториальным относят опухоли области задней черепной ямки, мозжечка, IV желудочка, мозгового ствола и боковых цистерн. По отношению к структурам мозга опухоли делятся на экстрацеребральные, развивающиеся из оболочек мозга, нервных корешков, реже из костей черепа, и интрацеребральные, возникающие из самого вещества мозга. Экстрацеребральные опухоли (менингиомы, невриномы, тератомы, холестеатомы) расположены не в веществе мозга- лишь в далеко зашедших стадиях при больших размерах они внедряются в мозговую ткань, образуя в ней «нишу». Интрацеребральные опухоли (глиомы, метастазы злокачественных новообразовании в мозг) с первых стадий развития интимно связаны с мозговыми структурами.
Базально расположенные и глубинные опухоли, а также опухоли межполушарной щели лежат дальше от отводящих электродов и потому их ЭЭГ — локализация основывается главным образом на косвенных проявлениях патологии биопотенциалов. Еще более опосредованные отношения между зоной новообразования и отводящими электродами имеют место при опухолях, расположенных в области задней черепной ямки. Реальность отражения в поверхностной ЭЭГ физиологических процессов, развивающихся первично в стволовых и подкорковых структурах, считается в настоящее время бесспорной, хотя механизмы этого отражения, по- видимому, не едины. В главе 4 уже приводились факты в пользу того, что регистрируемые на поверхностной ЭЭГ периодические ритмы (группы высокоамплитудных медленных колебаний и комплексов пик- волна) отражают суммарную реакцию популяций корковых нейронов, расположенных под электродами, на влияния и импульсы, приходящие из стволовых и подкорковых образований. Данные кросскорреляционного анализа (О. М. Гриндель, 1967) и сравнение амплитудных параметров одновременно записываемых ЭЭГ и элекгросубкортикограммы говорят против возможности физического распространения собственно подкорковых потенциалов в кору. Лишь в крайних условиях коматозного состояния, при грубом угнетении корковых потенциалов, на фоне почти нулевой ЭЭГ можно отводить обычными электродами активность глубоких структур мозга, которая затухает позднее. В зависимости от глубины расположения опухоли, от гистологического строения и стадии развития степень точности заключений электрофизиолога о зоне расположения патологического очага будет варьировать. Возможны 4 варианта степени точности локализации патологического очага: 1) точная локализация — полное совпадение локальных изменений биопотенциалов и области расположения опухоли, установленное на операции или на секции- 2) правильное установление лишь стороны поражения — так называемая латерализация процесса- в пределах «заинтересованного» полушария регионарные особенности ЭЭГ в зоне опухоли не выявлены- 3) отсутствие локальных изменений в ЭЭГ обычно отмечается в ранней стадии процесса или на фоне преобладания общемозговых нарушений электрической активности, диффузно выраженных по всем областям полушарий- 4) ошибочная ЭЭГ — локализация имеет место при неправильной трактовке вторичных регионарных изменений, которые оцениваются как первичные.
Прежде чем оценивать характер местных и общемозговых изменений ЭЭГ при различных локализациях опухоли по отношению к долям мозга, следует очертить отличительные особенности электроэнцефалографиче- ских синдромов в зависимости от уровня поражения мозга.
Опухоли больших полушарий характеризуются малым процентом нормальных ЭЭГ (4—5%), выраженностью межполушарных асимметрий (70—80%), наличием очага патологической активности в форме устойчивых полиморфных дельта-волн (2—4 Гц) на фоне сравнительно негрубых общемозговых изменений, в картине которых преобладают дельтаволны, в особенности на стороне опухоли. Увеличенный бета-ритм (18—30 Гц) редко выражен, относительно часто регистрируются острые однофазные и двухфазные потенциалы. Реакция активации в виде десинхронизации фоновой ритмики большей частью проявляется асимметрично вследствие ослабления ее на стороне опухоли.
Подкорковые опухоли большого мозга почти всегда сопровождаются генерализованными изменениями электрической активности, реже в виде диффузной ирритации, чаще в виде диффузной дельта-активности с наличием нескольких дельта-фокусов, исчезающих или появляющихся при афферентных раздражениях. Отличительной особенностью ЭЭГ при подкорковых опухолях является преобладание двусторонней патологической активности в лобных областях (тета-ритм), периодическое появление двусторонних мономорфных высокоамплитудных медленных колебаний. Локальное снижение амплитуды альфа- и бета-ритма при подкорковых опухолях выражено значительно реже, чем при поверхностных опухолях. ЭЭГ, близкие к нормальным, с сохранностью альфа-ритма встречаются чаще (15—18%), чем при оболочечно-корковых опухолях. Чем дальше опухоль расположена от конвекситальной поверхности полушарий, тем меньше нарушен альфа-ритм и тем более выражены вспышки двустороннего тета-ритма. Это положение не относится к группе базально расположенных опухолей (см. главу 4).
Опухоли в области задней черепной ямки. Субтенториальные опухоли отличаются большим процентом ЭЭГ, близких к нормальным (22—25%), по сравнению с супратенториальными опухолями. Нередко заметна экзальтация и заостренная форма альфа-ритма в затылочно-височных и затылочно-теменных областях. Если имеется патологическая активность, то всегда с общемозговыми изменениями, которые состоят из сочетания альфа-ритма, дельта-волн, тета-ритма и увеличенных бета-колебаний на их фоне. Дельта-фокусы выражены лишь в единичных случаях, межпо- лушарная асимметрия проявляется чаще, хотя, как правило, генерализованные дельта- и тета-волны двусторонние и с тенденцией к переходу в альфа-колебания. В некоторых случаях (20—30%) наблюдаются генерализованные по всем областям пароксизмальные вспышки гиперсинзированного тета-ритма или более медленных колебаний, преобладающих в затылочных или лобных областях. Реакция активации может проявляться, может и отсутствовать в зависимости от стадии развития опухоли.
