Особенности ээг в отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы - клиническая электроэнцефалография
Исследование ЭЭГ в отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы имеет существенное значение для оценки функционального состояния мозга больного, поскольку этот метод именно в отдаленном периоде является почти единственным объективным критерием. дополняющим относительно скудную клиническую картину.
ЭЭГ позволяет выявить динамику изменения состояния мозга в разные сроки после травмы, показать изменения в зоне очагового поражения. Задачи, которые стоят перед электрофизиологом в отдаленные сроки после черепно-мозговой травмы, сводятся в основном к характеристике общемозговых нарушений, выявлению возможной эпилептоиднои активности как локального, так и общемозгового характера.
Динамика ЭЭГ в отдаленном посттравматическом периоде привлекает внимание как нейрохирургов, так и невропатологов и психиатров особенно в связи с вопросами восстановления функций и реабилитации. В имеющейся литературе довольно подробно рассматриваются относительно ранние периоды после травмы: 3—6 месяцев — 1 год и более поздние — после 2 лет (Williams, 1941- Steinmann, Tonnis, 1951- Meyer-Mickeleit, 1953- Hilterhaus, Bayer, 1955- Robin, 1961- Radermecker, 1961- Descamps, 1961- Kiloh, Osselton, 1966- Ю. А. Поворинский, 1969, и др.). В основу настоящей главы положены проведенные в течение более 16 лет в Институте нейрохирургии имени Н. Н. Бурденко динамические клинико-электроэнцефалографические исследования больных, перенесших черепно-мозговую травму разной тяжести. Исследования больных проводились многократно (до 5—6 раз) на протяжении от часов после травмы до 10 лет и более (О. М. Гриндель, 1969- А.. И. Арутюнов, О. М. Гриндель, В. С. Алексеева, Е. Я. Щербакова, 1969- О. М. Гриндель, Е. Я. Щербакова, В. Н. Шишкина, 1969- В. С. Алексеева, О. М. Гриндель, Е. Я. Щербакова, 1969).
Следует отметить общие положения об изменениях ЭЭГ в отдаленном периоде после травмы. Патологические черты в ЭЭГ различной интенсивности сохраняются дольше, чем клинические признаки патологии. Изменения ЭЭГ — выявление общемозговых изменений, эпилептоидной активности, очаговой или локальной — предшествуют клиническому проявлению ухудшения состояния больного или эпилептическим припадкам. В меньшем числе случаев ЭЭГ сохраняет патологический характер при хорошем клиническом восстановлении больного.
Общемозговые патологические изменения ЭЭГ в отдаленном посттравматическом периоде зависят в первую очередь от тяжести травмы. При легкой травме, вызывающей преимущественно обратимые изменения мозговой ткани, восстановление нормальной картины ЭЭГ происходит довольно быстро, и через 1—3 месяца ЭЭГ может характеризоваться как нормальная. Лишь в отдельных случаях в отдаленном периоде после легкой травмы имеются изменения ЭЭГ в форме общего снижения активности и нарушения альфа-ритма, которые удерживаются стойко в течение длительного (несколько лет) наблюдения за больными. Общее снижение активности на ЭЭГ чаще встречается в отдаленном периоде после более тяжелой травмы, что рядом авторов объясняется как следствие хронического посттравматического нарушения кровообращения стволовых и таламических систем мозга (Niedermeyer. 1963). При травме средней тяжести и тяжелой патологические черты ЭЭГ в отдаленном периоде наблюдаются в большем проценте случаев. Патологические изменения в ЭЭГ в позднем посттравматическом периоде могут иметь место в 30—50% в зависимости от тяжести травмы. Наиболее часто наблюдающаяся форма изменений ЭЭГ в этом периоде у больных после травмы без грубых контузионных очагов и соответствующих изменений ЭЭГ — это повышенная выраженность частой бета-активности на фоне нерегулярного альфа-ритма. Реже отмечается низкоамплитудная дельта-активность диффузного характера, в сочетании со сниженным альфа-ритмом.
Имеются разные мнения относительно сроков восстановления электрической активности и стабилизации картины ЭЭГ в посттравматическом периоде. Одни авторы признают сроком восстановления 6 месяцев, другие—1 год. Динамическое наблюдение за 300 больными в отдаленном периоде после тяжелой черепно-мозговой травмы, проведенное в Институте нейрохирургии имени II. Н. Бурденко, позволило сделать заключение, что динамика картины ЭЭГ, отражающая динамику процессов компенсации и восстановления у этих больных, имеется в течение длительного периода (2—3 года). Лишь после этого срока устанавливается стабильная картина ЭЭГ.
Процесс нормализации ЭЭГ: повышение регулярности альфа-ритма, увеличение его частоты, уменьшение диффузной дельта-активности с нарастанием частых колебаний имеет место в большинстве наблюдений (до 70—80%). У меньшего числа больных отмечалось отчетливое нарастание частых колебаний, нарушение регулярности уже имевшегося ранее альфа-ритма. Эта картина изменений ЭЭГ соответствовала по срокам патологической картине, выявленной на пневмограммах в виде значительных патологических изменений субарахноидальных пространств и базальных цистерн мозга и изменений желудочковой системы.
При рассмотрении особенностей очагового проявления патологических изменений ЭЭГ в отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы обращает на себя внимание зависимость выраженности разных форм патологии ЭЭГ от двух основных моментов: степени имевшегося поражения самого мозгового вещества и локализации поражения, а также сочетания их с общемозговыми нарушениями.
Наиболее стойкими и выраженными изменения ЭЭГ были у больных с очагами контузий. В остром периоде очаговые изменения в зоне контузии или расположения гематом имеют форму медленных волн разной амплитуды и периода в зависимости от интенсивности поражения. В дальнейшем по мере восстановления нормальной картины ЭЭГ очаговые изменения также претерпевают определенную динамику: медленные волны постепенно становятся менее выраженными, в зоне прилежащей к очагу поражения выявляется альфа-ритм, который в наиболее благоприятных случаях становится все более равномерным и в течение 3-6 месяцев локальные изменения сглаживаются.
У других больных при более грубых поражениях мозга также имело место уменьшение дельта-активности в зоне локального поражения, однако по мере регресса дельта-волн вместо них начинали появляться усиленная бета-активность, острые волны, которые превращались в типичные эпилептоидные пики и комплексы пик-волна. Такие изменения также протекали в течение 3—6 месяцев- после этого срока очаг патологической активности менял свой характер — медленные волны переходили в эпилептоидную активность. Такая форма изменений примерно у половины больных сопровождается развитием эпилептических припадков, но они развиваются примерно на полгода позднее, чем эпилептогенный фокус в ЭЭГ. Это обстоятельство имеет большое значение для своевременного назначения соответствующего лечения и предотвращения возможных эпилептических припадков.
В литературе дискутируется вопрос о соответствии и несоответствии электроэнцефалографического и клинического проявления эпилепсии. Существенным является вопрос: в каких случаях следует на основании ЭЭГ назначать медикаментозное лечение больным без клинического проявления припадков? В этом вопросе нет единства мнения. Однако следует помнить, что проявление эпилептоидной активности на ЭЭГ может иметь фазный характер- она может регистрироваться не при всех исследованиях, произведенных даже через относительно небольшие отрезки времени- эпилептоидная активность чаще проявляется преимущественно в ночное время на фоне общего снижения функционального состояния мозга (Claes, 1961- Rodin, 1967).
Наши наблюдения показали, что эпилептоидная активность у больных в отдаленном посттравматическом периоде, у которых не было эпилептических припадков, была строго локальной и имела вид отдельных высокоамплитудных комплексов на фоне хорошей сохранности альфа-ритма во всех отделах коры. Эпилептоидная активность, соответствующая клиническому проявлению припадков, была более стойкой, распространялась на соседние с очагом области коры и симметричные отделы другого полушария- кроме того, при этом наблюдались значительные общемозговые нарушения ЭЭГ. Можно полагать, что у больных в отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы для генерализации эпилептоидной активности и соответствующего развития эпилептических припадков существенное значение имеет состояние всего мозга. При сниженном функциональном состоянии создаются условия для генерализации на весь мозг эпилептоидной активности из локального фокуса. Все эти данные позволяют считать, что для определения особенностей эпилептоидной активности у больных после черепно-мозговой травмы необходимо динамическое исследование ЭЭГ с функциональными нагрузками (ритмическая световая стимуляция, гипервентиляция и другие нагрузки). Следует отметить, что восстановление альфа-активности в зоне очага и полное его сглаживание наблюдаются также в случаях четкого локального выпадения функций. Это можно объяснить как перекрытие зоны выпадения электрической активностью соседних областей.
При исследовании в отдаленном посттравматическом периоде больных, оперированных но поводу внутричерепной гематомы, имеется возможность сопоставления изменений ЭЭГ с верифицированным на операции поражением мозга. Можно с некоторой вероятностью выявить связь между имевшей место контузией мозга или сдавлением его гематомой с картиной ЭЭГ на разных этапах посттравматического периода. Поэтому рассмотрим динамику ЭЭГ в послеоперационном периоде таких больных.
В случае черепно-мозговой травмы, осложненной внутричерепными гематомами, особенности картины ЭЭГ в отдаленном периоде, выраженность -общемозговых и очаговых изменений в значительной степени зависят от характера гематомы и соответственно от тех особенностей патофизиологических и патоморфологических нарушений, которые вызывает она в остром периоде.
У больных с эпидуральными гематомами, у которых на операции выявлялось значительное сдавление мозга гематомой, но были лишь небольшие корковые очаги контузии, а послеоперационный период был без осложнений с быстрым регрессом патологического процесса, изменения ЭЭГ в отдаленном периоде были минимальными или ЭЭГ даже полностью нормализовалась. Очаговые изменения сглаживались относительно быстро — через 3—6 месяцев. Таким образом, сдавление гематомой вызывает обратимые изменения ЭЭГ.
У больных с эпидуральной гематомой, но со значительной тяжестью травмы, с наличием контузионных очагов как в зоне гематомы, так и на отдалении от нес патологическая активность ЭЭГ сохранялась длительное время, регресс ее и восстановление нормальной картины ЭЭГ были неполными даже при наблюдении через 2—3 года. Очаговые изменения также сохранялись- при наличии контузионных очагов в отдалении от гематомы в зоне их проекции на ЭЭГ также имели место длительные патологические изменения.
При анализе динамики ЭЭГ в отдаленные сроки после травмы у больных, оперированных по поводу субдуральной гематомы, необходимо иметь в виду особенности клинической картины в остром периоде. Для этих больных характерно медленное развитие клинической картины, поэтому операции нередко производились в поздние сроки — до 15 суток после травмы. В большинстве случаев отмечались признаки повышения внутричерепного давления: застойные явления на глазном дне, повышение ликворного давления. На операции обнаруживались гематомы большой протяженности, толщиной 2—3 см- имели место очаги контузии как в зоне гематомы, так и в области противоудара. Таким образом, длительное сдавление мозга на большой его протяженности сочеталось с очагами контузии. После операции состояние больных было тяжелым, с медленным регрессом симптомов. Часты были эпилептические припадки. Впоследствии у значительного числа больных длительно удерживались очаговые клинические симптомы: пирамидная недостаточность, речевые нарушения, нарушения чувствительности. Сохранялись стволовые симптомы в форме патологических реакций при вестибулярных пробах. Имели место психические нарушения: у многих больных была снижена работоспособность- у 30% больных были эпилептические припадки.
Нормализация ЭЭГ в отдаленном периоде после травмы у таких больных была неполной и протекала медленно: через 1—3 месяца лишь у отдельных больных было удовлетворительное восстановление альфаритма на фоне частых колебаний и острых волн. У большинства больных к этому сроку еще имелись значительные общемозговые изменения ЭЭГ в форме усиленной бета-активности, наличия эпилептоидных волн в сочетании с диффузными дельта-волнами.
Очаговые изменения у всех больных сохранялись длительно- через 1—3 месяца они носили характер дельта-волн, сочетавшихся с острыми волнами и эпилептоидными комплексами. Через 1—2 года и больше после травмы у ряда больных наблюдалась, хотя и неполная, нормализация ЭЭГ: уменьшение диффузных дельта-волн и частых колебаний, выявление более равномерного альфа-ритма, уменьшение очаговой дельта-активности. У других больных в эти сроки на ЭЭГ еще сохранились отчетливые очаговые медленные волны, сочетавшиеся с эпилептоидными импульсами. У некоторых больных к этому сроку наблюдалось (по сравнению с периодом 1-2 месяца после травмы) нарастание патологической активности в ЭЭГ, которое совпадало с выявлением очаговых изменений эпилептоидного типа. Выявление эпилептогенного фокуса на ЭЭГ предшествовало у этих больных развитию припадков, что важно иметь в виду для определения лечения.
У больных, оперированных по поводу посттравматических интрацеребральных гематом, в отдаленном периоде при удовлетворительном клиническом восстановлении отмечалось также относительно хорошее восстановление электрической активности мозга. Очаговые изменения через месяц значительно сглаживались, но сохранялась межполушарная асимметрия. Через 1—5 лет общемозговые изменения были нерезкими, удовлетворительно шло восстановление альфа-ритма, имели место усиленные бета-колебания. Очаговые изменения уменьшались, но сохранялись в той или иной форме. Типичная эпилептоидная активность как локальная, так и очаговая выражены не были.
Таким образом, в отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы, осложненной гематомами супратенториальной локализации, степень патологических изменений ЭЭГ и их устойчивость зависят от вида гематомы и соответствующих ему общемозговых нарушений в остром периоде травмы, наличия или отсутствия контузионных очагов. Такое различие объясняется, по-видимому, тем, что именно при субдуральных гематомах наиболее выражены первичные и вторичные патофизиологические и патоморфологические нарушения в остром периоде после травмы: очаги контузии в зоне травмы и на отдалении от нее, большая распространенность гематомы, нередко на все полушарие- выраженность расстройств кровообращения мозга и ликвороциркуляции- медленное проявление гематомы вследствие постепенного и длительного сдавления мозга и связанные с этим поздние сроки Оперативного вмешательства. Как показывают исследования М. А. Барона и Н. А. Майоровой (1961), длительное существование обширных субдуральных гематом может привести к прогрессирующим структурным изменениям арахноидальной оболочки. Сочетание контузионных очагов с обменнотрофическими нарушениями мозга вследствие изменений в оболочках, очевидно, создает условия для развития эпилептических припадков и проявлений патологической активности на ЭЭГ у этих больных в отдаленном периоде после травмы.
Вторым важным моментом, определяющим проявление очаговых изменений ЭЭГ в отдаленном периоде после травмы, является локализация поражения. В зависимости от локализации очага проявление локальных изменений ЭЭГ в отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы различно.
Рис. 112. ЭЭГ в отдаленном периоде после травмы мозга, осложненной внутричерепной гематомой конвекситальной локализации.
А — больного В 6 лет 2 месяцев, после травмы и операции по поводу эпи- и субдуральной гематомы левой лобно-теменной парасагиттальной области, Б — больной Г.. 5 лет 6 месяцев, после травмы и операции по поводу субдуральной гематомы правой теменно-затылочной области- в зоне гематомы был очаг контузии.
Рис. 113. Динамика ЭЭГ больного К-на. Развитие эпилептогенного фокуса в зоне удаления субдуральной гематомы правой лобной области.
1 -до операции- 5 - через 10 дней после операции- В — через 6 месяцев после операции- Г — через б лет 8 месяцев после операции и травмы.
При локализации поражения в конвекситальных отделах мозга в отдаленном периоде после травмы изменения ЭЭГ очагового характера проявляются редко. В случаях благоприятного течения и отсутствия эпилептических припадков изменения, как правило, минимальны. Они или не проявляются, или отражаются в локальных изменениях альфа-ритма: его неравномерности, угнетении или экзальтации. Примером служат следующие наблюдения.
Больной В. Состояние после черепно-мозговой травмы, удаления эпи- и субдуральной гематомы лобно-теменно-сагиттальной области левого полушария. На ЭЭГ через 6 лет и 2 месяца отмечалось хорошее восстановление альфа-ритма с частотой 9—10 Гц во всех областях коры. В зоне удаления гематомы — в теменно-лобной области левого полушария выявляется альфа-ритм повышенной амплитуды (рис. 112, А).
Больная Г. Состояние после черепно-мозговой травмы, удаления субдуральной гематомы и контузионно измененного участка коры правой затылочно-теменной области. При записи ЭЭГ через 5 лет и 6 месяцев при хорошей выраженности альфа-ритма отмечалась его неравномерность и нерезкое снижение в правой теменно-затылочной области (рис. 112, Б).
Рис. 113 (В, Г), продолжение.
Иная картина ЭЭГ наблюдалась у больного К. (рис. 113). На операции у него была удалена больших размеров субдуральная гематома правой задне-лобной области. В зоне гематомы на операции были обнаружены множественные корковые очаги контузии. На ЭЭГ на протяжении нескольких лет можно было проследить динамику локальных изменений с выявлением эпилептогенного фокуса. Стойкая патологическая активность в зоне очага и значительные общемозговые нарушения типичны для ЭЭГ данного больного во все периоды посттравматического состояния от 6 месяцев до 6 лет.
Локальные эпилептоидные волны при конвекситальных поражениях отмечались у ряда больных без эпилептических припадков с хорошим восстановлением альфа-ритма.
Иная картина изменений ЭЭГ в отдаленном периоде после черепномозговой травмы наблюдалась при локализации поражения преимущественно в передне-базальных отделах мозга. Патологическая активность очагового характера разной интенсивности имела место на ЭЭГ почти всех этих больных. Отличительной особенностью являлась стойкость локальных изменений, которые регистрировались, периодически усиливаясь, при динамическом наблюдении до 10 лет. Характерным являлось двустороннее проявление медленных волн и тета-ритма даже при одностороннем поражении. Отмеченные особенности ЭЭГ свидетельствуют о наличии отраженных влияний на кору из базальных отделов мозга.
Рис. 114. Динамика изменений ЭЭГ больного О-на после травмы с контузией лобно-базальных отделов мозга справа и осложненной субдуральной гематомой лобно-теменновисочной области правого полушария.
А — на 14-е сутки- Б — через 1,5 месяца- В — через 1,5года- Г — через 10 лет после травмы.
Эти изменения ЭЭГ позволяют считать, что при базально-лобных поражениях (главным образом при наличии очагов контузии данной локализации) в устойчивый, развивающийся патологический процесс вовлекаются подкорковые образования и структуры средней линии, имеющие отношение к лимбической системе мозга. В клинической картине у этих больных, преобладали нарушения в психической сфере: нарушения памяти, снижение интеллекта. Изменения ЭЭГ такого характера демонстративны в следующем наблюдении.
Больной О., 32 лет. В клинической картине в момент поступления в институт четкие очаговые симптомы поражения заднелобных отделов правого полушария- спутанное сознание- на рентгенограммах черепа — вдавленный перелом лобной кости справа. Больной оперирован через 5 часов после травмы- удалена большая субдуральная гематома лобной, теменной и височной областей справа: имелся контузионный очаг правой лобной доли значительных размеров, распространяющийся на ее основание. В послеоперационном периоде гладкое течение с первичным заживлением раны- стойкие очаговые симптомы в виде пирамидной недостаточности. Через 6 месяцев после операции развились эпилептические припадки, которые сняты противосудорожный лечением. Больной переведен на инвалидность II группы. Многократное исследование ЭЭГ показало наличие отчетливой неравномерности альфа-ритма в течение срока до 10 лет- наличие острых волн диффузного характера и негрубой локальной дельта активности в правой лобной области. При динамическом исследовании удавалось уловить проявление двусторонней тета-ритмики с частотой 5—6 Гц в лобных областях, свидетельствующей о системном поражении структур средней линии (рис. 114).
Таким образом, картина ЭЭГ в отдаленном периоде после черепномозговой травмы определяется интенсивностью травмы мозга, наличием или отсутствием очагов контузии и посттравматических внутричерепных гематом. Локальные изменения электрической активности мозга после травмы могут быть различными по характеру и устойчивости
в зависимости от степени повреждения мозгового вещества и локализации поражения.
В случае воспалительных осложнений в остром периоде черепномозговой травмы патологические изменения ЭЭГ в поздние сроки оказываются более выраженными как общемозговые, так и локальные. Длительное нарушение витальных функций в остром периоде, вызывающее состояние длительной гипоксии нервных элементов, также является причиной неполного восстановления нормальной картины ЭЭГ, а в ряде случаев даже устойчивой картины преобладания медленных волн и отсутствия альфа-ритма в течение исследования до 5—10 лет.
Подводя итоги, следует сказать, что ЭЭГ является существенным объективным методом в комплексе других клинических методов исследования больных с черепно-мозговой травмой. ЭЭГ отражает в своих изменениях сложные патоморфологические и патофизиологические реакции мозга на черепно-мозговую травму разной тяжести и в разные сроки посттравматического периода. Изменения ЭЭГ коррелируют с тяжестью клинического проявления травмы.
При легкой черепно-мозговой травме выявляются негрубые отклонения в картине биоэлектрической активности коры, преимущественно выражающиеся в изменениях альфа-ритма, усилении частых (бета) колебаний и острых волн в ряду альфа-ритма, главным образом в зоне приложения травмы. Эти изменения ЭЭГ нестойкие и в подавляющем числе случаев сглаживаются в течение первого месяца после травмы. При травме средней тяжести и тяжелой черепно-мозговой травме изменения ЭЭГ проявляются уже не только в изменениях основного коркового ритма, но также в возникновении медленных волн (дельта и тета), причем выраженных тем сильнее, чем тяжелее была травма.
В зоне контузии мозга выявляются локальные дельта-волны, превосходящие по своему периоду и амплитуде дельта-активность в других зонах коры. При посттравматических внутричерепных гематомах у 60% больных выявляются локальные изменения в виде дельта-волн или преобладания медленных волн в пораженном полушарии на фоне общемозговых нарушений ЭЭГ разной степени в зависимости от вида гематомы, ее локализации, наличия очагов контузии и срока исследования больного после травмы. На ЭЭГ находят отражение также посттравматические патологические нарушения в стволовых отделах мозга, они всегда билатеральны, проявляются в форме вспышек медленных — дельта- или тета-колебаний, период которых определяется тяжестью состояния и степенью поражения стволовых структур. В случае посттравматических коматозных состояний ЭЭГ приобретает особое значение для определения состояния мозга и прогноза исхода поражения мозга.
В отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы исследование ЭЭГ приобретает особое значение, поскольку она является тонким и объективным критерием состояния мозга. В отдаленном посттравматическом периоде ЭЭГ показывает степень восстановления и компенсации мозга после травмы, позволяет следить за динамикой очаговых изменений и значительно ранее неврологического исследования выявить предуготовленность мозга к развитию эпилепсии. ЭЭГ, записанная в динамике, приобретает прогностическое значение, дает возможность выявлять черты благоприятного и неблагоприятного течения травматической болезни. Все это позволяет считать ЭЭГ необходимым звеном в комплексном клиническом исследовании больного в разные сроки после черепно-мозговой травмы.
