Ээг при спазмах магистральных артерий - клиническая электроэнцефалография
Очаги патологической активности на ЭЭГ лишь у части больных аневризмами обусловлены наличием внутримозговой гематомы. У значительной части больных очаговые изменения в ЭЭГ не были связаны с наличием гематомы. Как показало сопоставление с данными ангиографического обследования и данными неврологического обследования, в этих случаях имело место развитие локального спазма одного из магистральных сосудов головного мозга — осложнение, которое очень часто наблюдается при субарахноидальных кровоизлияниях.
Наличие спазма у этой группы больных определялось, с одной стороны, данными ангиографии, показывающими сужение просвета соответствующей артерии, с другой — появлением преходящей (более или менее стойкой) гнездной симптоматики при неврологическом обследовании больного.
Динамика и характер очаговых проявлений на ЭЭГ зависели в значительной мере от степени ишемии и связанной с ней обратимости повреждения мозговых клеток. Однако при наличии всех этих оговорок при исследовании в сроки 2—4 недели после субарахноидального кровоизлияния, по нашим данным, артериальный спазм отражается на ЭЭГ в виде определенной картины, более или менее характерной для этого вида патологии. Если нарушение кровообращения, по данным неврологического обследования, было недлительным и имело место быстрое восстановление нарушенных функций, то при исследовании ЭЭГ отмечалось уменьшение, а затем исчезновение очаговых проявлений. Очаговые проявления в ЭЭГ, характерные, по нашим данным, для артериального спазма, выражались в виде высокоамплитудных синусоидальных групп колебаний частотой 2—2,5 Гц. Группы этих медленных волн чередовались с периодами относительно негрубых изменений биотоков. По мере уменьшения последствий спазма увеличивался период между группами медленных колебаний, которые в свою очередь уменьшались по амплитуде и длительности. Такой вид патологической электрической активности описан в литературе под названием перемежающейся лобной ритмической дельта-активности Frontal Intemittent Delta Activity — F1RDA (Cobb, 1966). Однако в отличие от этой активности группы медленных волн, регистрируемые при артериальных спазмах, возникают не билатерально в лобных отведениях, а регистрируются преимущественно &rsquo- в зоне ишемии. При спазме средней мозговой или внутренней сонной артерии они регистрируются преимущественно в височных отведениях соответствующей стороны, при спазмах передней мозговой артерии они возникают в лобных отведениях с преобладанием на стороне ишемии и лишь при ишемии обеих лобных долей регистрируются билатерально в лобных отведениях.
Примером больного со спазмом правой внутренней сонной артерии может служить ЭЭГ больного Г.
Больной Г. перенес кровоизлияние из аневризмы левой внутренней сонной артерии, сопровождавшееся спазмом правой внутренней сонной артерии. Наличие спазма подтверждалось агиографическими данными и развитием гнездного неврологического синдрома: атаксии левой руки, грубым нарушением мышечно-суставного чувства слева, левосторонней гемианопсии. В течение 1-го месяца эти симптомы претерпели обратное развитие и данные повторной ангиографии показали исчезновение сужения просвета сосуда. На первой ЭЭГ, сделанной через 8 дней после кровоизлияния, отмечались отчетливо выраженные очаговые изменения справа в лобно-теменно-височных отведениях, на фоне выраженных общемозговых изменений и так называемых стволовых вспышек во всех отведениях (рис. 92). Очаговые изменения в ЭЭГ проявлялись в виде периодических групп медленных волн амплитудой 150 мкВ, частотой 1,5 Гц, возникающих преимущественно в лобно-височных отведениях справа (т. е. в зоне ишемического поражения).
Рис. 92. ЭЭГ больного Г. через 8 суток после кровоизлияния из аневризмы внутренней сонной артерии слева. При ангиографическом исследовании выявлен спазм внутренней сонной артерии справа. Очаговые изменения в виде периодических групп дельта-волн в височных отведениях правого полушария.
Следует обратить внимание на то, что, если возникает спазм обеих передних соединительных артерий, то появляющиеся соответственно зоне ишемии медленные ритмические дельта-волны имеют полное подобие лобной периодической ритмической дельта-активности и дифференцировать се но внешнему виду от последней не представляется возможным. Однако и в этом случае при спазмах такая медленная активность соответствует зоне ишемии, а не является отражением поражения базальных отделов полушария или оральных отделов ствола.
Надо сказать, что причина своеобразия очаговых изменений при спазме и их сходство с лобной периодической ритмической активностью еще не вполне ясны. Не исключено, что в механизме появления этой активности при спазме играет роль нарушение функции базальных структур мозга, поскольку спазм чаще всего возникает при патологии в пределах виллизиева круга (артериальные аневризмы, как известно, чаще относятся к сосудам виллизиева круга).
Периодическая ритмическая дельта-активность возникает при спазмах, развивающихся не только вследствие разрыва артериальных аневризм. Такого же рода активность мы наблюдали и в нескольких случаях спазма артерии, развившегося как осложнение во время ангиографии.
Рис. 93. ЭЭГ больной Я. с аневризмой внутренней сонной артерии справа. Запись через 2 суток после ангиографии, выявившей спазм правой внутренней сонной артерии. Группы медленных волн большой амплитуды теменной области справа (область спазма) чередуются с периодами относительно сохранной электрической активности. А — до ангиографии- Б — через 2 дня после ангиографии
Рис. 94. ЭЭГ больной М. с опухолью бугорка турецкого седла. Запись во время сдавления общей сонной артерии на шее (проба Матаса). Через 15 секунд пережатия отмечается опускание руки больного.
А — фон- Б — начало сдавления- В — через 15 секунд сдавления- Г —окончание сдавления. Во время сдавления и опускания руки возникают группы медленных волн на стороне пережатия сонной артерии.
Пример такого наблюдения представлен на рис. 93, где дана ЭЭГ больного Я- с диагнозом: аневризма правой внутренней сонной артерии. После ангиографического исследования у этого больного развились левосторонний гемипарез и нарушения чувствительности, свидетельствующие о возникновении спазма внутренней сонной артерии справа: через 10 дней все эти симптомы полностью регрессировали. При записи биотоков черездня после ангиографии в правой височной области регистрировались группы дельтаволн амплитудой 50 мкВ и частотой 2 Гц, в интервалах между которыми ЭЭГ имела почти нормальный характер. Повторное исследование показало исчезновение этих колебаний по мере исчезновения клинической локальной симптоматики.
Интересно добавить к этим наблюдениям и тот факт, что такого же характера периодически появляющиеся высокоамплитудные медленные волны, как правило, наблюдаются и при временной ишемии, возникающей при пробе Матаса (при пережатии общей сонной артерии на шее с одной стороны) (А. А. Соколова, Т. О. Фаллер, 1965).
Так, у больной М. (рис. 94) с диагнозом арахноидэндотелиомы бугорка турецкого седла было обнаружено, что при пробе Матаса при сдавлении сонной артерии на шее справа наблюдалось опускание вытянутой вперед правой руки. На ЭЭГ во время этой пробы одновременно с опусканием руки во всех отведениях правого полушария появлялась периодическая медленная активность в виде ритмических дельта-волн частотой 25 Гц, амплитудой 100 мкВ.
В литературе описано появление патологической активности в ЭЭГ при сдавлении общей сонной артерии на шее (Taillander, Revol, Qudex, Gerin, Courjon, 1968- Vercelletlo, 1968- С. E. Гинзбург, Д. А. Маркова, Э. И. Злотиик, 1969). Но авторы не подчеркивают при этом специального характера дельта-активности. В наших случаях патология на стороне сдавления сонной артерии проявилась в виде групп медленных дельта- колебаний, совпадающих во времени с моментом опускания руки.
Проявление артериального спазма в ЭЭГ может наблюдаться и после операций по поводу артериальных аневризм сосудов головного мозга (А. А. Соколова, А. Н. Коновалов, А. Ф. Соколов, в печати). Как известно, артериальный спазм является одним из частых послеоперационных осложнений в этих случаях.
Будучи одним из безопасных и не травмирующих больного методов исследования, ЭЭГ может оказаться очень полезной при наблюдении за динамикой развития спазма и его исчезновения, являясь иногда одним из методов контроля за проводимыми лечебными мероприятиями.
При гладком послеоперационном течении уже к 10-му и 15-му дню после операции ЭЭГ возвращается к исходной, и кривая имеет практически вид нормальной ЭЭГ.
В тех случаях, когда послеоперационный период был осложнен спазмом одной из магистральных артерий, в ЭЭГ возникают характерные изменения (спазм диагностировался на основании более или менее стойко выраженной клинической локальной симптоматики и данных ангиографии, показавшей сужение просвета сосуда). Изменения ЭЭГ выражались в появлении групп медленных колебаний большой амплитуды с периодом 2—3 колебания в секунду в зоне, соответствующей временно возникшей ишемии.
На рис. 95 приводится пример изменений в ЭЭГ послеоперационного периода в том случае, когда после операции возник спазм внутренней сонной артерии.
Больной П., 39 лет, за 3 месяца до поступления в институт перенес субарахноидальное кровоизлияние средней тяжести, без утраты сознания с последующим параличом лицевого нерва слева. При неврологическом обследовании в институте выявлены незначительно выраженные локальные симптомы (в виде преобладания сухожильных рефлексов справа, снижения левого корнеального рефлекса, паралича левого глазодвигательного нерва и пареза левого лицевого нерва) на фоне хорошего общего состояния больного. Ангиографическое исследование выявило небольшую аневризму супраклиноидной части левой внутренней сонной артерии при нормальном просвете артерий. На операции аневризма была выключена наложением клипса на шейку. Ангиография, проведенная непосредственно после операции, не выявила изменений в просвете сосудов. На 6—7-й день после операции состояние больного резко ухудшилось: наросли речевые нарушения, углубилась правосторонняя пирамидная недостаточность. При повторной ангиографии на 6-й день после операции выявилось резкое сужение просвета внутренней сонной артерии слева. К койцу 2-й недели после операции клинические очаговые симптомы стали уменьшаться и к моменту выписки из института полностью регрессировали.
Произведенная через 15 дней после операции ангиография отметила заметное уменьшение спазма (расширение просвета сосудов). В ЭЭГ при исследовании до операции (рис. 95, А) отмечались общемозговые изменения ирритативного характера — в виде доминирования асинхронной бета-активности на фоне почти полного отсутствия альфа-ритма без каких-либо локальных проявлений. При записи ЭЭГ на 7-й день после операции (рис. 95, Б) отмечалась устойчивая межполушарная асимметрия с появлением в левом полушарии групп высокоамплитудных медленных волн частотой 2,5 Гц, возникавших преимущественно в височном и лобном отведениях слева.
Через 1,5 месяца после операции (рис. 95, В) отмечалось заметное уменьшение общемозговых изменений биотоков: исчезла диффузная медленная активность и появился, хотя и в редуцированном виде, альфа-ритм в задних отделах полушарий. Изменился и характер очаговых проявлений: амплитуда периодически появляющихся дельта-волн уменьшилась (с 100 до 50 мкВ) и увеличился промежуток между периодами их появления (т. е. их индекс уменьшился с 50 до 10%).
В данном случае появление спазма левой внутренней сонной артерии в послеоперационном периоде находит четкое отражение в ЭЭГ — в появлении своеобразных очаговых изменений в височно-лобном отведении соответствующей стороны.
Рис. 95. ЭЭГ больного П. с аневризмой супраклиноидной части левой внутренней сонной артерии.
А -до операции- Б - на 10-е сутки после операции, в период спазма внутренней сонной артерии слева- В- через 1,5 месяца после операции.
При другой локализации аневризмы и появлении спазма другой артерии, например, переднемозговой, соответственно меняется зона очаговых проявлений на ЭЭГ. Группы ритмической дельта-активности появляются в лобном отведении. В тех случаях, когда в дооперационном периоде у больных диагностировался спазм магистральной артерии, в послеоперационном периоде отмечались иногда уменьшение артериального спазма, постепенное улучшение общего состояния больного и постепенный регресс локальной неврологической симптоматики. У этих больных при наблюдении за послеоперационной динамикой биотоков можно было выявить уменьшение как общемозговых, так и очаговых проявлений на ЭЭГ, характеризовавших состояние мозга при спазме в дооперационном периоде.
Очаговые изменения ЭЭГ, обусловленные не артериальным спазмом, а какими-нибудь другими осложнениями (оперативная травма, гематома), по характеру отличаются от изменений, наблюдавшихся при артериальном спазме. Эти локальные изменения выражаются на ЭЭГ в виде устойчивой полиморфной дельта-активности в зоне соответствующей области поражения. Электрографическое выявление очаговых изменений при спазме в основном соответствует выявлению клинической неврологической симптоматики. Сужение просвета сосуда, по данным ангиографии, без проявления явлений нарушений кровообращения при клиническом обследовании больного, как правило, не сопровождается соответствующими изменениями на ЭЭГ. По-видимому, отсутствие изменений ЭЭГ в этих случаях связано с фактическим отсутствием локальной ишемии мозга, обусловленным хорошим развитием коллатерального кровообращения, компенсирующим изменения, связанные с сужением просвета основной артерии.
Таким образом, электроэнцефалографическое исследование после операций по поводу артериальных аневризм показывает, что этот метод является одним из адекватных показателей состояния мозговой ткани в послеоперационном периоде. В частности, развитие артериального спазма в послеоперационном периоде находит отражение в соответствующих изменениях ЭЭГ.
