Ээг при артерио-венозных аневризмах головного мозга - клиническая электроэнцефалография
ЭЭГ ПРИ АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫХ АНЕВРИЗМАХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В тех случаях, когда обследуются больные с артерио-венозными аневризмами без указаний в анамнезе на перенесенные кровоизлияния, в их ЭЭГ, как правило, не отмечается четко выраженных очаговых изменений. Больные поступают в неврологическое учреждение для обследования чаще всего в связи с головными болями или редкими эпилептическими припадками. Аневризма определяется у них при ангиографическом исследовании, которое, устанавливая диагноз артерио-венозной аневризмы, выявляет ее локализацию и размеры. Роль ЭЭГ в этом случае заключается в оценке степени локальных и общемозговых изменений биотоков при точно известной локализации поражения.
В ЭЭГ таких больных, как правило, отмечаются лишь негрубые общемозговые изменения — в виде неравномерности альфа-ритма, иногда с более или менее выраженной эпилептоидной активностью. Лишь при больших размерах аневризмы наблюдаются иногда общемозговые изменения биотоков, обусловленные нарушением гемодинамики. Они чаще всего выражаются в снижении всех видов биоэлектрической активности и наличии редуцированного тета-ритма.
Очаговые изменения у этой группы больных либо отсутствуют, либо выражены в незначительной степени — в виде редукции альфа-ритма или негрубой эпилептоидной активности над зоной расположения аневризмы.
В качестве примера можно привести случай исследования ЭЭГ у больной с артерио-венозной аневризмой в левой теменно-височной области в так называемом холодном периоде, без признаков свежего субарахноидального кровоизлияния (рис. 87).
Больная Б. поступила в стационар с жалобами на приступы судорог в правых конечностях, периодические нарушения речи и головную боль. Первые эпилептические припадки начались около 12 лет назад. При неврологическом обследовании устанавливалась лишь легкая асимметрия сухожильных рефлексов. При ангиографии выявилась большая артерио-венозная аневризма в области сильвиевой борозды слева. Вследствие связи аневризмы с основными сосудами полушария и редкости припадков оперативное вмешательство не было предпринято. На ЭЭГ в этом случае отмечались лишь негрубые общемозговые изменения биотоков в виде некоторой неравномерности альфа-ритма и незначительно выраженной пароксизмальной активности диффузного характера.
Такая же картина, т. е. отсутствие грубых очаговых изменений на ЭЭГ, наблюдалась и у других больных с артерио-венозными аневризмами даже больших размеров, если они не были причиной кровоизлияния.
Причина отсутствия очаговых изменений ЭЭГ заключается, по-видимому, в длительном течении заболевания и медленном увеличении размеров аневризмы так, что в процессе развития болезни ткань мозга успевает приспособиться к изменившимся условиям объема и давления и не реагирует локальным отеком и связанными с ним нарушениями основных обменных и биоэлектрических процессов. Эта картина по механизму похожа на явления, наблюдаемые при медленно растущих опухолях (мениигиомах или глиомах), которые при росте в течение 5—10 лет не вызывают четкого очага патологической электрической активности на ЭЭГ даже при достижении ими больших размеров (см. главу 7).
При наличии кровоизлияния из артерио-венозной аневризмы картина ЭЭГ меняется- при этом наблюдаемые изменения в значительной степени зависят от характера перенесенного кровоизлияния.
Если кровоизлияние имеет преимущественно субарахиоидальный характер (при клиническом обследовании наблюдаются негрубые и быстро исчезающие церебральные симптомы), очаговые изменения на ЭЭГ, как правило, не выражены. Общемозговые изменения биотоков регистрируются лишь в ранние сроки после кровоизлияния (в течение первой недели) и выражаются в редукции и замедлении альфа-ритма. Лишь в редких случаях можно отметить появление негрубой диффузной дельтаактивности. Изменения эти удается наблюдать лишь в первые две недели после кровоизлияния. При обследовании через 1—3 месяца после кровоизлияния ЭЭГ уже мало чем отличается от описанной выше ЭЭГ при артерио-венозных аневризмах без кровоизлияния.
Рис. 87. ЭЭГ больной Б. с артерио-венозной аневризмой в области сильвиевой борозды слева (без указаний на субарахноидальное кровоизлияние). Внизу схема расположения электродов и расположения аневризмы.
При внутримозговых кровоизлияниях и кровоизлияниях смешанного характера (субарахноидальных и внутримозговых) на ЭЭГ, как правило, обнаруживаются очаговые изменения. Эти изменения имеют вид медленных колебаний различной амплитуды и длительности (полиморфной дельта-активности) — от медленных волн амплитудой I00—150 мкВ, частотой 0,5—1 Гц до низкоамплитудных дельта-волн амплитудой 20—25 мкВ, частотой 3—4 Гц.
Рис. 88. ЭЭГ больной Т. с артерио-венозной аневризмой в правой лобной области с гематомой, замещающей кору и подкорковое вещество в задне-лобной области справа.
Запись через месяц после кровоизлияния. Наблюдается четкий очаг патологической активности в задних лобно-височных отведениях справа (отведения 5, 13. 7).
Отмечается зависимость выраженности дельта-активности (т. е. величины и длительности дельта-волн) от глубины расположения гематом. Поверхностно расположенные гематомы (возникающие при поверхностном расположении аневризмы и корковой локализации кровоизлияния) характеризуются наличием грубого очага медленной: патологической активности (в виде медленных волн большой амплитуды и длительности), относительно четко ограниченного и на фоне сравнительно негрубых общемозговых изменений биотоков.
Такой тип очаговых изменений на ЭЭГ можно видеть довольно длительный срок после кровоизлияния — в течение 3—5 месяцев. При исследовании в первые дни после кровоизлияния изменения ЭЭГ носят иной характер: как правило, отмечаются значительные общемозговые изменения биотоков, часто маскирующие нерезко выраженные очаговые проявления. При остановке кровотечения изменения ЭЭГ стабилизируются в течение 1—2 недель.
Пример ЭЭГ больного, перенесшего кровоизлияние из поверхностно расположенной артерио-венозной аневризмы, можно видеть на рис. 88.
Больной Т. Диагноз: артерио-венозная аневризма правой лобной области с образованием гематомы, занимающей кору и подкорковое вещество в задне-лобной области справа. При клиническом обследовании — грубые нарушения психики и явления левостороннего гемипареза. На операции — артерио-венозная аневризма правой лобной области с образованием гематомы, занимающей кору и подкорковое вещество в заднелобной области. На ЭЭГ (через 2 месяца после кровоизлияния) определяется очаг грубой патологической активности в задне-лобно-височных отделах правого полушария в виде дельта-волн (50 мкВ, 0,5-—I Гц).
При расположении аневризмы в глубине полушария и образовании при кровоизлиянии из нее гематомы в глубинных структурах полушария (в белом веществе, подкорковых узлах и паравентрикулярно) дельта-активность в этих случаях выражена относительно негрубо- амплитуда дельта-волн измеряется в пределах 25—30 мкВ, частота— порядка 3—4 Гц. Такой характер изменения сохраняют в течение 3—5 месяцев после кровоизлияния.
Пример ЭЭГ больного, перенесшего кровоизлияние из глубинно расположенной артерио-венозной аневризмы, представлен на рис. 89.
Больной П. перенес три тяжелых внутримозговых кровоизлияния, последнее — за 4 месяца до поступления в институт, У него р&звились грубый гемипарез и расстройства чувствительности слева, более выраженные в руке, и незначительные нарушения речи. Ангиография обнаружила небольшую (0,5X1 см) артерио-венозную аневризму в левой лобно-теменной области, на глубине 2,5 см от поверхности мозга, которая и служила причиной повторных кровоизлияний. На операций была обнаружена киста на месте бывшей гематомы, доходившая до стенок бокового желудочка. Повреждения коры отмечено не было.
На ЭЭГ — нерезкие очаговые изменения в височно-теменном отведении слева в виде дельта-волн небольшой амплитуды и длительности (25 мкВ, 0,25 секунды) на фоне негрубых общемозговых изменений биотоков.
Здесь следует обратить внимание на то, что в случае, приведенном на рис. 89, очаговые изменения были значительно менее выраженными и четкими по сравнению с очаговыми изменениями в случае, приведенном на рис. 88. Между тем, судя по данным ангиографии и операции, а также по клинической картине, и в том и в другом случае имела место большая внутримозговая гематома. Диссоциация между локальной клинической симптоматикой и нечетким проявлением очаговых изменений на ЭЭГ характерна для глубинного расположения очага патологической активности. Эта особенность очаговых проявлений в ЭЭГ была отмечена для опухолевых поражений больших полушарий и при гематомах другой этиологии (при гипертонических и склеротических инсультах) (Cobb et al., 1966- Е. А. Жирмунская, 1963). 
Рис. 89. ЭЭГ больного П. с артерио-венозной аневризмой в левой теменной области с образованием гематомы в глубине теменной доли. Исследование через 4 месяца после кровоизлияния, негрубые общемозговые изменения больше в центральных отделах левого полушария.
По нашим данным (у больных с гематомами, обусловленными артерио-венозными аневризмами), это положение подтверждается на более точно верифицированном материале, так как сопоставление ангиографических и клинических наблюдений часто дает возможность судить о глубине расположения очага к моменту обследования больного. Такие сопоставления у больных с артерио-венозными аневризмами дают более определенную картину еще потому, что общемозговые изменения биотоков у этой категории больных (в те сроки, в которые обычно проводилось исследование,— через 2—3 недели и больше после перенесенного кровоизлияния), как правило, бывают нерезко выраженными. Это зависит от того, что больных с артерио-венозными аневризмами обследуют в относительно молодом возрасте, поэтому в их ЭЭГ отсутствуют возрастные изменения, характерные для больных с инсультами (атеросклеротическими и гипертоническими). С другой стороны, у рассматриваемой категории больных, как правило, не бывает резко выраженных гипертензионных изменений, часто маскирующих очаговые проявления у больных с опухолями больших полушарий. В связи с этим очаг патологической активности у больных с артерио-венозными аневризмами проявляется более четко, чем у больных с опухолью и гипертоническим инсультом, и зависимость характера очага патологической активности от глубины его расположения видна более отчетливо.
Многие авторы также отмечают наличие локальной дельта-активности в случаях артерио-венозных аневризм (Rohmer, Gastaut, Dell, 1952- Ethelberg, 1951- Thiebaut, Phillippides, Rohmer, 1951- Husby, Norlen, Petersen, 1953- Rosenberg, 1952), также указывая на то, что более грубые изменения ЭЭГ связаны с наличием гематомы из аневризмы.
