Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов - лучевое исследование сердечно-сосудистой системы

Морфологические и функциональные изменения сердца при различных видах приобретенных пороков обусловлены в первую очередь особенностями нарушений при этом гемодинамики. В зависимости от того, что лежит в основе порока - недостаточность клапанов, сужение отверстия или комбинация этих двух состояний - соответственно наступают типичные изменения условий механизма кровообращения. В одних случаях (недостаточность клапанов) это характеризуется избыточным скоплением крови, вследствие обратного забрасывания ее, в других - затруднением оттока крови через суженное отверстие, что в свою очередь приводит к гипертрофии и дилятации соответствующих сегментов сердца.
Таким образом, каждому виду приобретенного порока свойственны определенный характер изменений формы, величины и пульсации отдельных камер сердца. Это находит свое отображение в типичных изменениях конфигурации сердечно-сосудистой тени и характера пульсаторных сокращений.
Степень выраженности морфологических и функциональных изменений зависит от таких факторов как протяженность и величина анатомического поражения, давности заболевания, состояния сердечной мышцы и т.д. Все это предопределяет многообразие рентгенологической картины при различных формах и фазах развития приобретенных пороков сердца.
Следовательно, правильная диагностика их может быть обеспечена лишь при условии подробного анализа состояния каждого сегмента сердечнососудистой тени, изучения особенностей функциональной деятельности сердца с обязательным сопоставлением с имеющимися клиническими данными.
Недостаточность двухстворчатого (митрального) клапана.
Представляет собой сравнительно часто встречающуюся форму приобретенных пороков. Она характеризуется ретроградным забрасыванием крови в левое предсердие и вместе с тем поступлением большего, чем в норме, количества ее в левый желудочек. В начальные фазы заболевания, когда имеется хорошая компенсация, при рентгенологическом исследовании обычно существенных изменений не выявляется.
По мере дальнейшего развития процесса наступает гипертрофия и дилятация левого желудочка, который увеличивается, а дуга его удлиняется, закругляется и усиленно пульсирует. Затем присоединяется гипертрофия левого предсердия в связи с повышением давления и наступающим застоем в малом круге кровообращения, расширяется и выбухает легочная артерия. Все это обуславливает сглаживание сердечной талии. В переднем положении на рентгенограммах определяется сглаженность сердечной талии и увеличение дуги левого желудочка, которая приобретает резко закругленную форму. При просвечивании отмечаются хорошие, большой амплитуды пульсации. В 1 косом положении особенно характерно выбухание кзади (в ретрокардиальное пространство) дуги левого предсердия и его усиленная пульсация (так называемая "систолическая экспансия"). Во 2 косом положении ретрокардиальное пространство сужено за счет увеличенных левых отделов - левого предсердия и левого желудочка.
В дальнейшем может наступить гипертрофия и выраженная дилятация усиленно работающего правого желудочка, а в более поздних стадиях присоединяется и расширение правого предсердия. Возникает типичная для митральной недостаточности треугольная конфигурация сердечнососудистой тени, в основном за счет расширения правого и левого желудочков.

Сужение левого венозного отверстия.

Стеноз левого антриовентрикулярного отверстия, при котором кровь не может свободно и полностью поступать в левый желудочек, характеризуется рано наступающей и прогрессирующей гипертрофией левого предсердия. Рентгенологически эго выражается в заполнении атрио-вазального угла сердечной талии, резко выбухающей дутой левого предсердия и дугой легочной артерии, которая также расширяется вследствие развивающегося застоя в малом круге кровообращения.
Одновременно возникает гипертрофия, а затем дилятация правою желудочка, благодаря чему сердце несколько поворачивается вокруг продольной оси слева направо и занимает более вертикальное положение. Сердце расширяется преимущественно вправо, а атрио-вазальный угол справа приподнимается. В то же время левый желудочек, получающий меньшее, чем обычно, количество крови, сохраняет нормальный размер, а иногда даже несколько уменьшается и слабо пульсирует.
При далеко зашедших формах сужения левого венозного отверстия при рентгенологическом исследовании определяется также расширение корней легких и усиление легочного рисунка, являющиеся выражением застоя в малом круге кровообращения.
В 1 косом положении определяется увеличение дуги левого предсердия кзади (в ретрокардиальное пространство), а также выбухание второй дуги спереди (в ретростернальное пространство) за счет легочного конуса.
Рентгеновская картина сочетания стеноза атриовентрикулярного отверстия и недостаточности митрального клапана соответственно соединяет в себе черты, свойственные каждой из указанных форм, поражения, и характеризуется увеличением левого желудочка, левого предсердия, выпячиванием дуги легочной артерии и расширением правого желудочка. При этом отдельные дуги сердечно-сосудистой тени обычно хорошо дифференцируются.
В практическом отношении важным является определение преобладания той или иной формы порока - сужения отверстия или недостаточности клапана.

Видео: УЗИ сердца

Недостаточность клапанов аорты.

При недостаточности клапанов аорты левый желудочек, переполненный кровью, одновременно поступающей из левого предсердия и обратно из аорты, вначале гипертрофируется, а затем расширяется, что обуславливает возникновение своеобразной рентгенологической картины. При этом тень сердца поперечно расположена, широко прилежит к диафрагме и резко расширена влево за счет увеличения левого желудочка, верхушка которого представляется выпуклой и закругленной, талия сердца резко выражена.
Хорошо выявляются увеличения левого желудочка и расширение аорты во 2 косом положении.
Типичная для этого порока пульсация характеризуется частыми и глубокими сокращениями левого желудочка, при одновременном выпячивании, а затем, в фазе диастолы, быстром спадении стенок восходящей аорты.
Сужение аортального отверстия.
При сужении аортального отверстия (устья аорты) рентгенологическая картина аналогична таковой при аортальной недостаточности. Левый желудочек, усиленно работающий вследствие затрудненного оттока крови, гипертрофируется и дилятируется. Поперечник сердца соответственно расширяется за счет левой половины его, закругленная и несколько приподнятая над диафрагмой верхушка значительно выступает в левое легочное поле, а сердечная талия представляется резко выраженной. Аорта обычно сохраняет нормальные размеры, но иногда отмечается небольшое расширение начальной части ее, что обусловлено давлением крови, выталкиваемой с большой силой из левого желудочка.
Стеноз аортального отверстия характеризуется медленной, но усиленной и глубокой пульсацией, что в значительной мере помогает отличить его от недостаточности аортальных клапанов.

Поражения сердца мышцы.                                                         

Поражение миокарда, возникающее на почве разнообразных причин, (ревматизм, инфекционные заболевания, атеросклероз, различные интоксикации, анемия, ожирение и т.д.) в основном характеризуются общностью рентгеновской картины. В начальные периоды развития процесса, а также при очаговом ревматическом поражении рентгенологическое исследование обычно не выявляет особых отклонений от нормы.` Иногда отмечается учащение пульсации, укорочение амплитуды сокращений, а в отдельных случаях и нарушения ритма, однако это само по себе не является основанием для диагностических выводов.
При выраженных диффузных поражениях миокарда определяется равномерное расширение всех отделов сердца, главным образом желудочков. Сердечно-сосудистая тень приобретает треугольную форму, широко прилежит к диафрагме, отдельные дуги плохо ограничены, а при далеко зашедших изменениях почти не дифференцируются. Исследование в косых положениях выявляет преимущественное расширение желудочков, которые как бы глубоко погружены в диафрагму с образованием тупых кардиодиафрагмальных углов.
Характерным является значительное понижение тонуса сердечной мышцы. Это выражается в том, что сердце резко меняет свою форму в разные фазы дыхания и при усиленном выдохе значительно более чем обычно распластывается на диафрагме, а поперечник его при этом явно увеличивается. Определяются также различные нарушения функциональной деятельности сердца. Пульсация учащенная, поверхностная и иногда аритмичная.

Перикардиты.

Воспалительные заболевания околосердечной сумки - перикардиты возникают в результате различных инфекций, однако чаше всего они бывают ревматического происхождения. Различают две основные формы перикардитов - сухой перикардит и эксудативный перикардит, имеющие различное рентгеновское изображение.
Сухой перикардит.
Сухие фибринозные, часто слипчивые, перикардиты обычно рентгенологически не распознаются. Они могут быть обнаружены лишь в тех случаях, когда имеются достаточно плотные сращения наружного листка перикарда с прилегающей медиастенальной, диафрагмальной, а иногда междолевой плеврой. При этом возникает типичная деформация контура сердечной тени в виде рубцов или треугольных выступов, особенно хорошо видимых в фазе задержанного глубокого вдоха, что связано с натяжением спаек. В отдельных случаях наблюдаются перикардиально- диафрагмальные сращения, обуславливающие облитерацию френико- кардиальных синусов, подтягивание и фиксацию соответствующей части купола диафрагмы, а также ограничение смещаемости сердца при дыхании и при поворотах больного в горизонтальном положении.
Однако следует учесть, что все описанные изменения могут иметь место и при плевро-перикардиальных сращениях, возникающих на почве заболеваний легких, т.е. когда перикард вовлекается в процесс вторично. Отличительное распознавание основано на анализе результатов рентгенологического исследования всех органов грудной клетки и клинических данных.
Достоверным доказательством поражения собственно перикарда является обызвествление фиброзных наслоений. В подобных случаях на фоне сердца определяются более интенсивные тени отложений извести в виде узкой полоски или очаг овых скоплений, расположенных на подобие полукруглой цепочки.
При резко выраженном обызвествлении перикарда возникает картина гак называемого панцирного сердца, когда известковые массы имеют вид плотной скорлупы, как бы окамляющей силуэт сердца. Это особенно убедительно выявляется при рентгеноскопии и рентгенографии в косых и боковых положениях.

Экссудативный перикардит.

Возможности рентгенодиагностики экссудативного перикардита определяются в первую очередь количеством имеющейся жидкости в полости перикарда. В начальные периоды развития заболевания при небольшом экссудате, скапливающимся в нижних отделах полости перикарда, форма сердечной тени обычно не изменена. Иногда можно отметить лишь более широкое, чем в норме, прилегание тени сердца к диафрагме.
При наличии большого количества жидкости рентгенологическая картина становится характерной. Резко расширенная в поперечном размере тень сердца приобретает шировидную или, чаще, треугольную форму с ровными контурами, т.е. без дифференциации отдельных дуг- кардио- диафрагмальные углы заострены и нижние, выступающие части сердечного силуэта как бы несколько приподняты над уровнем купола диафрагмы. Тень крупных сосудов иногда представляется укороченной, но не расширена. При глубоком вдохе и выдохе форма и величина сердечной тени не изменяется. Важным дифференциальным диагностическим признаком является резкое ослабление или полное отсутствие видимой пульсации.
В редких случаях пневмоперикардита, т.е. одновременного наличия в полости перикарда жидкости и воздуха, поступающего при пункции или вследствие проникающего ранения, прорыва абсцесса легкого и т.д., наблюдается также типичная картина. Жидкость образует интенсивное гомогенное затемнение с горизонтальным уровнем, сохраняющимся под влиянием пульсации сердца. В то же время на фоне расположенного выше воздуха хорошо определяются оттесненные в сторону стенки утолщенного перикарда.

Видео: Как понизить внутричерепное давление

Атеросклероз аорты.

Среди заболеваний аорты первое место по частоте занимает атеросклероз. Однако начальные фазы развития атеросклеротического процесса рентгенологически не определяются.
При значительно выраженных атеросклеротических изменениях аорты она заметно удлиняется и равномерно расширяется, причем контуры ее стенок располагаются параллельно друг другу. Нередко одновременно имеют место изгиб и развертывание аорты, вследствие чего ее дуга выступает как бы в виде клюва в левое легочное поле, а нисходящая часть перемещается в сторону левого контура талии сердца и здесь становится краеобразующей.
Патогномоничным признаком атеросклероза аорты является наличие обызвествлений в ее стенке. Отложения извести образуют очень интенсивные тени в виде группы небольших очагов или скорлупообразной полоски, чаше всего в области края дуги аорты.

Аневризма аорты.

В подавляющем большинстве случаев развивается на почве сифилиса и представляет собой более или менее ограниченное выпячивание ее стенки. Чаще всего встречаются мешотчатая и веретенообразная формы аневризм, причем излюбленным местом их локализации являются восходящим отдел и дуга аорты. Реже наблюдается так называемая распаивающая аневризма, возникающая в результате разрыва внутренней оболочки и скопления крови между слоями аортальной стенки.
Рентгенологическая картина аневризмы аорты характеризуется наличием деформации, расширения и выпячивания сосудистой тени на ограниченном участке. При этом в типичных случаях мешотчатой аневризмы определяется дополнительная интенсивная гомогенная тень большей или меньшей величины, сливающаяся с аортой и неотделимая от нее при любом положении больного. Веретенообразные аневризмы имеют вид значительного циркулярного расширения определенного отрезка аорты. Контуры тени аневризматического мешка обычно выпуклые и четко очерченные. Однако могут быть и неровными при наличии периаортита или небольших дополнительных выпячиваний в местах истончения стенки. Иногда наблюдается частичное обызвествление стенки аневризмы и находящихся в мешке фибринозных масс.                       
Пульсация аневризмы обычно хорошо выражена, усилена и имеет экспансивный характер с систолическим выпячиванием стенок во все стороны. Однако в ряде случаев наблюдается пассивная подвижность аневризматического мешка, возникающая только в одном направлении, вследствие передаточного толчка от пульсирующей аорты. И, наконец, при наличии в полости аневризмы тромбов, сгустков фибрина, а также при очень больших размерах аневризмы в результате резкого утолщения ее стенок, пульсация может полностью отсутствовать.
Для уточнения локализации, размеров и характера аневризмы аорты основное значение имеет исследование в косых и боковых проекциях. Важным является также определение вторичного смещения и сдавления соседних органов - трахеи, главных бронхов и особенно пищевода. Последнее имеет иногда существенное дифференциально-диагностическое значение.
При соответствующей локализации или больших размерах аневризмы в результате давления ее на соседние кости, как например ребра, грудину, позвонки - могут возникнуть вторичные изменения в виде вдавлений и даже более обширных деструкций. Все это хорошо видно на соответствующих рентгенограммах.
Как уже указывалось, отличительное распознавание аневризмы аорты имеет очень важное значение в дифференциальной диагностике различных заболеваний средостения, особенно опухолей, нередко имеющих сходную рентгенологическую картину. При этом в трудных случаях решающую роль играет контрастная аортография, позволяющая не только подтвердить наличие аневризмы, но и уточнить ряд ее морфологических особенностей (форма, размер, толщина стенок, наличие тромбов и т.д.).

Заключение

Таким образом лучевые методы исследований имеют большое значение в диагностике заболеваний сердца, крупных и периферических сосудов. Современные способы визуализации произвели революцию в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы и создали основу для новых подходов к хирургическому лечению заболеваний, привели к лучшему пониманию природы отдельных заболеваний.