тут:

Аспергиллез легких у молодых иммунокомпетентных пациентов

Вызываемое плесневыми грибами рода Aspergillus заболевание преимущественно поражает органы дыхания – легкие и околоносовые пазухи, а в некоторых случаях и кожу, почки, головной мозг, глаз. Аспергиллез по частоте второй после кандидомикоза. Инвазивный легочный аспергиллез (ИЛА) сопряжен с высоким уровнем смертности. Основными факторами риска развития инвазивного легочного аспергиллеза являются тяжелый иммунодефицит, длительная нейтропения, все виды трансплантаций, а также хроническая гранулематозная болезнь. Чаще всего аспергиллез выявляется на аутопсии, и шансы на выживание тяжелых больных с инфекцией Aspergillus базируется на своевременно начатой противогрибковой терапии, и ранняя диагностика имеет решающее значение.

В настоящей статье авторы предлагают ознакомиться со случаем аспергиллеза легких у молодого иммунокомпетентного пациента, несмотря на раннюю диагностику и соответствующее противогрибковое лечение, умершего на 22-й день госпитализации.

СЛУЧАЙ: В отделение скорой помощи университетской больницы Maggiore della Carit? (Novara) поступил 22-летний мужчина с инсулинозависимым сахарным диабетом и тяжелым кетоацидозом: рН 7.06, PaO2- 132 мм рт.ст., РаСО2-16,4 мм рт.ст., избыток оснований -24, уровень лактата 3,3 ммоль/л, бикарбонаты 4,5 мг-экв/л, глюкоза 892 мг/дл. Пациент жаловался на сильную боль в животе, тошноту и рвоту. В анамнезе употребление легких наркотиков – марихуаны. У мужчины не отмечалось каких-либо неврологических нарушений, гемодинамика была стабильной. Тем не менее, отмечалось тахипноэ около 40 вдохов/мин при дыхании через маску с долей кислорода (FiO2 ) 40%. В анализе крови лейкоцитов 13,520/mm3, уровень СРБ – 2,18 мг/дл. ВИЧ не обнаружен.

Рентгенография органов грудной клетки и компьютерная томография органов брюшной полости были без отклонений. Пациент был переведен в отделение, где проводилась коррекция диабетического кетоацидоза в соответствии с рекомендациями Rosenbloom и Hanas от 1996 года .

На 3 сутки госпитализации у пациента отмечена лихорадка до 38,3°C и начата эмпирическая терапия с внутривенным введением комбинированного препарата пиперациллин +тазобактам и флуконазола.

На 4 день температура поднялась до 39°C, не отмечалось реакции на прием 1 г ацетаминофена (парацетамола) каждые 8 часов. Пациент жаловался на тяжелую одышку в покое и продуктивный кашель, тахипноэ достигало 42 вдохов/мин. На рентгенограмме органов грудной клетки в средней доле справа выявлены очаги затемнения. Кровь была направлена для микробиологического анализа, и в этот же день в схему терапии был добавлен левофлоксацин.

На 5 день отмечено возбуждение, усилилась одышка и при рентгенографии выявлено двустороннее диффузное затемнение легочной ткани. Исследования газового состава и показателей артериальной крови при ИВЛ с номинальной FiO2 40%: рН 7,24, РаСО2 17 мм рт.ст., PaO2 73 мм рт.ст., HCO3 – 12 ммоль/л, глюкоза 334 мг/дл и лактат 2,1 ммоль/л. Число лейкоцитов возросло до 15.630/mm3 и СРБ до 14,4 мг/дл.

Пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, где ему была выполнена КТ, подтвердившая наличие множественных двусторонних диффузных очагов альвеолярной консолидации, с преимущественным поражением правого легкого.

На 6 день повторно были взяты образцы крови и выполнен бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) на микробиологический анализ и ПЦР-диагностика. В тот же день по данным ПЦР выявлены Aspergillus fumigatus (AF), в то время как микроскопический анализ БАЛ определил, главным образом, грамположительные кокки с изолированными грамотрицательными микроорганизмами.

Произведена коррекция антибактериальной терапии: линезолид, меропенем и вориконазол. Посев крови на бактериальные культуры был отрицательным.

На 8 день пришел окончательный результат посева БАЛ, который подтвердил аспергиллез, а также показал наличие Acinetobacter baumannii (AB). Далее был проведен поиск других очагов аспергиллеза: выполнены трансторакальная Эхо-КГ и КТ черепа – при исследованиях патологии не отмечено.

Проводилась непрерывная неинвазивная ИВЛ с созданием положительного давления в дыхательных путях на выдохе (10 cm H2O) и на вдохе (18 cmH2O), в результате чего частота дыхания снизилась с 45 до 28 вдохов/мин, в то время как соотношение PaO2/ FiO2 улучшилось лишь незначительно с 125 до 145. Но из-за дальнейшего ухудшения состояния пациент был интубирован.

На 9 день была определена чувствительность микроорганизмов. Acinetobacter baumannii имел множественную лекарственную устойчивость, и был восприимчив только к колистину, который впоследствии был добавлен в схему терапии. Однако тяжесть состояния и КТ-изображения ухудшались, несмотря на использование вориконазола, а затем и каспофунгина.

На 10 день пациент стал гемодинамически нестабилен. Газообмен и гемодинамика ухудшились, и пациент был переведен в региональный центр для венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации, где умер на 22 день.

ОБСУЖДЕНИЕ: Авторы представили историю болезни молодого мужчины, не имеющего основных факторов риска развития инвазивного легочного аспергиллеза, но с двумя другими менее специфичными факторами, которые также могут быть связаны с инвазивным легочным аспергиллезом, это диабет и употребление марихуаны (De Rosa et al., 2009- Hamadeh et al., 1998- Komase et al 2007). Хотя диабет и повышает риск развития бактериальных инфекций, инвазивного легочного аспергиллеза у таких больных встречается очень редко, в литературе описано только 2 подобных случая.

По сравнению с двумя случаями, описанными в 2007 году Komase с коллегами и 2009 году De Rosa, наш пациент был значительно моложе, 22 года против 45 и 57лет, и у него также были выявлены положительные культуры Aspergillus fumigatus и Acinetobacter baumannii.

Злоупотребление наркотическими средствами, в том числе курение марихуаны, также имеет связь с развитием оппортунистических грибковых инфекций у иммуносупрессивных пациентов (Hamadeh и соавт., 1998).

Хотя ранняя диагностика и терапия улучшают результат течения инвазивного легочного аспергиллеза, диагностика остается весьма сложной. Признаки и симптомы неспецифичны и, зачастую, манифестируются лихорадкой неизвестного генеза, которая не поддается антибиотикам широкого спектра действия. КТ-изображение может изменяться в зависимости от иммунного статуса пациента, от состояния легких и степени прогрессирования заболевания. Посев крови в случае прихотливых микроорганизмов, таких как Aspergillus, имеет очень низкую чувствительность (Peters и соавт., 2004).

Бронхоальвеолярный лаваж имеет большую чувствительность и специфичность, однако не вполне надежен у иммунокомпетентных пациентов, где положительная прогностическая ценность составляет 40% (Nguyen и соавт., 2007), а при лечении ?-лактамными антибиотиками повышается риск ложных результатов.

По сравнению с посевом крови, ПЦР-диагностика более чувствительна, и ответ, как правило, получается быстрее. Однако редко, но возможны, и ложные результаты (Lehmann и соавт., 2010).

В заключение, инвазивный легочный аспергиллез может встречаться у молодых диабетиков без иммунодефицита. Так как диагностика инвазивного легочного аспергиллеза должна осуществляться в ранние сроки, то авторы рекомендуют проводить не посев, результат которого приходится ждать, а ПЦР-диагностику.

Видео:

Поделись в соц.сетях:

Внимание, только СЕГОДНЯ!

Похожее