Пилорус – привратник желудка

Понятие замыкающего аппарата выхода из желудка до настоящего времени еще недостаточно уточнено. Наиболее отчетливо выраженным анатомическим элементом этого аппарата является пилорус.

Пилорус (pylorus, antrum pyloricum, привратник) это короткий отрезок желудка у места перехода в двенадцатиперстную кишку, соответствующий кольцеобразному утолщению мышечного слоя его стенки (сжимателю выхода — m. sphincter pylori). Ширина мышечного кольца, а следовательно, и протяженность стенок пилоруса колеблется в пределах всего 1—2 см. Пилорусу соответствует: в области большой кривизны — обычно хорошо выраженная поперечная борозда, а со стороны малой кривизны — не всегда отчетливая выпуклость.

К пилорусу с одной стороны прилежит суженная часть желудка длиною около 4—6 см, именуемая большинством авторов пилорическим отделом желудка (pars pylorica ventricuii), или преддверием выхода, или выходом в пилорус (vestibulum или antrum pyloricum). с другой стороны прилежит расширенная начальная часть ДПК — ее луковица (bulbus duodeni).

Некоторые анатомы пилорическим отделом желудка называют всю дистальную треть желудка, расположенную кпереди от поперечной линии, проводимой через вырезку на малой кривизне. Привратник желудка при этом делят на пилорический канал и преддверие. Пилорический канал (canalis pyloricus) представляет собою крайнюю правую суженную часть пилорического отдела желудка, переходящую в ДПК. Левая, большая часть пилорического отдела желудка, именуется преддверием пилоруса (vestibulum pyloricum) или пазухой (sinus).

Об особенностях строения и функции пилоруса и прилежащих к нему отделов желудка, ДПК говорят как возможности дифференцированной эвакуации из желудка жидкой и твердой частей обрабатываемой пищи и рентгенологическая картина распределения в желудке контрастной массы, так и особая частота ряда патологических процессов именно в этих отделах пищеварительного тракта (пилороспазм, круглая язва, рак). О том же говорят и наблюдения ряда хирургов и физиологов, устанавливающие тесную функциональную связь пилорического отдела желудка с другими так называемыми узловыми отделами пищеварительной системы (пищевод, кардия, илеоцекальный угол, баугиниева заслонка).

Строение пилоруса

При внешнем осмотре желудка у выхода его можно бывает в большинстве случаев ясно определить место положения пилоруса. При потягивании книзу за большой сальник, желудочно-ободочную связку, область пилоруса мало смещается, удерживаемая фиксированной частью ДПК, печеночно-желудочной, печеночно-двенадцатиперстной связками. Со стороны большой кривизны в области пилоруса желудка всегда определяется более или менее глубокая вогнутость контура желудка, а со стороны передней стенки — выпуклость. В пределах верхней стенки пилоруса можно видеть небольшую пологую выпуклость, или незначительно выраженную широкую поперечную бороздку, переходящую на заднюю стенку. Как и вогнутость контура в виде поперечной бороздки, так и выпуклость в области верхней его стенки более резко выражены при наполненном тонкостенном атоничном желудке, представляющемся при рентгеноскопии в форме крючка. На не переполненном пищей желудке, наблюдаемом при рентгеноскопии обычно в форме рога, при плотных, эластичных стенках, при выраженном мышечном тонусе, перегиб у пилоруса бывает незначителен, борозда под нижней стенкой его оказывается широкой, мелкой, с пологими краями, а поверхность верхней стенки пилоруса бывает не выпуклой, а вогнутой в поперечном направлении в виде широкой, мелкой выемки.

На передней стенке пилоруса нередко хорошо видна крупная вена, расположенная под брюшиной поперек пилоруса, на границе его с двенадцатиперстной кишкой.

При ощупывании желудка пилорус определяется как плотный поперечный валик на границе желудка с кишкой. При хорошо выраженной мускулатуре стенок желудка ширина валика достигает толщины пальца. При тонкостенных, атоничных желудках пилорус менее выражен и прощупывается в виде сравнительно тонкого и узкого (1 см) кольца. При резко выраженной атонии и атрофии стенок желудка прощупать пилорус иногда удается с трудом.

Пальпация пилоруса при операции, как правило, повышает тонус его мускулатуры, вызывает сокращение и делает его более ясно определяемым.

Дистальная граница пилоруса определяется отчетливо, так как за мышечным жомом его начинается тонкостенная верхняя горизонтальная часть ДПК со слабо выраженной мускулатурой. Со стороны более мощной стенки прилежащего к пилорусу пилорического отдела желудка, особенно при хорошо выраженном тонусе значительно развитой мускулатуры этого отдела, граница пилоруса определяется менее резко. Почти не удается ее определить в области малой кривизны, где мускулатура желудка наиболее выражена и где слои ее постепенно утолщаются по направлению к пилорусу.

Пилорический отдел желудка при выраженном тонусе его стенок обособлен от остальных его отделов. Он имеет в таких случаях форму удлиненного цилиндра, сжатого в передне-заднем направлении, слегка расширенного у конца, обращенного к телу желудка, и суженного у пилоруса. От тела желудка пилорический отдел отделен, как правило, неглубокой поперечной бороздой (sulcus intermedius), начинающейся от малой кривизны от ее угловой вырезки (на границе ее средней и дистальной третей). При слабо выраженном тонусе и тонких стенках желудка пилорический отдел выглядит в виде несколько сплюснутой воронки или широкого мешка, отделенного от тела желудка более или менее глубокой бороздой.

Как при послойной анатомической препаровке, так и на разрезах через пилорус и прилежащие к нему части желудка и кишки во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях, а также при гистотопографических исследованиях можно отметить некоторые особенности строения стенок разных частей замыкающего аппарат выхода из желудка. Особенности эти с одной стороны объединяют части аппарата в единое целое, с другой — отличают их друг от друга и от соседних с ними отделов желудка и кишечника.

Пилорус и пилорический отдел желудка, как и все остальные его отделы, покрыты тонким листком висцеральной брюшины по всей своей поверхности за исключением сравнительно узких полос по большой и малой кривизне, отчасти по задней его стенке, где между листками брюшины, образующими малый сальник, желудочно-ободочную связку, в жировой прослойке лежат ветви сосудов и нервов, снабжающих желудок а также пути лимфооттока и ближайшие регионарные лимфатические узлы.

Под брюшиной желудка, вне мест прикрепления связок, жировой прослойки, как правило, нет. Лишь иногда, преимущественно у пожилых и тучных людей, видно распространение клетчатки на переднюю, заднюю стенку вдоль сосудов небольшими постепенно истончающимися полосками.

Мышечная оболочка пилорического отдела обычно несколько толще, чем мышечная оболочка тела желудка. Толщина мышечного слоя постепенно увеличивается по направлению к пилорусу. Основную массу волокон мышечной оболочки составляют циркулярные гладкие мышечные волокна, расположенные здесь несколько более мощными пучками, чем в стенке тела желудка.

Снаружи к слою циркулярных волокон прилегает значительно более тонкий слой продольных мышечных волокон. Пучки их расположены на теле желудка преимущественно по малой кривизне, не образуют сплошного слоя на передней, задней его стенках, в пилорическом отделе. Они сближаются, частично наслаиваются друг на друга и составляют непрерывный слой. Этот слой лучше выражен на передней стенке пилорического отдела и по большой кривизне и наиболее мощный на малой кривизне вблизи пилоруса.

Наибольшей толщины слой стенок желудка достигает в пилорусе, где он образует мощный кольцеобразный мышечный жом, расположенный на границе желудка с кишкой. Он состоит главным образом из пучков циркулярных волокон, обильно переплетенных здесь с продольными и отчасти с косыми или спиральными волокнами.

Размеры мышечного жома пилоруса колеблются значительно — от нескольких миллиметров на атоничном желудке до 2 см и более на желудке с хорошо выраженной мускулатурой.

Видео: ф14Как лечить желудок.Метод Огулова А.Т. ogulov-ural.ru

Толщина мышечного слоя пилоруса неравномерна. Она, как и в стенке пилорического отдела, нарастает постепенно по направлению к кишке, у границы с которой достигает максимума. Самыми мощными частями мышечного кольца являются при этом верхняя и верхне-передняя и самой слабой — задняя.

В противоположность мышечному слою стенок пилоруса, прилегающая к нему мышечная оболочка стенок двенадцатиперстной кишки очень тонка. Она не только во много раз тоньше мышечной оболочки стенок пилорического отдела желудка, но и значительно тоньше мышечной оболочки всех остальных отделов кишечника. Особенно тонок слой мышц в стенках начального расширенного отдела верхней горизонтальной части (луковицы) двенадцатиперстной кишки, непосредственно примыкающей к пилорусу. Тонкие пучки мышечных волокон расположены в 2 слоя: внутренний слой — циркулярные, наружный — продольные пучки волокон.

Подслизистый слой в пилорусе и в прилегающих к нему отделах желудка и кишки более выражен на передней, задней их стенках и менее — со стороны большой и, особенно, малой кривизны.

Слизистая желудка образует многочисленные складки, обычно более выраженные при хорошо развитом мышечном слое его стенок и слабо— в атоническом желудке. Наиболее крупные продольные складки слизистой расположены преимущественно там, где слизистая менее смещаема по отношению к подлежащим слоям стенки. Вдоль малой кривизны от кардии до пилоруса они образуют так называемую пищевую дорожку. В хорошо тонизированном желудке (рентгенологически определяемом в форме рога) складки преимущественно продольные. Наоборот, в слабее тонизированном желудке (в форме крючка) складки слизистой тела и дна желудка при малом количестве содержимого расположены преимущественно поперечно к оси желудка. В атоничном желудке складок слизистой в области тела, дна почти нет.

На границе пилорического отдела с телом желудка, где стенка желудка заметно толще, как правило, можно видеть высокую поперечную складку слизистой, расположенную соответственно межуточному желобу (sulcus intermedius) желудка.

Слизистая оболочка пилорического отдела менее подвижна по отношению к подлежащим слоям. Складки ее расположены продольно. На передней, задней стенках они немногочисленны, невысоки, пологи и более выражены только при сокращении циркулярной мускулатуры этого отдела. Ближе к верхней и нижней стенкам складки слизистой более высоки. Вдоль нижней и главным образом верхней стенок пилорического отдела лежат высокие складки слизистой, заполняющие при нормальном тонусе (или небольшом сокращении) мышц пилорического отдела и умеренном кровенаполнении сосудов, лежащих у основания или в толще складок, весь просвет этой части желудка.

Слизистая оболочка пилоруса почти вовсе не смещаема по отношению к подслизистому слою и к сфинктеру пилоруса. Высокие, продольные складки ее, соприкасаясь между собою, рыхло выполняют просвет пилоруса.

На свободном крае мышцы пилоруса, обращенном в сторону двенадцатиперстной кишки, слизистая более подвижна и образует круговой валик или двухстворчатую заслонку, нередко значительно выступающую в луковицу. Створки такой заслонки позволяют жидкому содержимому, эвакуируемому из желудка, свободно выливаться через вертикальную или звездообразную щель в кишку и плотно закрываются при попытке провести жидкость в обратном направлении. Лишь при сравнительно широком зиянии пилоруса или очень небольшой и мало смещаемой складке слизистой удается провести жидкость из кишки в желудок.

Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки почти не смещается относительно подслизистого и мышечного слоев. Складки у проксимального ее конца, как правило, отсутствуют. Лишь в 3—4 см от начала двенадцатиперстной кишки появляются вначале пологие, едва заметные, затем более отчетливо выраженные циркулярные складки, а слизистая оболочка становится несколько более смещаемой относительно подлежащих слоев кишечной стенки.

Степень закрытия выхода из желудка зависит не только от степени сокращения сфинктера пилоруса, но в значительной мере также и от степени сокращения мышц пилорического отдела желудка и степени набухания слизистой оболочки с подслизистым слоем этих отделов.

Возможность быстрого изменения толщины слизистой оболочки с подслизистым слоем может зависеть от изменений в степени кровенаполнения сосудов, и особенно вен, как сосудов более многочисленных и способных весьма значительно изменять свой объем.

Видео: Гастроскопия собаки, локальные геморрагии

Кровоснабжение

Густая венозная сеть возникает в слизистой оболочке, в подслизистом слое стенок желудка. Три-четыре, иногда большее количество крупных венозных стволов, собирают кровь из венозных сетей под- слизистого слоя передней и задней желудочных стенок, проникают затем через мышечную оболочку, направляются под брюшиной к малому сальнику и вливаются здесь в верхнюю желудочную вену, несущую кровь в v. portae. Как правило, меньшего калибра, но более многочисленные стволы направляются из подслизистого слоя желудка через мышечную оболочку к большой его кривизне, впадают в желудочно-сальниковые вены, вливающиеся затем в брыжеечную и селезеночную вены той же системы v. portae.

Кровь из пилоруса и прилежащих к нему частей желудка оттекает преимущественно через вены, впадающие в верхнюю желудочную вену. В ряде случаев можно наблюдать под брюшиной на границе с двенадцатиперстной кишкой лежащую вертикально пилорусовую вену (крайний правый приток верхней желудочной вены).

Следует отметить, что вены пилоруса через вены ДПК, поджелудочной железы анастомозируют с венами забрюшинного пространства, вливающимися многочисленными стволиками в нижнюю полую вену.

На рентгенограммах стенок желудка, сделанных после инъекций вен рентгеноконтрастной массой, можно видеть, что наиболее густая сеть состоит преимущественно из мелких вен, расположенных в подслизистом слое и слизистой оболочке, а наиболее крупные венозные стволы лежат в мышечном слое, под брюшиной вблизи малой кривизны желудка).

Впечатление густоты венозной сети в районе пилоруса (на рентгенограммах после инъецирования сосудов контрастной массой) создается не только за счет наслоения вен мышечной оболочки, особенно толстой именно в этом месте, но преимущественно за счет того, что стенка луковицы кишки охватывает нередко как бы инвагинированный в нее частично пилорус и сеть сосудов двенадцатиперстной кишки наслаивается на сеть сосудов пилоруса.

Больше всего сосудов и именно вен обнаруживается в подслизистом слое.

Наиболее крупные сосуды расположены в рыхлом подслизистом слое верхней стенки и вблизи от нее — несколько меньшего калибра, а более тонкие — в подслизистом слое и слизистой оболочке передней, задней стенок. Вены извилисты. Преимущественное направление их — к верхней и нижней стенкам отдела.

Сравнительно тонкий и плотный подслизистый слой пилоруса значительно беднее венами по сравнению с соседними отделами желудка, двенадцатиперстной кишки. Наибольшие пучки в 2—3 почти не ветвящихся тонких венозных ствола лежат здесь продольно в основании складок слизистой, направляясь преимущественно в сторону вен подслизистого слоя.

Приведенные данные позволяют заключить следующее:

• В состав замыкающего аппарата выхода из желудка входит не только пилорус, но и весь пилорический отдел желудка.
• Закрытие просвета пилорического отдела желудка при умеренном сокращении мускулатуры его может осуществляться соприкосновением складок слизистой оболочки.
• Через щели между неплотно соприкасающимися складками слизистой оболочки пилорического отдела при неполном закрытии жома пилоруса возможен дифференцированный выход жидкой части желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.
• Степень закрытия просвета пилорического отдела желудка может меняться в зависимости от кровенаполнения вен подслизистого слоя и слизистой оболочки этого отдела.
• Замыкающий аппарат выхода из желудка подкрепляется, как правило, заслонкой из слизистой оболочки, расположенной у выхода из пилоруса в двенадцатиперстную кишку, что допускает пропуск жидкой части содержимого желудка только в одном направлении даже при неполном закрытии пилоруса мышечным жомом.